1型自身免疫性胰腺炎:當(dāng)前和未來的可能觀點(diǎn)

陳 雷，余保平

武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢430060

專題·胰腺疾病

1型自身免疫性胰腺炎:當(dāng)前和未來的可能觀點(diǎn)

陳 雷，余保平

武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢430060

1型自身免疫性胰腺炎(type 1 autoimmune pancreatitis,AIP-1)是系統(tǒng)性纖維炎癥性IgG4-相關(guān)疾病的胰腺表現(xiàn)，近十多年來得到廣泛重視，當(dāng)前認(rèn)為該病可能是多種致病因素引起的，已建立幾種診斷標(biāo)準(zhǔn)，但存在一定局限性，研究發(fā)現(xiàn)一些潛在新診斷指標(biāo)。糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids,GCs)一直以來作為該病治療的首選，但其復(fù)發(fā)等不良反應(yīng)促進(jìn)免疫抑制劑和生物制劑等其他治療方式方法的研發(fā)。部分研究將AIP-1和惡性腫瘤聯(lián)系起來，此二者之間的相互關(guān)系及作用也亟待探究以改善預(yù)后。本文就AIP-1的發(fā)病機(jī)制、診斷、治療和預(yù)后等方面的當(dāng)前認(rèn)識(shí)及未來的可能觀點(diǎn)作一概述。

1型自身免疫性胰腺炎；IgG4-相關(guān)性胰腺炎；診斷；治療

1型自身免疫性胰腺炎(type 1 autoimmune pancreatitis, AIP-1)也稱IgG4-相關(guān)性胰腺炎，其無特異性癥狀，組織學(xué)和影像學(xué)有時(shí)與胰腺癌表現(xiàn)相似，導(dǎo)致不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。鑒于臨床報(bào)道案例逐漸增多，并且該病對(duì)激素治療敏感，故十分有必要明確它的發(fā)病機(jī)制，建立更精確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)治療，改善預(yù)后。本文即對(duì)AIP-1的病理機(jī)制、診斷、治療、預(yù)后的當(dāng)前和未來的可能觀點(diǎn)作一概述。

1 概述

1995年Yoshida首次提出自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis,AIP)，AIP是指胰管不規(guī)則狹窄、胰腺腫脹或淋巴細(xì)胞浸潤及纖維化引起的慢性胰腺炎，其發(fā)生機(jī)制可能與自身免疫異常相關(guān)。隨后Hamano又發(fā)現(xiàn)AIP患者的血清IgG4升高。2010年自身免疫性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)國際共識(shí)(ICDC)進(jìn)一步將AIP分為2型: 1型AIP(AIP-1)即淋巴漿細(xì)胞硬化性胰腺炎(LPSP)和2型AIP即特發(fā)性導(dǎo)管中心性胰腺炎(IDCP)/伴粒細(xì)胞上皮損傷性(GEL)AIP。

IgG4相關(guān)疾病(IgG4-related disease，IgG4-RD)是新近認(rèn)識(shí)的一組病因不明的系統(tǒng)性炎癥纖維化疾病，其病變廣泛，幾乎可累及全身各個(gè)器官，其中IgG4-相關(guān)性胰腺炎是最常見的IgG4-RD病變。AIP-1是以胰腺為表現(xiàn)形式的IgG4-RD，故AIP-1也稱IgG4-相關(guān)性胰腺炎。

AIP是一種非高發(fā)疾病，據(jù)報(bào)道[1]，其總體患病率為2.2/100 000，而日本年發(fā)病率為0.9/100 000，其中AIP-1更為常見，尤其是在韓國和日本。AIP-1好發(fā)于中老年男性，但近年來有關(guān)兒童IgG4-RD文獻(xiàn)報(bào)道也在增多，他們主要表現(xiàn)為IgG4-相關(guān)眼眶疾病(44%)和IgG4-相關(guān)性胰腺炎(12%)[2]。IgG4-相關(guān)性胰腺炎無特異性臨床表現(xiàn)，最常見的癥狀包括腹痛(65%)、黃疸(62%)、體質(zhì)量下降(42%)等。

2 發(fā)病機(jī)制

血清IgG4增高、大量淋巴漿細(xì)胞浸潤、胰腺腫大而無遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張是AIP-1的主要特征，其病因和具體發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，但大量研究表明，該病的形成可能由多種致病因素引起。

