經(jīng)臍單部位雙孔腹腔鏡小兒疝囊高位結扎術的療效（附102例報告）

李輝，黃河

（安徽省兒童醫(yī)院 小兒普外科，安徽 合肥 230051）

經(jīng)臍單部位雙孔腹腔鏡小兒疝囊高位結扎術的療效（附102例報告）

李輝，黃河

（安徽省兒童醫(yī)院 小兒普外科，安徽 合肥 230051）

目的 探討經(jīng)臍單部位雙孔腹腔鏡小兒疝囊高位結扎術的可靠性、優(yōu)點及注意事項。方法回顧性分析該院2015年4月-2016年6月完成的102例經(jīng)臍單部位雙孔腹腔鏡小兒疝囊高位結扎術的臨床資料，對其治療過程、方法、經(jīng)驗進行總結。結果102例均系腹股溝斜疝患兒，單側84例，雙側18例；單側病例中，術中發(fā)現(xiàn)24例對側存在隱匿性疝；手術時間單側（16.17±8.23） min，雙側（23.68±9.72） min；所有患者術后1 d出院，切口美觀；術后陰囊或陰唇無腫脹，無血腫，無粘連性腸梗阻；隨訪6～20個月無復發(fā)。結論經(jīng)臍單部位雙孔腹腔鏡小兒疝囊高位結扎術是安全、可靠、有效的，具有切口美觀、創(chuàng)傷小、恢復快、對技術及器械要求低和容易掌握等優(yōu)點，值得推廣。

兒童；腹股溝斜疝；腹腔鏡；單部位；高位結扎術

腹股溝斜疝是小兒最常見的外科疾病，發(fā)生率約為0.8%～4.4%[1]。小兒外環(huán)口狹窄，腹股溝管短，而且小兒易哭鬧，活動量大，引起腹腔壓力升高，造成斜疝嵌頓，男孩和女孩嵌頓率相似，約為12.0%～17.0%[2]。嵌頓后，如不及時處理，易出現(xiàn)睪丸或卵巢及腸管等不同程度的損壞，甚至壞死。因此，及時治療十分關鍵。由于小兒的生理特點，只需進行疝囊高位結扎即可根治。以往多采用下腹橫紋切口手術，手術方法已很成熟。腹腔鏡手術具有傳統(tǒng)手術不可比擬的優(yōu)點[3]，近年來，已在各家醫(yī)院推廣，方法有多種，有雙孔腹腔鏡、經(jīng)臍單孔腹腔鏡和腹腔鏡下雪橇針縫合等?，F(xiàn)將本院2015年4月-2016年6月完成的102例經(jīng)臍單部位雙孔腹腔鏡小兒疝囊高位結扎術的臨床資料報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共102例患兒。其中，男85例，女17例；單側84例（右側62例，左側22例），雙側18例；年齡（3.17±1.46）歲；就診時發(fā)病時間（14.21±9.31）個月。臨床表現(xiàn)：腹股溝區(qū)可復性包塊，哭鬧及劇烈活動時明顯，安靜平臥后可自行消失。體格檢查：患兒劇烈哭鬧或活動后，患側腹股溝區(qū)可觸及包塊，部分患兒的包塊延續(xù)至陰囊或陰唇。輔助檢查：B超提示患側腹股溝區(qū)、陰囊或陰唇內可見腸管樣或網(wǎng)膜樣物，與腹腔相連續(xù)。

