內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療巨大結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的臨床研究

王華秀，練晶晶，陳世耀，周平紅，徐美東，鐘蕓詩，張軼群，陳巍峰

（1.福建省晉江市醫(yī)院 消化內(nèi)科，福建 晉江 362200；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 內(nèi)鏡中心，上海 200032）

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療巨大結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的臨床研究

王華秀1，練晶晶2，陳世耀2，周平紅2，徐美東2，鐘蕓詩2，張軼群2，陳巍峰2

（1.福建省晉江市醫(yī)院 消化內(nèi)科，福建 晉江 362200；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 內(nèi)鏡中心，上海 200032）

目的 評(píng)價(jià)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）治療巨大結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST）中的療效和安全性。方法對(duì)150例病灶直徑＞4 cm的結(jié)直腸LST的臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)，分析LST形態(tài)分型、部位、病理結(jié)果、整塊切除率、完全切除率和并發(fā)癥。結(jié)果150例患者中，顆粒型87例（58.0%），非顆粒型63例（42.0%）。部位分別為直腸109例（72.7%），乙狀結(jié)腸13例（8.7%），降結(jié)腸5例（3.3%），橫結(jié)腸8例（5.3%），升結(jié)腸13例（8.7%），盲腸2例（1.3%）。低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變23例，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變104例，黏膜內(nèi)癌7例，黏膜下癌16例。整塊切除率為92.7%（139/150），完全切除率89.3%（134/150）。術(shù)中出血8.0%（12/150），術(shù)后出血1.3%（2/150），穿孔率為2.0%（3/150），術(shù)后狹窄2.0%（3/150）。結(jié)論非顆粒型巨大結(jié)直腸LST惡變率大。ESD治療巨大結(jié)直腸LST是安全有效的。

結(jié)直腸腫瘤；側(cè)向發(fā)育型腫瘤；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)

結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（laterally spreading tumor，LST）是指直徑＞1 cm，以側(cè)向生長而非垂直生長為特點(diǎn)的一類特殊的黏膜來源的結(jié)腸平坦型病變，由日本KUDO[1]報(bào)道。隨著內(nèi)鏡器械、診斷技術(shù)及內(nèi)鏡醫(yī)師認(rèn)識(shí)水平的提高，LST臨床檢出率明顯提高。目前LST治療方法包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）、內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)（endoscopic piece mucosal resection，EPMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）等，EMR多用于＜2 cm的結(jié)直腸病變，對(duì)于≥2 cm時(shí)，整塊切除率極低，僅為19.9%～30.7%[2-3]；而EPMR存在無法獲得完整標(biāo)本及易殘留及復(fù)發(fā)的缺點(diǎn)。ESD可大塊完整切除病灶并為病理提供完整標(biāo)本，已成為上消化道癌前病變和早癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[4]。但結(jié)腸的解剖因素如腸壁菲薄、部分腸段游離、腸腔操作空間小的解剖因素決定其操作難度明顯大于上消化道ESD；同時(shí)腫瘤大小、疤痕改變等亦增加ESD難度，成為困難ESD的重要因素[5-6]。對(duì)于結(jié)直腸巨大腫瘤ESD操作的可行性，國外已行相關(guān)報(bào)道[7]，但國內(nèi)結(jié)直腸ESD發(fā)展極不均衡，目前尚無大樣本病例的相關(guān)報(bào)道。本研究收集2010年5月-2016年5月收治的150例直徑＞4 cm的結(jié)直腸LST患者的資料，探討ESD對(duì)巨大結(jié)直腸LST的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年5月-2016年5月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心收治病灶直徑＞4 cm的LST患者150例。其中，男84例，女66例，年齡28～89歲，平均（64.4±10.9）歲。內(nèi)鏡下大體形態(tài)特征包括顆粒型和非顆粒型?；颊呔谛g(shù)前簽署知情同意書，告知ESD治療可能獲得的收益及風(fēng)險(xiǎn)。長期口服抗凝藥或抗血小板藥物患者，在相關(guān)科室評(píng)估停藥風(fēng)險(xiǎn)后，術(shù)前及術(shù)后均停用相關(guān)藥物1周。

1.2 治療器械

Olympus公司CF H260或PCF Q260腸鏡，德國ERBE公司海博刀、氬氣刀設(shè)備及VIO200 D高頻電切裝置；NM-400L-0423注射針、ASM-1-S圈套器、南京微創(chuàng)止血夾、FD-410LR熱活檢鉗、KD-620LR Hook刀、KD-611L IT刀、CO2氣泵。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，排除禁忌。術(shù)前6 h口服聚乙二醇電解質(zhì)溶液進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。常規(guī)左側(cè)臥位，術(shù)中予丙泊酚靜脈麻醉，監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸頻率、指脈氧。患者術(shù)前詳細(xì)告知ESD手術(shù)及麻醉存在的風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書。