2.1 基因易感性 細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4(CTLA-4)表達(dá)在CD4+和CD8+T細(xì)胞上，是一類重要的T細(xì)胞刺激調(diào)節(jié)因子，可抑制T細(xì)胞增殖和炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生、設(shè)定T細(xì)胞激活閾值、誘導(dǎo)活化T細(xì)胞凋亡等。探討日本AIP患者的潛在發(fā)病機(jī)制時(shí)，發(fā)現(xiàn)CTLA-4遺傳性單核苷酸多態(tài)性與AIP相關(guān)[3]。還有研究表明，DRB1*0405-DQB1*0401單體與AIP有關(guān)，但此相關(guān)性并未被韓國研究所證實(shí)，后者實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，DQB1序列57位點(diǎn)天冬氨酸被其他氨基酸替代可能是AIP復(fù)發(fā)的重要遺傳因素之一[4-5]。根據(jù)以上研究發(fā)現(xiàn)推測(cè)這些易感基因均可能在IgG4-相關(guān)性胰腺炎中發(fā)揮作用，但需要進(jìn)一步證實(shí)。

2.2 分子模擬機(jī)制 研究[6]表明，人碳酸酐酶Ⅱ和幽門螺桿菌α-碳酸酐酶有顯著的同源性，且同源片段包含了HLA分子DRB1*0405結(jié)合基序，因而猜想幽門螺桿菌感染后可能通過分子模擬作用于遺傳易感者從而導(dǎo)致AIP-1產(chǎn)生。

2.3 免疫機(jī)制

2.3.1 T細(xì)胞和細(xì)胞因子：隨著對(duì)IgG4-RD的認(rèn)知，有學(xué)者提出2型輔助性T細(xì)胞(Th2)-免疫作用可能參與其病理過程。Th2細(xì)胞因子如IL-4、IL-5、IL-13，以及調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Tregs)細(xì)胞因子如IL-10、TGF-β在IgG4-RD文獻(xiàn)中均有報(bào)道，IL-13和TGF-β可促進(jìn)纖維化，IL-4和IL-10則能夠影響IgG4-特定類別轉(zhuǎn)換[7-9]。

此外，Miyoshi等[10]研究表明，AIP-1患者外周血中，循環(huán)性原始Tregs減少、記憶Tregs增加，且高表達(dá)的誘導(dǎo)型Tregs與血清IgG4水平呈正相關(guān)。Kusuda等[11]也報(bào)道了AIP-1患者的誘導(dǎo)型協(xié)同刺激因子(ICOS)陽性Tregs表達(dá)上調(diào)，可能通過分泌IL-10，進(jìn)而調(diào)控IgG4水平。

2.3.2 B細(xì)胞：已證實(shí)AIP-1病變組織中大量IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤，還有研究表明，給予利妥昔單抗消耗B細(xì)胞對(duì)IgG4-RD治療有效，提示B淋巴細(xì)胞很可能在AIP-1的病理生理中起關(guān)鍵作用。調(diào)節(jié)性B細(xì)胞(Bregs)有不同的表面標(biāo)志物，在Sumimoto等[12]實(shí)驗(yàn)中觀察到AIP-1外周血CD19+CD24+CD38+high Bregs增多、CD19+CD24 high CD27+Bregs減少。

2.3.3 天然免疫：Watanabe等研究指出，激活I(lǐng)gG4-RD患者的單核細(xì)胞[13]和嗜堿性粒細(xì)胞[14]內(nèi)Toll樣受體(TLRs)和核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域蛋白樣受體(NLRs)，經(jīng)B細(xì)胞活化因子(BAFF)介導(dǎo)可誘發(fā)正常人B細(xì)胞產(chǎn)生IgG4。還有一些文獻(xiàn)報(bào)道[7-8]，M2巨噬細(xì)胞也許通過Th2和Tregs細(xì)胞因子如IL-4或IL-13，參與多種纖維化過程,這可能與AIP-1的形成相關(guān)。

2.4 Ⅳ型膠原蛋白 Liu等[15]研究發(fā)現(xiàn)，AIP-1患者胰腺組織高表達(dá)Ⅳ型膠原蛋白(Col Ⅳ)及其抗體(IgG-ACIVAbs)，組織病理可見Col Ⅳ圍繞血管周圍導(dǎo)致閉塞性靜脈炎，而經(jīng)反轉(zhuǎn)錄病毒轉(zhuǎn)染的重組Col Ⅳ和ACIVAbs還能增加淋巴細(xì)胞黏附和生長速率，以此推斷Col Ⅳ和ACIVAbs通過刺激炎性細(xì)胞增殖、遷移及纖維沉積作用，參與AIP-1的發(fā)病機(jī)制。

