指固有動(dòng)脈背側(cè)皮支血管鏈皮瓣與指固有動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)指端缺損效果比較

梁好，陳瑩恩，王國(guó)順，勾明，陳書奎，牛軍

指固有動(dòng)脈背側(cè)皮支血管鏈皮瓣與指固有動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)指端缺損效果比較

梁好，陳瑩恩，王國(guó)順，勾明，陳書奎，牛軍＊

目的探討指固有動(dòng)脈背側(cè)皮支血管鏈皮瓣與指固有動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)指端缺損后的臨床效果。方法2014年9月—2015年8月，筆者所在醫(yī)院對(duì)116例手指指端缺損的患者隨機(jī)采用指固有動(dòng)脈背側(cè)皮支血管鏈皮瓣修復(fù)創(chuàng)面65例和指固有動(dòng)脈逆行島狀皮瓣51例。結(jié)果116例皮瓣全部成活，隨訪12～18個(gè)月，均以最后一次復(fù)查為準(zhǔn)，兩種術(shù)式修復(fù)創(chuàng)面后在皮膚色澤、質(zhì)地、外形上獲得滿意效果，指腹綜合質(zhì)地感覺無差異（P＞0.05）；在綜合滿意度和皮瓣感覺恢復(fù)情況方面，指固有動(dòng)脈背側(cè)皮支血管鏈皮瓣優(yōu)于指固有動(dòng)脈島狀皮瓣（P＜0.05）；在皮瓣兩點(diǎn)辨別覺（2PD）方面，兩種術(shù)式無差異（P＞0.05）。結(jié)論與指固有動(dòng)脈島狀皮瓣相比，指固有動(dòng)脈背側(cè)皮支血管鏈皮瓣修復(fù)指端缺損后在綜合滿意度和皮瓣感覺恢復(fù)情況等方面具有優(yōu)勢(shì)，是一種理想的修復(fù)指端缺損手術(shù)方式。

指端缺損；外科皮瓣；指固有神經(jīng)背側(cè)支；指固有動(dòng)脈背側(cè)皮支血管鏈

隨著工業(yè)的快速發(fā)展，手指損傷呈簡(jiǎn)單化向多樣化、復(fù)雜化發(fā)展的趨勢(shì)，患者對(duì)手術(shù)遠(yuǎn)期效果要求越來越高，既要有美觀的外形還要有良好的手部功能。臨床上修復(fù)手指指端缺損方法多種多樣［1-3］，但關(guān)于不同手術(shù)方式遠(yuǎn)期效果的臨床對(duì)比研究報(bào)道不多。從2014年9月—2015年8月，筆者所在醫(yī)院采用指固有動(dòng)脈背側(cè)皮支血管鏈皮瓣與指固有動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)116例指端缺損患者，并將臨床效果進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集不同原因?qū)е碌氖种钢付巳睋p116例。應(yīng)用指固有動(dòng)脈背側(cè)皮支血管鏈皮瓣65例，指固有動(dòng)脈逆行島狀皮瓣51例。其中男87例，女29例，年齡19～60歲，平均38.2歲。致傷原因：擠壓傷77例，電鋸切割傷31例，人咬傷8例。89例為指腹軟組織伴部分骨質(zhì)缺損；27例為手指末節(jié)指端完全缺損。皮膚缺損面積3.8 cm×2.5 cm～2.2 cm×1.2 cm，兩種術(shù)式均行指固有神經(jīng)背側(cè)支與指端創(chuàng)面指固有神經(jīng)殘端吻合。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 創(chuàng)面處理臂叢阻滯麻醉，上臂綁氣壓止血帶后徹底清創(chuàng)，有骨折、關(guān)節(jié)脫位常規(guī)復(fù)位，游離創(chuàng)面內(nèi)指固有神經(jīng)殘端備用。

1.2.2 指固有動(dòng)脈背側(cè)皮支血管鏈皮瓣的設(shè)計(jì)與切取按創(chuàng)面形狀和面積于患指近節(jié)側(cè)方偏背側(cè)設(shè)計(jì)相應(yīng)淚滴樣皮瓣。一般選取在拇指掌背尺側(cè)、示指近節(jié)尺側(cè)、小指近節(jié)橈側(cè)、中環(huán)指近節(jié)橈、尺側(cè)均可，皮瓣范圍大于創(chuàng)面面積的10%～15%［4］。皮瓣遠(yuǎn)端不超過近指間關(guān)節(jié)，上端、下端不超過患指背側(cè)、掌側(cè)中線區(qū)。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為患指?jìng)?cè)中線遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)近端0.5～1.0 cm。皮瓣軸線為患指指甲側(cè)緣的垂線，即手指?jìng)?cè)方指掌側(cè)皮膚與指背皮膚的交界線。解剖平面為指固有動(dòng)脈、神經(jīng)淺層。先切開皮瓣近端、掌側(cè)緣，沿指固有動(dòng)脈神經(jīng)鞘表面由近端向遠(yuǎn)端游離，遇指固有動(dòng)脈、神經(jīng)背側(cè)支自起點(diǎn)切斷，神經(jīng)遠(yuǎn)端保留皮瓣內(nèi)。皮瓣與旋轉(zhuǎn)點(diǎn)之間Z字形切開，血管筋膜蒂寬約8～10mm，以利于靜脈回流。然后切開皮瓣背側(cè)，沿肌腱周膜與骨膜表面，向遠(yuǎn)端游離皮瓣。最終形成了以指固有動(dòng)脈背側(cè)皮支血管鏈為血供基礎(chǔ)的皮瓣。松止血帶，皮瓣紅潤(rùn)。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與創(chuàng)面之間S形切開，皮瓣旋轉(zhuǎn)移位于創(chuàng)面，皮瓣攜帶的神經(jīng)與創(chuàng)面神經(jīng)殘端吻合。皮瓣供區(qū)行游離植皮覆蓋。