1.3.2 LST分型、病變部位及組織病理學(xué)分類 根據(jù)其表面形態(tài)分為顆粒型（顆粒均一型和結(jié)節(jié)混合型）和非顆粒型（扁平隆起型和假凹陷型）。將病變按位置分為直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸。組織病理學(xué)按世界衛(wèi)生組織分類系統(tǒng)分為：上皮內(nèi)瘤變（低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變）、管狀腺瘤、絨毛管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、鋸齒狀腺瘤、黏膜內(nèi)癌、黏膜下癌。

1.3.3 操作方法 發(fā)現(xiàn)病變后予噴灑靛胭脂進(jìn)行染色或采用內(nèi)鏡窄帶成像（narrow band imaging，NBI）確定病變范圍。在病變外緣3～5 mm以氬離子凝固術(shù)進(jìn)行標(biāo)記。以1∶10 000腎上腺素鹽水+靛胭脂溶液于病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射，自口側(cè)向肛側(cè)，每點(diǎn)約2 ml，重復(fù)注射直至病灶明顯抬起。用鉤刀或海博刀在標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)切開黏膜，暴露黏膜下層，沿著標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)將黏膜完整切開一圈。應(yīng)用鉤刀、海博刀或IT刀于病灶下方行黏膜下層剝離，剝離過程可反復(fù)進(jìn)行黏膜下注射，以保障病灶與肌層良好分離，完整剝離（附圖）。術(shù)中小血管可予切開刀止血，較大血管可予熱活檢鉗電凝止血。術(shù)中若因穿孔出現(xiàn)氣腹，可用腹腔穿刺針于右下腹穿刺，持續(xù)排氣，減輕腹壓，并于直視下應(yīng)用金屬夾夾閉穿孔創(chuàng)面。

1.3.4 病理組織學(xué)檢查 術(shù)后將切除病變展平固定于平板上，測(cè)量其大小后以甲醛液固定送病理。標(biāo)本采用連續(xù)切片的全瘤病理組織學(xué)分析。整塊切除（en bloc resection）：病灶在內(nèi)鏡下被整塊切除并獲得單塊標(biāo)本。完全切除（complete resection/RO resection）：整塊切除標(biāo)本的水平和垂直切緣均為陰性。

附圖 ESD步驟Attached fig. Process of ESD

1.3.5 術(shù)后處理 術(shù)后予禁食、預(yù)防抗感染、止血及補(bǔ)液的治療，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏和呼吸等生命體征及腹部體征、排便情況、會(huì)陰和頸部有無皮下氣腫等。必要時(shí)行胸腹平片，了解有無縱隔氣腫或膈下游離氣體。對(duì)于術(shù)中穿孔金屬夾縫合患者需臥床休息，則延長禁食時(shí)間。若無異常情況，術(shù)后第2天予流質(zhì)，1周內(nèi)進(jìn)食半流質(zhì)冷食。切除標(biāo)本切緣陽性或病理提示侵犯黏膜下層者均強(qiáng)烈建議外科手術(shù)治療。對(duì)于治愈性切除應(yīng)根據(jù)病理情況酌情3個(gè)月或6個(gè)月復(fù)查一次結(jié)腸鏡，此后每年復(fù)查1次結(jié)腸鏡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，研究中分類變量通過χ2檢驗(yàn)，連續(xù)性變量通過u檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LST臨床病理學(xué)特點(diǎn)

150例患者，顆粒型87例，占58.0%；非顆粒型63例，占42.0%。150例LST部位分別為直腸109例（72.7%），乙狀結(jié)腸13例（8.7%），降結(jié)腸5例（3.3%），橫結(jié)腸8例（5.3%），升結(jié)腸13例（8.7%），盲腸2例（1.3%）。顆粒型及非顆粒型病變?cè)诓课环植奸g差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變23例，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變104例，黏膜內(nèi)癌7例，黏膜下癌16例。腺瘤中管狀腺瘤4例，絨毛狀管狀腺瘤17例，鋸齒狀腺瘤1例，絨毛狀-鋸齒狀腺瘤1例。病理類型除了黏膜下癌非顆粒型LST 12例與顆粒型LST差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），余下低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、黏膜內(nèi)癌在兩者之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）（附表）。16例黏膜下癌患者5例病理示基底陽性，考慮黏膜下癌淋巴轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較大均強(qiáng)烈建議手術(shù)治療。