除上述可能機(jī)制外，還有文獻(xiàn)報(bào)道多種疾病相關(guān)抗體與AIP有關(guān)，包括抗熱休克蛋白(HSP)10、抗-α淀粉酶、抗碳酸酐酶Ⅳ、抗-纖溶酶原結(jié)合蛋白和抗-胰蛋白酶抑制劑，但是這些抗體在AIP-1中的具體作用還需進(jìn)一步探討。

3 診斷

目前，IgG4-相關(guān)性胰腺炎主要有2個(gè)常用診斷標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)是AIP診斷標(biāo)準(zhǔn)國際共識(shí)(ICDC)，另一個(gè)是AIP 2011臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(JPS 2011)，前者的敏感性和特異性最高。雖然ICDC規(guī)定以下5個(gè)顯著特征作為診斷AIP-1的主要依據(jù)，再由各個(gè)特征的可靠性劃分一、二兩個(gè)等級(jí)(見表1)，最后結(jié)合各個(gè)特征及等級(jí)綜合判定確診和可能診斷標(biāo)準(zhǔn)(見表2)，但是隨著眾多學(xué)者對(duì)AIP-1的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和探究，意識(shí)到目前診斷標(biāo)準(zhǔn)可能存在一定的局限性，還有一些新的研究有望改進(jìn)診斷模式。

3.1 血清學(xué)和組織學(xué)診斷 血清IgG4濃度升高起初被視為IgG4-相關(guān)性胰腺炎的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)，后來研究發(fā)現(xiàn)10%胰腺癌患者及5%正常人群也可見IgG4升高。最近又有文獻(xiàn)[16]報(bào)道，部分AIP-1患者無血清IgG4升高或IgG4-陽性漿細(xì)胞浸潤，解釋該現(xiàn)象的原因包括：(1)IgG向IgG4轉(zhuǎn)化受損；(2)TLRs/NLRs或BAFF-介導(dǎo)通路受抑制，從而導(dǎo)致IgG4減少。

此外，有研究顯示，低水平(5～10/HPF)IgG4-陽性漿細(xì)胞還可見于慢性酒精性胰腺炎(44%)和胰腺癌(23%)，為了提高IgG4-相關(guān)性胰腺炎等其他IgG4-RD的組織學(xué)診斷特異性，IgG4-RD病理學(xué)共識(shí)意見指出：(1)要求3條組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)中至少滿足2條(即淋巴漿細(xì)胞炎癥、席紋狀纖維化、閉塞性靜脈炎，除外已知的無特征性纖維化器官，如淚腺和淋巴結(jié))；(2)設(shè)定組織IgG4-陽性漿細(xì)胞數(shù)量的高臨界值(如切除胰腺組織中50/HPF、切除涎腺組織中100/HPF等)。

假陽性結(jié)果及IgG4陰性AIP-1表現(xiàn)均增加了診斷難度，故需要更多高質(zhì)量研究精確定義該疾病的界值，弄清IgG4及其抗體在AIP-1中的作用機(jī)理，避免誤診、漏診。

3.2 影像學(xué)檢查 CT和MRI已成為AIP-1診斷的常用影像學(xué)檢測(cè)技術(shù)，典型表現(xiàn)呈彌漫性或局灶性胰腺腫大，胰管不規(guī)則狹窄但無遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張。內(nèi)鏡超聲(endoscopic ultrasonography,EUS)雖然局部分辨率高，但用于診斷AIP存在一定的局限性，將其進(jìn)一步用于EUS引導(dǎo)細(xì)針抽吸(EUS-FNA)或EUS引導(dǎo)穿刺活檢(EUS-TCB)，獲得AIP組織學(xué)證據(jù)可以提高其診斷水平，并且隨著EUS-FNA在日本應(yīng)用越來越普遍，有望將EUS-FNA或 EUS-TCB列入日本AIP診斷指南。

18F-氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層成像(FDG-PET/CT)能用于IgG4-RD疾病分級(jí)、活動(dòng)性監(jiān)測(cè)及療效評(píng)價(jià)和引導(dǎo)活檢[17-20]，但也存在誤診的可能性，尤其是鑒別IgG4-RD和惡性病變時(shí)?？傊?，F(xiàn)DG-PET/CT廣泛應(yīng)用于IgG4-相關(guān)性胰腺炎臨床診斷有待完善。

表1 AIP-1 1級(jí)和2級(jí)國際共識(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn)

