采用CT三相肝臟掃查診斷犬肝門靜脈短路的病例分析

柴 敏 ， 李慶豪

(上海申普寵物醫(yī)院 ， 上海黃浦200001)

采用CT三相肝臟掃查診斷犬肝門靜脈短路的病例分析

柴 敏 ， 李慶豪

(上海申普寵物醫(yī)院 ， 上海黃浦200001)

1 病歷簡介

哈士奇犬，3月齡 雄性，體重2.4 kg。該犬于2016年9月1日來本院就診，寵主稱：3 d前開始拉帶血稀便，就診當(dāng)天開始無食欲，期間未見嘔吐。驅(qū)蟲免疫齊全。

2 臨床檢查

2.1 一般檢查 體溫38 ℃，精神一般，有膿鼻液，體態(tài)偏瘦，檢查期間拉血便，噴射狀，腥臭；觸診腹部無明顯疼痛，可視黏膜略蒼白，輕度脫水，心率140次/min，呼吸40次/min

2.2 實驗室檢驗 傳染病檢測：CCV Ag(+)，CPV Ag(-)，CDV(-)，CAV(-)。血檢：血常規(guī)檢查顯示中度貧血，炎癥細胞升高，血小板降低 。

3 診斷與治療

3.1 診斷 該犬暫時診斷為犬冠狀病毒陽性，并住院進行傳染病常規(guī)治療。

3.2 治療 主要以靜脈補液對癥治療為主。本院對該病的治療周期一般為3～7 d，但該犬的治療周期異常延長，直到第28天確診為門靜脈短路。入院第3天開始有食欲，給予希爾斯R/d腸道處方罐頭及皇家腸道處方糧，除第21天大便稍成形外，其他均為稀便，第16天凌晨及早晨各抽搐1次，表現(xiàn)為角弓反張，流涎，無法站立，血色差，體溫37.8 ℃，聽診有心雜音，立即做化驗，排除低血糖及犬瘟熱，CDV-Ab抗體滴度為1∶32，血常規(guī)顯示,紅細胞、紅細胞比容、血小板降低，呈中度貧血；白細胞中度升高；血氣顯示低鈉高鉀，輕度失衡，pH值7.275(正常為7.35～7.45)，pCO2、HCO3中度降低。

表1 犬部分典型異常生化指標

隨后用丙戊酸鈉100 mg靜脈輸注，碳酸氫鈉糾正酸中毒，頭孢曲松及維生素類營養(yǎng)液。情況有所穩(wěn)定，未見抽搐，晚上再次輸注丙戊酸鈉100 mg加以鞏固維持。連續(xù)治療了5 d。之后監(jiān)測血氣血常規(guī)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整碳酸氫鈉用量，從第21天開始連續(xù)4 d血檢，生化顯示，血氨及ALP一直偏高，但血氨在第22天開始每天給予15 mL乳果糖后有下降趨勢，血常規(guī)顯示，貧血狀況有很大好轉(zhuǎn)，白細胞計數(shù)在正常范圍內(nèi)，體溫正常，精神尚可，有食欲。 在第22天，做膽汁酸檢測：餐前(禁食)檢測數(shù)值：8 μmol/L﹤12 μmol/L -肝臟異?？赡苄缘停却秃蠼Y(jié)果。12～15 μmol/L等待餐后結(jié)果。>25 μmol/L 符合肝功能減退或是膽囊收縮。

餐后檢測數(shù)值：>30 μmol/L﹤12 μmol/L-正常；符合肝功能正常。12～15 μmol/L-不確定，若仍符合肝功能異常，過一段時間再測。>25 μmol/L 肝功能減退。

膽汁酸檢測提示,肝功能減退，增加口服藥乳果糖，其他用藥同上。幼犬階段的血氨、ALP的持續(xù)升高及肝功能減退讓我們懷疑其是否有門靜脈短路等先天性器官結(jié)構(gòu)缺陷的問題。