1.2.3 指固有動(dòng)脈逆行島狀皮瓣的設(shè)計(jì)與切取根據(jù)創(chuàng)面形狀和大小在患指近節(jié)掌側(cè)方設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣選取范圍原則同上。于皮瓣近端切開皮膚，切斷結(jié)扎指固有動(dòng)脈，皮瓣筋膜與皮膚縫合防止皮瓣向遠(yuǎn)端掀起過程中血管與皮瓣分離。保留進(jìn)入皮瓣的指固有神經(jīng)背側(cè)支，提起皮瓣向遠(yuǎn)端游離，指固有神經(jīng)保留于原處。皮瓣與旋轉(zhuǎn)點(diǎn)之間Z字形切開，形成包含指固有動(dòng)脈及伴行靜脈寬約5mm的血管筋膜蒂，翻轉(zhuǎn)皮瓣后移位指端創(chuàng)面，皮瓣攜帶的神經(jīng)與創(chuàng)面神經(jīng)殘端吻合。皮瓣供區(qū)游離植皮覆蓋。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后患手功能位石膏托固定保護(hù)，烤燈保暖，觀察皮瓣血運(yùn)變化。常規(guī)抗感染、抗凝、抗痙攣等治療。術(shù)后7 d度過危險(xiǎn)期即去除石膏開始患肢功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)術(shù)后對(duì)皮瓣色澤、質(zhì)地、外形、指腹綜合質(zhì)地感覺、皮瓣感覺恢復(fù)情況、兩點(diǎn)辨別覺、綜合滿意度等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。皮瓣色澤、質(zhì)地、外形與受區(qū)周圍皮膚和健側(cè)手指進(jìn)行對(duì)比。指腹綜合質(zhì)地覺檢查采用王澍寰測(cè)定法，檢查內(nèi)容包含有：（1）辨別尖、圓物體；（2）辨別棉花及紡織品；（3）鑒別橡皮和木塊；（4）鑒別金屬和木質(zhì)。辨別結(jié)果采用優(yōu)、良、差表示。皮瓣感覺恢復(fù)情況依據(jù)英國(guó)醫(yī)學(xué)研究院神經(jīng)外傷學(xué)會(huì)提出的感覺神經(jīng)功能檢查與評(píng)定分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，共分為S0～S46個(gè)等級(jí)［5］。手指兩點(diǎn)辨別覺（2PD）標(biāo)準(zhǔn)：正常＜6 mm 2PD；良好9～10 mm 2PD；差11～15mm 2PD。綜合滿意度采用自制調(diào)查表評(píng)分，包括皮瓣美觀度、是否有燙傷或凍瘡發(fā)生（發(fā)生則為0分）、恢復(fù)時(shí)間、關(guān)節(jié)活動(dòng)功能四個(gè)方面，滿分8分，不滿意：0～2分；滿意：3～5分；非常滿意：6～8分。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行比較，分級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后所有皮瓣成活，隨訪12～18個(gè)月，均以最后一次復(fù)查為準(zhǔn)，兩種術(shù)式修復(fù)創(chuàng)面后與受區(qū)周圍皮膚及健指色澤接近，皮瓣質(zhì)地柔軟，有彈性，外形滿意，指端皮膚無臃腫、冗厚。指腹綜合質(zhì)地感覺無差異（P＞0.05）；在綜合滿意度和皮瓣感覺恢復(fù)情況方面，指固有動(dòng)脈背側(cè)皮支血管鏈皮瓣優(yōu)于指固有動(dòng)脈島狀皮瓣（P＜0.05）；在皮瓣兩點(diǎn)辨別覺（2PD）方面，兩種術(shù)式無差異（P＞0.05），見表1。

3 討論

手指是人體重要的捏持和感知部位，由于其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，外傷極容易導(dǎo)致深部骨、肌腱、血管、神經(jīng)等組織外露，常規(guī)植皮難以解決創(chuàng)面覆蓋問題，利用皮瓣修復(fù)創(chuàng)面顯得尤為重要［6］。隨著生活、經(jīng)濟(jì)條件的改善，患者對(duì)外傷術(shù)后手指提出了

表1 兩種術(shù)式各項(xiàng)指標(biāo)比較（x±s）

更高的要求，不僅要保留傷指的長(zhǎng)度，還要有良好的皮膚感覺、外觀及功能，也就是要達(dá)到外觀、結(jié)構(gòu)、功能、感覺四者的有機(jī)結(jié)合。