Tab 1 International consensus diagnostic criteria of level 1 and level 2 in AIP-1

標(biāo)準(zhǔn)1級(jí)2級(jí)P:胰腺影像典型:彌漫性腫大伴延遲強(qiáng)化(常伴低密度暈征)不典型:節(jié)段性和(或)局限性腫大,伴延遲強(qiáng)化D:胰管影像長(>1/3主胰管長度)或多處狹窄,無遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張節(jié)段性/局限性狹窄,遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張(<5mm)S:血清學(xué)IgG4:>2倍正常上限IgG4:1～2倍正常上限OOI:其他臟器受累A.胰腺外器官組織學(xué)檢查(下列任意3項(xiàng))(1)顯著的淋巴漿細(xì)胞浸潤伴纖維化,無粒細(xì)胞浸潤;A.胰腺外器官組織學(xué)檢查,包括膽管內(nèi)鏡活檢(下列2項(xiàng))(2)席紋狀纖維化;(1)顯著的淋巴漿細(xì)胞浸潤,無粒細(xì)胞浸潤;(3)閉塞性靜脈炎;(2)大量(>10個(gè)/HPF)IgG4陽性漿細(xì)胞(4)大量(>10個(gè)/HPF)IgG4陽性漿細(xì)胞B.典型的影像學(xué)證據(jù)(至少1項(xiàng))B.體檢或影像學(xué)證據(jù)(至少1項(xiàng))(1)近端(肝門/肝內(nèi))或近遠(yuǎn)端膽管(1)涎腺/淚腺對(duì)稱性腫大節(jié)段性/多發(fā)性狹窄(2)后腹膜纖維化(2)腎受累H:胰腺組織學(xué)LPSP和下列至少3項(xiàng):LPSP和下列任意2項(xiàng):(1)導(dǎo)管周圍淋巴漿細(xì)胞浸潤,無粒細(xì)胞浸潤(1)導(dǎo)管周圍淋巴漿細(xì)胞浸潤,無粒細(xì)胞浸潤(2)閉塞性靜脈炎(2)閉塞性靜脈炎(3)席紋狀纖維化(3)席紋狀纖維化(4)大量(>10個(gè)/HPF)IgG4陽性漿細(xì)胞(4)大量(>10個(gè)/HPF)IgG4陽性漿細(xì)胞Rt:激素治療≤2周胰腺、胰腺外器官影像學(xué)表現(xiàn)迅速好轉(zhuǎn)≤2周胰腺、胰腺外器官影像學(xué)表現(xiàn)迅速好轉(zhuǎn)

注：LPSP：淋巴漿細(xì)胞硬化性胰腺炎。

表2 AIP-1確定診斷和可能診斷國際共識(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn)

Tab 2 International consensus diagnostic criteria for definitive and probable diagnosis of AIP-1

診斷診斷特征影像證據(jù)間接證據(jù)確定診斷組織學(xué)典型/不典型組織學(xué)證實(shí)LPSP影像學(xué)典型/不典型任意1級(jí)/2級(jí)1級(jí)的2項(xiàng)或多項(xiàng)可能診斷激素治療不典型1級(jí)S/OOI+Rt或1級(jí)D+2級(jí)S/OOI/H+Rt不典型2級(jí)S/OOI/H+Rt

注：LPSP：淋巴漿細(xì)胞硬化性胰腺炎。

3.3 流式細(xì)胞術(shù) Wallace等[21]發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性、未治療的IgG4-RD患者的漿母細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯多于其他炎癥疾病和健康者，另有研究[22]報(bào)道，漿母細(xì)胞水平與血清IgG4、IgG4應(yīng)答指數(shù)(IgG4 RI，即用于IgG4-RD疾病活性的評(píng)分)有顯著相關(guān)性。關(guān)鍵是漿母細(xì)胞不僅反映疾病活動(dòng)性，并且在疾病惡化前即有增高，所以用流式細(xì)胞儀連續(xù)監(jiān)測(cè)漿母細(xì)胞計(jì)數(shù)，或許可以作為一種新的標(biāo)志物動(dòng)態(tài)反映該病活性，將該方法應(yīng)用于IgG4-相關(guān)性胰腺炎的診斷還需更多證據(jù)支持。