第28天，決定做CT三相肝臟檢查，全身氣體麻醉，CT掃描4個階段，1為平掃肝臟區(qū)域，2為動脈期掃描，3為門靜脈期掃描，4為延遲期掃描。利用小劑量碘帕醇測試(TDC)，分別得出腹主動脈、門靜脈和下腔靜脈的CT值明顯上升時間為5 s，28 s 和55 s，因此在CT掃描序列設(shè)定中分別按照 5 s，28 s和55 s掃描動脈期、門脈期和延遲期。CT在門脈期顯示,門靜脈與下腔靜脈有肝外分流。CT見圖 1～3。

圖1 門脈期圖像，3個箭頭由中往右依次為腹主動脈、下腔 靜脈和門靜脈，門靜脈和 下腔靜脈此段為分離狀態(tài)

圖2 可見門靜脈和下腔靜脈在肝外有分流

圖3 可見門靜脈入肝段與下腔靜脈已經(jīng)分離開

經(jīng)CT三相肝臟掃查確診為肝門靜脈短路。

目前本院尚無能力完成門靜脈短路的修復(fù)手術(shù)，而該犬之后的一段時間精神尚可，有食欲，但一直拉稀，治療方案主要為保肝(還原性谷胱甘肽)，補充營養(yǎng)液，控制氨基酸攝入和酸化腸道，慢慢的開始停止輸液。出院時做血檢，血常規(guī)提示輕度貧血，生化顯示血氨正常，白蛋白及尿素氮輕度降低，ALP仍居高不下。配口服保肝藥，配合肝臟處方糧帶回一起吃。

4 討論

4.1 門靜脈短路是犬貓幼齡階段經(jīng)常可以遇到的先天性發(fā)育異常疾病，最常遇到的癥狀就是發(fā)育遲緩，有肝性腦病，血液學(xué)檢查有明顯的血氨升高。由于常規(guī)檢查無法確診，因此該病的確診主要依靠影像學(xué)。在影像學(xué)中超聲波檢查是一種經(jīng)濟的檢查方法，但是這種檢查對操作者的要求很高，需要超聲醫(yī)生掃查肝內(nèi)外門靜脈并沿著門靜脈走向不斷移動尋找有無和下腔靜脈連接的部位，但是由于受很多胃腸道氣體的干擾，經(jīng)常不能連續(xù)掃查，因此造成超聲診斷困難極大。而利用CT檢查可以很全面的發(fā)現(xiàn)門靜脈和下腔靜脈之間的關(guān)聯(lián)，并利用造影劑進行三相肝臟掃查，就可以很直觀地發(fā)現(xiàn)門靜脈與下腔靜脈的分流。

4.2 在該病的治療方面，最好的方法為腹腔鏡手術(shù)治療，將分流的血管阻斷。但目前國內(nèi)獸醫(yī)缺乏這方面的設(shè)備和技術(shù)，因此還是以保守療法為主。最主要的原則就是減少氨基酸的攝入，降低氨的產(chǎn)生量。此外，利用乳果糖等腸道酸化劑，使腸道內(nèi)的pH值下降，這可以使NH3轉(zhuǎn)變?yōu)镹H4+,也就是銨離子，而銨離子是腸道不吸收的，可以通過糞便排出體外，這樣就可以大大減少血氨的程度，緩解肝性腦病。但是由于氨基酸攝入不足，能量的補充主要依靠葡萄糖和脂肪來替代，同時該犬的肝臟門靜脈灌注量不足，會造成肝臟發(fā)育不良和萎縮，因此預(yù)后還是不好的。

未來利用腹腔鏡來治療該病就將實現(xiàn)，利用CT診斷上也會有更廣闊的前景。

[1] Tobias Schwarz,Jimmy Saunders. Veterinary Computerd Tomography[M].Edition 2, 297-314.

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[3] 王劍華，周庭永.64層螺旋CT在門腔分流模擬穿刺角度測量中的應(yīng)用及其意義[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2010,28(1):54-57.

2017-02-17

柴敏(1982-)，男，獸醫(yī)師，本科，從事臨床獸醫(yī)診療工作，E-mail:kgen100736@sjtu.org

李慶豪 E-mail：1073808799@qq.com

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