2.2 治療情況

150例患者均順利完成內(nèi)鏡下手術(shù)。整塊切除率為92.7%（139/150），11例因病灶跨越2個(gè)皺襞或纖維化在透明帽輔助下行EPMR。完全切除率89.3%（134/150）。術(shù)中明顯出血12例，盲腸1例，升結(jié)腸1例，其余10例為直腸，均予熱活檢鉗電凝止血均成功控制；術(shù)后出血2例，分別為術(shù)后第2天、第6天，均為直腸，鏡下電凝均成功止血。穿孔3例，分別為橫結(jié)腸、降結(jié)腸、直腸，予金屬夾或OTSC吻合夾夾閉創(chuàng)面，無需外科手術(shù)進(jìn)一步處理。術(shù)后狹窄3例，均為直腸，經(jīng)球囊擴(kuò)張后均成功緩解癥狀。

附表 顆粒型和非顆粒型巨大LST臨床資料對(duì)比研究Attached table The comparative study of the clinical data between large and non granular LST

3 討論

ESD是在EMR基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新技術(shù)，對(duì)不同部位、大小、浸潤深度的病變，在進(jìn)行黏膜下注射后使用特殊電刀如IT刀、Hook刀、海博刀等逐漸分離黏膜層與固有肌層之間的組織，將病變黏膜及黏膜下層完整剝離的方法。隨著器械及技術(shù)發(fā)展，ESD作為上消化道早期癌及癌前病變的標(biāo)準(zhǔn)治療方法已被廣為接受，其適用范圍也從胃逐步擴(kuò)展到食管和結(jié)腸，對(duì)于大腸ESD雖然國內(nèi)外已逐步建立一些治療規(guī)范[8-9]，但由于結(jié)直腸解剖學(xué)及病變病理學(xué)的特點(diǎn)目前仍存在部分問題。

大腸LST是一類特殊的結(jié)腸病變，定義包含3個(gè)含義：①病變直徑必須＞10 mm；②生長方式為側(cè)向擴(kuò)張而非垂直生長；③形態(tài)特征包括顆粒型和非顆粒型，好發(fā)于直腸、盲腸和升結(jié)腸[10]。本研究中150例患者顆粒型87例（58.0%），非顆粒型63例（42.0%）。在部位分布上直腸109例（72.7%），乙狀結(jié)腸13例（8.7%），降結(jié)腸5例（3.3%），橫結(jié)腸8例（5.3%），升結(jié)腸13例（8.7%），盲腸2例（1.3%），與既往研究報(bào)道一致，顆粒型與非顆粒型LST在部位上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。LST與大腸癌有關(guān)，總的惡變率為8.4%～52.5%。病理學(xué)上表現(xiàn)最多見為絨毛狀管狀腺瘤，少見管狀腺瘤和鋸齒狀腺瘤等。本研究中高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變104例（69.3%），低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變23例（15.3%），黏膜內(nèi)癌7例（4.7%），黏膜下癌16例（10.7%），其惡變率與報(bào)道相符，其中黏膜下癌非顆粒型LST 12例與顆粒型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），與非顆粒型LST易惡變相符。因此，對(duì)于非顆粒型巨大LST可術(shù)前行黏膜下注射觀察抬舉征、染色放大內(nèi)鏡判斷LST病變深度[11]或高分辨率的超聲內(nèi)鏡[12]來判斷腫瘤是否浸潤至黏膜下層或肌層等，減少不必要的內(nèi)鏡下治療。

