流動(dòng)人口異地就醫(yī)直接結(jié)算問(wèn)題分析

陳富美

【摘 要】流動(dòng)人口異地就醫(yī)直接結(jié)算的實(shí)現(xiàn)，為解決流動(dòng)人口的醫(yī)療服務(wù)均等利用奠定了良好基礎(chǔ)，但關(guān)于流動(dòng)人口異地就醫(yī)問(wèn)題，還存在一定的問(wèn)題和挑戰(zhàn)。文章以天津市為例，分析了流動(dòng)人口異地就醫(yī)直接結(jié)算存在的問(wèn)題，指出當(dāng)前在流動(dòng)人口異地就醫(yī)監(jiān)管方面、醫(yī)保基金支出方面以及門(mén)診異地就醫(yī)方面還存在挑戰(zhàn)，并在此基礎(chǔ)上探討了應(yīng)對(duì)這些問(wèn)題和挑戰(zhàn)的對(duì)策與建議。

【關(guān)鍵詞】流動(dòng)人口；異地就醫(yī)；結(jié)算

2016年8月，習(xí)近平總書(shū)記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上發(fā)表重要講話，其中，強(qiáng)調(diào)了要“關(guān)注流動(dòng)人口健康問(wèn)題”。而流動(dòng)人口異地就醫(yī)的問(wèn)題則關(guān)乎著流動(dòng)人口的健康權(quán)益。天津市是京津冀都市圈人口流入的主要地區(qū)之一，流動(dòng)人口數(shù)量多，其異地就診的需求也大。目前，無(wú)論是作為就醫(yī)地還是參保地，天津市已出臺(tái)的關(guān)于異地人員選定本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保關(guān)系在本市人員的異地居住就醫(yī)登記的流程都相對(duì)完備和便捷，保障了流動(dòng)人口的醫(yī)保權(quán)益。但其中也存在著問(wèn)題與挑戰(zhàn)，本文以天津地區(qū)為例，試分析當(dāng)前流動(dòng)人口異地就醫(yī)直接結(jié)算存在的問(wèn)題與挑戰(zhàn)。

1 流動(dòng)人口異地就醫(yī)直接結(jié)算存在的問(wèn)題與挑戰(zhàn)

1.1 異地就醫(yī)直接結(jié)算帶來(lái)的監(jiān)管挑戰(zhàn)

異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算的實(shí)現(xiàn)能夠給流動(dòng)人群帶來(lái)切實(shí)的便利，但與此同時(shí)也加大了監(jiān)管的難度，增加了監(jiān)管的成本。

在實(shí)際辦理過(guò)程中，對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)院的審核完全是由就醫(yī)地的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)完成，天津市作為京津冀都市圈的特大城市之一，社會(huì)發(fā)展水平高，各項(xiàng)政策制度也相對(duì)完善，當(dāng)天津市作為流動(dòng)人口的就醫(yī)地時(shí)，其醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能夠很好地完成定點(diǎn)醫(yī)院的審核工作。但是，中小城市在作為天津地區(qū)參保人的就醫(yī)地時(shí)，由于其管理上與天津地區(qū)是存在一定差距的，往往存在審核時(shí)把關(guān)不嚴(yán)的情況，會(huì)增加定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取套取醫(yī)?；鸹蛘哌`規(guī)收費(fèi)的可能性。由于人口流動(dòng)的無(wú)序性且流動(dòng)范圍廣，而審核定點(diǎn)醫(yī)院的任務(wù)在實(shí)際工作中僅由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一方來(lái)完成，大大增加了監(jiān)管的難度。[1]

異地就醫(yī)直接結(jié)算也增加了監(jiān)管的成本。異地就醫(yī)監(jiān)管事務(wù)的復(fù)雜性所帶來(lái)的資源消耗，甚至?xí)^(guò)本地監(jiān)管所需要的資源消耗數(shù)量。以天津市為例，根據(jù)天津市出臺(tái)的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算資金管理經(jīng)辦規(guī)程》的規(guī)定，市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心負(fù)責(zé)異地就醫(yī)預(yù)付金及清算資金的申請(qǐng)工作和協(xié)調(diào)工作，整個(gè)結(jié)算和監(jiān)督工作還涉及人社部門(mén)、財(cái)政部門(mén)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及承包職工醫(yī)療大額救助、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司。異地就醫(yī)直接結(jié)算涉及的環(huán)節(jié)多、部門(mén)多，如果監(jiān)管缺位或者力度弱小，則最終受損的還是參保人的利益。

1.2 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金超支的風(fēng)險(xiǎn)可能增加

流動(dòng)人口中，因“務(wù)工經(jīng)商”而流動(dòng)的人群占有相當(dāng)大的比例，他們往往會(huì)向比戶籍地社會(huì)條件更好的地區(qū)。那么，他們流入城市的醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)水平也會(huì)更高，其參保地的醫(yī)保基金就會(huì)支出更多的補(bǔ)償費(fèi)用，必然會(huì)增加醫(yī)保基金超支的風(fēng)險(xiǎn)。[2]以天津市為例，其出臺(tái)的關(guān)于異地就醫(yī)直接結(jié)算的相關(guān)政策明確規(guī)定，在規(guī)定期限內(nèi)未收到外省市撥付的預(yù)付金或預(yù)付金緊急調(diào)增基金，市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心可向人社部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出暫停該省市異地就醫(yī)直接結(jié)算的申請(qǐng)。如果因醫(yī)?；鸬牟蛔?，導(dǎo)致異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的暫停，則同樣會(huì)使參保人的利益受到損失。