3.4 其他 Gao等[23]研究結(jié)果顯示，AIP-1患者血清T細(xì)胞受體表達(dá)增多，血清等電點(diǎn)聚焦電泳后IgG4和IgG條帶呈鏡像分布，IgG4/IgG陽性細(xì)胞比值與血清IgG4、激素治療反應(yīng)有相關(guān)性，從而建議將這些非侵襲性檢測(cè)方法用于AIP-1的篩查及療效評(píng)估。還有研究提出，檢測(cè)膽胰管壺腹部活組織標(biāo)本的FOXP3(+)淋巴細(xì)胞可能對(duì)于AIP診斷有用[24]，但由于它的免疫染色特異性低于IgG4，故診斷價(jià)值有限。另外，鑒于Th2細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)在IgG4-RD中的重要表現(xiàn)，考慮將Th2-細(xì)胞因子或趨化因子的免疫檢測(cè)用于AIP-1診斷，但其可行性及可靠性有待論證。

4 治療

4.1 激素治療 激素作為IgG4-RD的一線治療，已得到國際同行的認(rèn)可，來自10個(gè)國家23個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行的一項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示[25]，經(jīng)激素治療的AIP-1臨床緩解率高達(dá)92%。緩解期一般用強(qiáng)的松30～40 mg/d或 0.6 mg·kg-1·d-1，觀察疾病活動(dòng)性及進(jìn)展適當(dāng)調(diào)整，激素治療幾天或幾周即可發(fā)揮作用，大多數(shù)患者幾個(gè)月內(nèi)得到緩解。誘導(dǎo)治療后2～4周開始逐步減量，持續(xù)3～6個(gè)月，也可根據(jù)實(shí)際情況相應(yīng)調(diào)整劑量，日本AIP指南推薦低劑量(2.5～5 mg/d強(qiáng)的松)維持治療3年為宜，但也存在反對(duì)意見 。

Kamisawa等[26]指出維持治療能降低IgG4-相關(guān)性胰腺炎復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；Khosroshahi等[25]也表示多器官受累的IgG4-RD患者，特別是病變位于重要器官的、有復(fù)發(fā)病史的，長期維持治療將能夠大大受益。Mayo Clinic推薦以口服強(qiáng)的松龍40 mg/d作為起始治療4周，再逐漸減量至5 mg/周、11周后停藥，這種情況下，30例伴有硬化性膽管炎的AIP患者中，有16例復(fù)發(fā)(占53%)[27]，基于這些研究結(jié)果，部分學(xué)者考慮是否可以將激素維持治療列入國際共識(shí)。

既往激素治療AIP-1大多采用口服法，而近來有人研究了激素沖擊療法對(duì)AIP-1的療效，結(jié)果顯示激素口服法和沖擊法治療后均可降低血清IgG4濃度，且激素沖擊療法對(duì)表現(xiàn)彌漫性胰腺腫大的AIP患者有顯著的預(yù)防復(fù)發(fā)效果。激素沖擊療法在以往的研究中使用甲基強(qiáng)的松龍(mPSL)500 mg/d×3 d，但存在不良反應(yīng)。Haugeberg等[28]發(fā)現(xiàn)激素沖擊療法(6.6～10 mg/kg)增加骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)； mPSL 500 mg沖擊治療還可能增加循環(huán)系統(tǒng)和肝功能障礙，因此，盡可能低劑量(mPSL 250 mg/d或125 mg/d)的激素沖擊療法或許更合適，尤其預(yù)防彌漫性胰腺腫大的AIP-1復(fù)發(fā)。

4.2 免疫抑制劑、生物制劑治療 在日本，大多數(shù)復(fù)發(fā)性AIP再服用或加大強(qiáng)的松龍劑量通常有效。而在西方國家，有研究報(bào)道，對(duì)于AIP-1、復(fù)發(fā)性IgG4-相關(guān)硬化性膽管炎，或激素治療不佳者，給予免疫抑制劑如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯等治療有效[29]。

生物制劑利妥昔單抗的引進(jìn)為IgG4-RD治療提供一股新的推動(dòng)力。研究表明利妥昔單抗能夠減少特定IgG4同時(shí)明顯控制病情，甚至對(duì)于激素難治性病例也有效。即使現(xiàn)在利妥昔單抗治療結(jié)果得到一些肯定，仍不能忽視其治療后的復(fù)發(fā)現(xiàn)象。并且目前關(guān)于利妥昔單抗治療IgG4-RD的患者數(shù)量少，缺乏大量前瞻性研究，尤其是隨機(jī)對(duì)照研究，也沒有確定其使用劑量和頻率，因而利妥昔單抗對(duì)于AIP-1等IgG4-RD的療效還不能最終做出評(píng)判。