所有患兒術前一般情況良好，無急、慢性呼吸道感染，無心、肺功能不全，無營養(yǎng)不良。

1.2 手術方法

麻醉平穩(wěn)后，頭低腳高位，縱切臍環(huán)，長約1.0 cm，逐層進腹放入5 mm Trocar，置入腹腔鏡，進氣建立二氧化碳CO2氣腹（壓力8～12 mmHg），于臍部切口內5 mm Trocar旁穿刺置入3 mm Trocar，插入抓鉗。3-0滌綸編織線對折后，兩線頭端同時自9號針頭針尖處穿入針芯，并自針尾穿出，針尖處對折點處露出少許線圈，7號絲線自對折的圈內穿過約1.5 cm后，收緊針尾的滌綸編織線，卡住7號線，備縫合用。腹腔鏡直視下，帶線針頭自患側內環(huán)口頂點上方腹壁穿刺至腹膜外，腹膜外于內環(huán)口內側潛行穿刺半圈達其后壁，穿破腹膜進入腹腔（縫合時注意避開血管、精索及輸精管，以免將其刺傷或結扎），抓鉗自滌綸編織線的線圈內拉出7號絲線（注意勿將滌綸編織線圈完全拉入針芯內），緩慢退針至內環(huán)口前壁腹膜外，同法潛行穿刺內環(huán)口外側半圈至內環(huán)口后壁原穿刺入腹腔處，用抓鉗將原內側縫入腹腔的7號絲線線頭拉入針尖處滌綸編織線對折的線圈內，收緊針尾處滌綸編織線，使線圈重新卡住7號絲線后，退針將其帶出腹腔，最終使內環(huán)口腹膜外被絲線完全環(huán)繞，腹腔鏡下證實內環(huán)口結扎確切，擠壓排出疝囊內氣體，收緊7號絲線，打結后剪斷（若發(fā)現(xiàn)一次結扎不可靠，可同法縫合后再次結扎），觀察對側內環(huán)口有無閉合，有無隱匿性斜疝，若有，行相同處理。最后分層縫合臍部Trocar孔，皮膚采用生物膠粘合。具體手術步驟見附圖。

2 結果

附圖 手術步驟Attached fig. The surgical steps

102例病例均在腹腔鏡下完成手術，只有臍部一個切口，單側病例中，術中發(fā)現(xiàn)24例對側存在隱匿性疝，手術時間單側（16.17±8.23）min，雙側（23.68±9.72） min；21例患兒因疝囊較大，內環(huán)口松弛，于第一道結扎線上方0.3 cm同法結扎第二道；2例術中損傷腹壁下血管，出現(xiàn)血腫，壓迫并收緊結扎線后出血停止，1例損傷精索血管，少許滲血，停氣腹，于出血處上方壓迫腹壁后，出血停止；所有患兒術后1 d全部出院，恢復良好，切口美觀，一期愈合；術后無皮下氣腫；陰囊或陰唇無腫脹，無血腫；無粘連性腸梗阻；隨訪6～20個月無復發(fā)。

3 討論

患有腹股溝斜疝的小兒年齡超過6個月，應及時手術[4]。傳統(tǒng)手術創(chuàng)傷大，易損傷輸精管、精索血管、提睪肌，有引起醫(yī)源性隱睪的概率，甚至會影響生育功能[5]。目前，腹腔鏡疝囊高位結術已成為各家醫(yī)院的首選術式。其術式有多種[6-8]，主要有以下幾種：①臍部單孔腹腔鏡，疝針或雪橇針腹膜外縫合；②雙孔腹腔鏡，單手腹腔內縫合；③雙孔腹腔鏡，抓鉗輔助下，硬膜外穿刺針或9號針頭腹膜外縫合。但以上的方法都有一定的缺點，第一種方法，疝針或雪橇針直徑均較大，穿刺時，需先行做一小切口，創(chuàng)傷相對較大，而且沒有抓鉗配合，單手縫合有一定的難度，特別是碰到疝囊較大，內環(huán)口松弛、褶皺的患兒，對于腹腔鏡技術剛開展的醫(yī)療機構，難度更大[9]；第二種方法多了一個Trocar，而且腹腔鏡下單手縫合難度較大；第三種方法，雖然抓鉗輔助下操作相對容易，但多了一個Trocar口，就多了一個傷口。因此，筆者在熟練進行雙孔腹腔鏡疝囊高位結扎術的基礎上進行改良[10]，進行經(jīng)臍單部位雙孔腹腔鏡手術。