ESD因可最大可能一次性完整剝離病灶，為病理提供完整組織，減少殘留及復(fù)發(fā)，成為＞ 2 cm病變的首選有效治療方法。徐美東等[13]報(bào)道結(jié)直腸LST整塊切除率為98.3%，完全切除率為95.4%，治愈性切除率為92.0%；HAYASHI等[14]報(bào)道的巨大LST完全切除率為83.0%，治愈性切除率為74.0%；本研究中整塊切除率為92.7%（139/150），完全切除率89.3%（134/150），同報(bào)道大致一致。ESD常見并發(fā)癥為出血及穿孔，國外文獻(xiàn)報(bào)道ESD術(shù)后出血率為0.0%～3.6%[15-16]，穿孔率為 0.8%～20.4%[17-18]；本研究中術(shù)中出血8.0%（12/150），術(shù)后出血1.3%（2/150），2例均為直腸LST，考慮與直腸血供豐富有關(guān)。術(shù)中對(duì)于小的血管可通過切開刀予以電凝處理，而對(duì)于粗大的滋養(yǎng)血管可通過熱活檢鉗或止血鉗夾閉血管電凝預(yù)處理，從而減少術(shù)中出血，避免因出血影響視野甚至手術(shù)進(jìn)行，但需注意避免過度電凝所致電凝綜合征甚至遲發(fā)穿孔。既往研究曾認(rèn)為術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用熱活檢鉗或氬離子凝固術(shù)對(duì)創(chuàng)面可見血管進(jìn)行處理，但最新隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)其并不能顯著降低較大病變術(shù)后遲發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)[19]，本中心多通過金屬夾盡可能夾閉或縮小暴露創(chuàng)面來避免術(shù)后出血發(fā)生。本組研究穿孔3例，部位分散無特異性，穿孔率為2.0%（3/150）與報(bào)道一致，其發(fā)生考慮與病變較大及存在纖維化有關(guān)，3例均為術(shù)中即發(fā)現(xiàn)穿孔，2例小的穿孔予金屬夾夾閉，1例大的穿孔予OTSC（over-the-scope clip）系統(tǒng)有效夾閉穿孔，3例術(shù)后予以補(bǔ)液、抗生素靜滴處理均保守治療成功。因此，對(duì)于穿孔，盡早鏡下發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理，可提高保守成功率，而一旦內(nèi)鏡下修補(bǔ)困難或失敗患者則需盡早外科干預(yù)，避免出現(xiàn)難以控制的彌漫性腹膜炎危及生命。此外隨訪復(fù)查發(fā)現(xiàn)術(shù)后狹窄3例，狹窄率為2.0%（3/150），均為近環(huán)周直腸病變，這與病灶局部發(fā)生炎癥反應(yīng)修復(fù)創(chuàng)面后出現(xiàn)黏膜下層纖維化有關(guān)，病灶黏膜損傷長度及周長與術(shù)后狹窄發(fā)生成正相關(guān)。3例狹窄均予以球囊擴(kuò)張1或2次后治愈。

綜上所述，雖然巨大結(jié)直腸LST操作難度大，但其大小并不成為ESD操作的限制因素。本研究表明ESD治療巨大結(jié)直腸LST是安全有效的，但對(duì)于巨大非顆粒型結(jié)直腸LST需術(shù)前予黏膜下注射或超聲內(nèi)鏡等評(píng)估其浸潤程度，從而減少不必要的內(nèi)鏡治療。

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（彭薇 編輯）

Outcomes of endoscopic submucosal dissection for colorectal large laterally spreading tumors

Hua-xiu Wang1, Jing-jing Lian2, Shi-yao Chen2, Ping-hong Zhou2, Mei-dong Xu2,Yun-shi Zhong2, Yi-qun Zhang2, Wei-feng Chen2
(1.Departmengt of Gastroenterology, Jinjiang Hospital, Jingjiang, Fujian 362200, China; 2.Department of Endoscopy Center, Zhongshan Hospital of Fudan University, Shanghai 200032, China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection for the treatment of colorectal large laterally spreading tumor.MethodsESD was applied to treat 150 cases of colorectal LST with diameter larger than 4 cm. The morphological features of LST, distribution, the clinicopathological data and the enbloc resection rate, complete resection rate, complications were retrospectively evaluated.ResultsThere were 87 patients with LST-granular lesions and 63 patients with LST-nongranular lesions. Colorectal LST mainly distributed in the rectum for 109 cases (72.7%), sigmoid colon for 13 cases (8.7%), descending colon for 5 cases (3.3%), transverse colon for 8 cases (5.3%), ascending colon for 13 cases (8.7%), cecum for 2 cases (1.3%). There were 23 patients with low-grade neoplasia, 104 patients with high-grade intraepithelial neoplasia, 7 with intramucosal carcinoma and 16 with submucosal carcinoma. The en-bloc resection rate and complete resection rate were 92.7% (139/150) and 89.3%(134/150). Adverse events were intra-operative bleeding in 12 patients (8.0%), postoperative bleeding in 2 patients(1.3%), perforation in 3 patients (2.0%), postoperative stenosis in 3 patients (2.0%).ConclusionColorectal large LST-NG has higher potential for malignancy. ESD is a safe and effective method to provide en-bloc and completeresection of colorectal large LST.

colorectal tumor; laterally spreading tumor; endoscopic submucosal dissection

R735.34

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.07.017

1007-1989（2017）07-0080-05

2016-11-20

陳世耀，E-mail：syaochen@163.com；Tel：13601767310

王華秀，福建省晉江市醫(yī)院消化內(nèi)科，2015年9月－2016年8月為復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院國內(nèi)訪問學(xué)者，在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心進(jìn)修學(xué)習(xí)