指固有動(dòng)脈島狀皮瓣與指固有動(dòng)脈背側(cè)皮支血管鏈皮瓣應(yīng)用臨床修復(fù)指端缺損已多年，為了探討兩種手術(shù)方式修復(fù)指端缺損后的綜合臨床效果，筆者對(duì)116例手指指端缺損的患者隨機(jī)采用指固有動(dòng)脈背側(cè)皮支血管鏈皮瓣和指固有動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后所有患指均經(jīng)感覺再教育及關(guān)節(jié)功能鍛煉，隨訪時(shí)記錄對(duì)比皮瓣色澤、質(zhì)地、外形、綜合質(zhì)地感覺、綜合滿意度、皮瓣感覺恢復(fù)情況和兩點(diǎn)辨別覺。隨訪一年時(shí)116例皮瓣均無明顯色素沉著，無皮膚僵硬、外觀臃腫、關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限等發(fā)生。最后一次隨訪時(shí)兩種術(shù)式指腹綜合質(zhì)地感覺無差異（P＞0.05）。因犧牲了一條指固有動(dòng)脈主干，51例指固有動(dòng)脈逆行島狀皮瓣有41例出現(xiàn)了患指冬季畏寒、凍瘡并發(fā)癥，導(dǎo)致局部皮膚感覺遲鈍，降低了皮瓣感覺恢復(fù)情況和綜合滿意度。指固有動(dòng)脈背側(cè)皮支血管鏈皮瓣組兩點(diǎn)辨別覺達(dá)4.5～9.9mm，指固有動(dòng)脈島狀皮瓣組兩點(diǎn)辨別覺達(dá)4.9～ 11.1mm，兩種術(shù)式無差異（P＞0.05）。

綜上所述，與指固有動(dòng)脈逆行島狀皮瓣相比，指固有動(dòng)脈背側(cè)皮支血管鏈皮瓣修復(fù)指端缺損后在綜合滿意度和皮瓣感覺恢復(fù)情況等方面具有一定優(yōu)勢(shì)，是一種理想的修復(fù)指端缺損手術(shù)方式。

［1］梁高峰，智豐，張滿盈，等.吻合淺靜脈的游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損［J］.中華手外科雜志，2014，30（1）：74-75.

［2］顧玉東.指部皮膚缺損的修復(fù)原則［J］.中華手外科雜志，2012，28（3）：130.

［3］侯春林.手部創(chuàng)面修復(fù)［J］.中華手外科雜志，2012，28（5）：257.

［4］袁鋒，俞光榮，張世民，等．第二掌背動(dòng)脈雙軸點(diǎn)島狀皮瓣的解剖及臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2005，19（8）：622-625．

［5］潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等．中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華手外科雜志，2000，16（2）：130-135．

［6］王謙，劉光軍，譚琪，等.肘窩部穿支皮瓣移植修復(fù)手指皮膚缺損的臨床應(yīng)用［J］.中華顯微外科雜志，2014，37（6）：531-534.

［2017－01－15收稿，2017－02－13修回］

［本文編輯：董冰媛］

Clinical effects of the digital inherent artery dorsal cutaneous branch-chain flap and the digital inherent artery island-like flap for the repair of fingertip defect：A com parative analysis

LIANG Hao①，CHEN Ying-en，WANG Guo-shun，et al.
①Department of Microsurgery，No.371 Central Hospital of PLA，Xinxiang，Henan 453000，China

Objective To explore the clinical effect of the digital inherent artery dorsal cutaneous branchchain flap and the digital inherent artery island-like flap for repairing fingertip defects.M ethods From September 2014 to August 2015，the 116 cases with fingertip defect were random ly subject to digital inherent artery dorsal cutaneous branch-chain flap in 65 cases and digital inherent artery island-like flap in 51 cases. Results All flaps survived in 116 cases，and follow-up time ranged from 12 to 18 months.According to the final checks of all cases，the two types of microsurgery all obtained satisfactory results in color，texture and shape，there were no statistically differences in comprehensive texture sensation of the pulp（P＞0.05）.In terms of comprehensive satisfaction and sensory recovery，the digital inherent artery dorsal cutaneous branch-chain flap was superior to another flap（P＜0.05）.In terms of 2PD，there were no differences between the two types of operation（P＞0.05）.Conclusion Compared with the digital inherent artery island-like flap，the digital inherent artery dorsal cutaneous branch-chain flap to repair fingertip defect in terms of comprehensive satisfaction and sensory recovery has advantages，is an ideal surgical method to repair fingertip defect.

Fingertip defect；Surgical flap；Dorsal branch of the proper digital nerve；The digital inherent artery dorsal cutaneous branch-chain

R681.7

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.08.010

453000河南新鄉(xiāng)，解放軍371醫(yī)院顯微外科（梁好，王國(guó)順，勾明，牛軍）；453100河南衛(wèi)輝，新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科（陳瑩恩）；454000河南焦作，焦作軍分區(qū)干休所（陳書奎）

牛軍，Email：2623828483@qq.com