3.1 經(jīng)臍單部位雙孔腹腔鏡相比其他腹腔鏡疝囊高位結扎術的優(yōu)點及缺點

3.1.1 優(yōu)點 ①僅有臍部一個小切口和內環(huán)口體表投影處一個針眼，創(chuàng)傷更小，幾乎可以做到腹部無瘢痕。國內專家認為經(jīng)臍單部位腹腔鏡手術是對傳統(tǒng)腹腔鏡手術的革新[11]；②器械要求簡單，9號針頭幾乎不需要成本，既節(jié)約了費用，也利于推廣[12]；③筆者早期曾嘗試過7號及12號針頭，發(fā)現(xiàn)7號針頭較細，較銳利，較軟，不易同時穿入兩根3-0滌綸編織線，操作時創(chuàng)傷大且易變形；12號針頭較粗，穿刺點傷口大，縫合時稍顯費力。而9號針頭可正好穿入兩根3-0滌綸編織線，操作時創(chuàng)傷小且不易變形，可快速地在腹膜外縫合，精準地避開輸精管及精索血管；④筆者也嘗試使用疝針在單孔腹腔鏡下手術，發(fā)現(xiàn)即使對腹腔鏡操作非常熟練的醫(yī)生，經(jīng)過了反復練習，碰到腹膜外脂肪肥厚、疝囊較大、內環(huán)口松弛、褶皺的病例，離開抓鉗的輔助，操作仍相對困難。而單部位雙孔，有抓鉗輔助，縫合、操作更更容易，經(jīng)過簡單的練習即可掌握；⑤沒有抓鉗的輔助，探查時，有可能會遺漏較小的隱匿疝，特別是局部皺褶較大，內環(huán)口被遮蓋的患兒，筆者使用抓鉗展開褶皺，可避免此種情況的發(fā)生；⑥有些腹腔鏡操作，兩次縫合穿刺進針不在皮下同一腔隙內，打結后，將腹壁下組織也打入線結內，形成較大的張力，術后有一定的疼痛感，而且可能引起皮膚凹陷，嚴重時會引起線結反應、感染。筆者使用9號針頭穿滌綸編織線帶7號線縫合，兩次縫合，針在同一皮下間隙，避免了此種情況的發(fā)生；⑦單孔法，無抓鉗輔助，無法牽拉結扎處檢查，會出現(xiàn)不能發(fā)現(xiàn)未扎緊的情況，留下復發(fā)的風險，經(jīng)臍單部位法可用抓鉗進行檢查。

3.1.2 缺點 單部位雙孔腹腔鏡也有一定的缺點，5 mm及3 mm Trocar均自臍部置入，位置相鄰，操作時出現(xiàn)“筷子效應”，對于初學者，往往非常別扭，但經(jīng)過反復練習，可熟練操作。

3.2 經(jīng)臍單部位雙孔腹腔鏡疝囊高位結扎術的注意事項

（1）由于經(jīng)臍單部位雙孔法較傳統(tǒng)兩孔法操作難度稍大，筆者建議先練習傳統(tǒng)兩孔法，熟練后再進行單部位雙孔法。

（2）兩個Trocar都在一個切口內，勢必引起一定程度的“筷子效應”。筆者通過反復練習得出經(jīng)驗：開放式放入Trocar，兩個Trocar分別自臍部切口深部兩側置入，充分利用切口下方腔隙，讓兩個Trocar之間有一定的距離。也就是說雖然外表是一個切口，但在切口以下卻是兩個孔隙，使兩個Trocar之間形成一定的距離，一定的角度。

（3）9號針頭銳利，縫合初期，不熟練時，有損傷周圍血管等組織的風險，本研究中，2例損傷腹壁下血管，1例損傷精索血管，后期筆者對針頭稍作加工，讓其變鈍，減少了這種風險。

（4）自內環(huán)口上方進針，先用手指定點，盡量在內環(huán)口中央進針，如果偏離較大，在縫合對側半圈腹膜時，會因反角較大而帶來困難，甚至造成針頭變形。