1.3 異地就醫(yī)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算問(wèn)題

目前，天津市僅實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用的直接結(jié)算，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用還不能在就醫(yī)地直接結(jié)算。從全國(guó)范圍來(lái)看，各省市也是在異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的起步和發(fā)展階段，還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的跨省直接結(jié)算。

流動(dòng)人口中的絕大部分是屬于異地就醫(yī)四類人員中的“異地長(zhǎng)期居住人員”。他們往往屬于勞動(dòng)年齡段人群，身體素質(zhì)較好，患病率要顯著低于異地安置退休人員。多項(xiàng)研究表明，流動(dòng)人口的兩周患病率和年住院率低，而兩周患病未就診比例高。那么他們對(duì)門(mén)診醫(yī)療的需要和需求可能會(huì)高于對(duì)住院醫(yī)療的需求。同時(shí)，流動(dòng)人口中的大多數(shù)慢性病患者也并不需要住院治療，門(mén)診治療既省時(shí)省力，也能滿足他們的醫(yī)療需求。

2 討論與建議

應(yīng)對(duì)異地就醫(yī)直接結(jié)算帶來(lái)的監(jiān)管挑戰(zhàn)，需要各部門(mén)一同參與，并通力合作。第一，異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院在其中的作用不可忽視。[3]流動(dòng)人口參保地和就醫(yī)地的醫(yī)保政策往往存在一定差異，那么就醫(yī)地的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)與異地就醫(yī)人員的溝通，減少誤解和麻煩，此外，還應(yīng)配合就診的異地參保人員和相關(guān)經(jīng)辦部門(mén)，提供完整的、符合要求的材料，以保證異地就醫(yī)的參保人辦理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定和異地就醫(yī)直接結(jié)算的過(guò)程順利、高效。第二，相關(guān)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和管理中心是異地就醫(yī)直接結(jié)算的政策執(zhí)行者，具體來(lái)說(shuō)，需要負(fù)責(zé)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院的審核和醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算工作，需要與各相關(guān)部門(mén)、異地就醫(yī)的參保人員、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行溝通，所以，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在流動(dòng)人口異地就醫(yī)結(jié)算的監(jiān)督和管理中起著中流砥柱的作用。若各地的醫(yī)療保障部門(mén)能夠協(xié)同監(jiān)管，“打破門(mén)戶之見(jiàn)”及時(shí)交換信息，那么就能夠節(jié)約監(jiān)管成本，提升監(jiān)管效果。[4]天津市地處京津冀都市圈，與京冀兩地已經(jīng)簽署異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算協(xié)議，在此基礎(chǔ)上，天津醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與北京和河北兩地及時(shí)溝通經(jīng)辦過(guò)程中遇到的難題與經(jīng)驗(yàn)。天津市是河北省流動(dòng)人口的主要流入地之一，而流入的人員又來(lái)自河北省的不同地市，各市政策是存在一定差異的，那么就需要天津市的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與河北省各地市對(duì)接起來(lái)，做好流動(dòng)人口異地就醫(yī)的監(jiān)管工作。

從流動(dòng)人口的流入地居住時(shí)長(zhǎng)構(gòu)成來(lái)看，有相當(dāng)一部分流動(dòng)人口已經(jīng)在流入地居住了10年以上，并有在流入地長(zhǎng)期居留的意愿。這部分流動(dòng)人口對(duì)流入地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展做出了貢獻(xiàn)，并且有在流入地定居的意愿，但是他們的流入地基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率并不高，而是多在戶籍地參保。如果將這部分人群納入到流入地的醫(yī)療保障中來(lái)，可以在一定程度上降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出壓力大的地區(qū)的基金超支的風(fēng)險(xiǎn)，使流動(dòng)人口異地就醫(yī)的直接結(jié)算工作能夠順利地進(jìn)行，同時(shí)要做好流動(dòng)人口的分級(jí)診療工作，從多方入手，降低醫(yī)?；鸪У娘L(fēng)險(xiǎn)。

異地就醫(yī)門(mén)診費(fèi)用的直接結(jié)算的實(shí)現(xiàn)將有助于更好、更精準(zhǔn)地滿足流動(dòng)人口對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，使流動(dòng)人口的醫(yī)保權(quán)益得到保障。同時(shí)，也有助于醫(yī)療資源的合理利用，避免為了就醫(yī)費(fèi)用能夠在居住地直接結(jié)算，本可以門(mén)診治療的疾病卻選擇住院治療情況的發(fā)生。目前，京津冀三地異地就醫(yī)住院費(fèi)用的直接結(jié)算工作已經(jīng)展開(kāi)，未來(lái)，三地應(yīng)在總結(jié)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作的經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，開(kāi)展異地就醫(yī)門(mén)診費(fèi)用的直接結(jié)算工作。

【參考文獻(xiàn)】

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[責(zé)任編輯：田吉捷]