從目前觀點(diǎn)來看，激素仍被視為緩解和維持的一線治療，復(fù)發(fā)、激素抵抗或激素不能耐受情況下可考慮使用免疫抑制劑和利妥昔單抗，對(duì)于有復(fù)發(fā)病史和重要器官受累如IgG4-相關(guān)性胰腺炎患者推薦予以長期維持治療。但是，激素、免疫抑制劑、利妥昔單抗單獨(dú)使用與合用哪種療效更好，以及利妥昔單抗的治療劑量、頻率、適應(yīng)證等問題還有待研究。

5 預(yù)后

無論是否經(jīng)激素治療過，AIP-1的短期預(yù)后較好，但遠(yuǎn)期預(yù)后尚無統(tǒng)一定論，因?yàn)橛性S多未知因素，包括復(fù)發(fā)、胰腺內(nèi)外分泌功能障礙及胰腺癌等惡性腫瘤。

臨床發(fā)現(xiàn)許多AIP-1患者有復(fù)發(fā)，根據(jù)不同研究報(bào)道其復(fù)發(fā)率為15%～64%。如上文所述，長期激素維持是預(yù)防AIP-1復(fù)發(fā)的理想治療，但伴發(fā)的相關(guān)不良反應(yīng)是一個(gè)重大難題，所以迫切需要AIP-1復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)因子給予指導(dǎo)治療。目前有部分學(xué)者報(bào)道了幾種可能預(yù)測(cè)AIP-1復(fù)發(fā)的因素，如彌漫性胰腺腫大和近端膽管受累、激素治療后早期胰腺容積改變(CT成像)[30]。

既往研究已證實(shí)，慢性胰腺炎是胰腺癌的危險(xiǎn)因素之一。而近來有大量文獻(xiàn)報(bào)道，AIP-1有胰腺萎縮或結(jié)石形成等，類似慢性胰腺炎表現(xiàn)[31]，可能是AIP-1重度炎癥或組織壞死后鈣化及胰管不規(guī)則狹窄致胰液滯留引起。還有一些學(xué)者報(bào)道了IgG4-相關(guān)性胰腺炎與惡性腫瘤并發(fā)的病例[32-33]，雖然二者間的相互關(guān)系和機(jī)制尚未闡明，但就現(xiàn)狀而言，對(duì)該類患者需警惕癌的發(fā)生，規(guī)律隨訪、早期發(fā)現(xiàn)、診斷、治療非常有必要。

AIP-1仍是臨床上的一大難題，目前表述的一些可能的致病機(jī)制將有助于該病的認(rèn)識(shí)及診療。我們也應(yīng)該客觀評(píng)價(jià)AIP-1 ICDC的診斷價(jià)值和局限性，同時(shí)還要明確新指標(biāo)的可行性，綜合臨床慎重診斷。而針對(duì)AIP-1的初始緩解和復(fù)發(fā)治療，需合理選用激素及免疫抑制劑、利妥昔單抗等，而進(jìn)一步探究該病與惡性腫瘤關(guān)系，對(duì)于改善AIP-1長期管理、降低復(fù)發(fā)也是必不可少的。相信隨著更多大樣本、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的理論支持，我們能夠解決AIP-1這一重大難題。

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(責(zé)任編輯：李 健)

Type 1 autoimmune pancreatitis: current challenges and future prospects

CHEN Lei, YU Baoping

Department of Gastroenterology, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, China

Type 1 autoimmune pancreatitis (AIP-1) is the pancreatic manifestation of systemic fibroinflammatory IgG4-related disease. In the last ten years, it has been widely appreciated. It is believed that AIP-1 may be caused by multi-pathogenesis. There has been some limitations in the current diagnostic criteria, and recent research has discovered some potential new diagnostic indicators of it. Although glucocorticoids (GCs) have been considered as the first-line therapy in AIP-1, adverse effects for GCs such as recurrence have promoted the development of other therapies, for example, immune inhibitors, biological agents and so on. Otherwise, an association between AIP-1 and malignant tumors has been suggested, so it is urgent to expolre the relationship and the effect. This review will give an overview on current knowledge and future perspectives in pathogenesis, diagnosis, therapy and prognosis of AIP-1.

Type 1 autoimmune pancreatitis; IgG4-related pancreatitis; Disgnosis; Therapy

陳雷，在讀碩士研究生。E-mail：1603009736@qq.com

余保平，博士，主任醫(yī)師，研究方向：胃腸道動(dòng)力、內(nèi)臟痛。E-mail：yubp62@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.07.001

R576

A

1006-5709(2017)07-0721-05

2016-11-13