（5）進針深度要至腹膜外深層緊貼腹膜，如進針較淺，會將周圍組織甚至肌層結扎在內，引起張力較大，后期荷包易松開，造成復發(fā)；結扎過多的肌層組織也會增加術后的疼痛[13]。

（6）縫合時盡量避免反復刺穿腹膜，形成跳躍式縫合，使荷包留下間隙，增加復發(fā)的風險，這種現(xiàn)象在疝較大，腹膜皺褶較多的患兒尤其容易發(fā)生[14]。

（7）應在內環(huán)口上方0.5 cm縫合，做到高位結扎，牽拉內環(huán)口腹膜時，切勿將疝囊提至腹腔縫合，以免大疝變小疝。

（8）內側半縫合時，注意將針尖挑高，觀察針尖走向，勿將針尖向下，損傷髂血管和精索血管。

（9）避免鉗夾輸精管，縫合到輸精管附近時，應自輸精管與腹膜之間穿過，切勿將輸精管結扎在內，如果在輸精管處縫合困難，可在輸精管內側1 mm左右穿破腹膜進入腹腔，再在輸精管外側1 mm穿破腹膜出腹腔，將輸精管曠置在結扎環(huán)外。本院曾報道腹腔鏡疝囊高位結扎術時，應注意保護輸精管，避免引起輸精管醫(yī)源性損傷導致不育[15]。

（10）縫合內側半與外側半后，在內環(huán)口底部穿刺入腹腔處應盡量在同一地點，勿留間隙，以免造成復發(fā)。

（11）結扎完畢后，抓鉗適度牽拉結扎處，檢查有無松脫；探查對側有無隱匿疝，也應牽拉內環(huán)組織，防止小疝遺漏；未閉合的內環(huán)口存在將來出現(xiàn)臨床腹股溝斜疝的可能（異時疝），應同時結扎[16-17]。

（12）切口下方有兩個腔隙，縫合臍環(huán)時要確切。

3.3 腹腔鏡疝囊高位結扎術中的問題

無論何種腹腔鏡疝囊高位結扎術都在輸精管附近留下了不可吸收的絲線，這些絲線將來是否會引起組織反應，造成輸精管瘢痕化、粘連、堵塞，而輸精管的粘連、堵塞是引起男性不育的原因之一[18]。目前，國內外針對這方面，缺乏權威的研究與報道，值得思考。

綜上所述，經(jīng)臍單部位雙孔腹腔鏡疝囊高位結扎術創(chuàng)傷更小、恢復快、結扎確切、可以做到幾乎無瘢痕，對技術及器械要求低，容易掌握，值得推廣；但術前應積極練習，掌握操作要點。

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（彭薇 編輯）

Trans-umbilical single site double-ports laparoscopy hernia sac high ligation in children (102 cases)

Hui Li, He Huang
(Department of Pediatric Surgery, Anhui Provincial Children’s Hospital, Hefei, Anhui 230051, China)

ObjectiveTo explore the reliability, advantages and precautions of trans-umbilical single site double-ports laparoscopy hernia sac high ligation in children.MethodsRetrospective analysis of the clinical data of 102 patients of trans-umbilical single site double-ports laparoscopy hernia sac high ligation from April 2015 to June 2016, then summarize the treatment process, method and experience.ResultsAll 102 cases of children with inguinal hernia, 84 cases of unilateral, bilateral in 18 cases. Unilateral cases, found in 24 cases of lateral occult hernia.Operation time: one side (16.17 ± 8.23) min, bilateral (23.68 ± 9.72) min. All the patients were discharged after 1 d,and the incision was beautiful. There was no swelling in the scrotum or labia, no hematoma, no adhesive intestinal obstruction, and followed up from 6～20 months without recurrence.ConclusionIt is safe, reliable and effective to treat inguinal hernia in children with trans-umbilical single site double-ports laparoscopy hernia sac high ligation.It has advantages such as beautiful incision, small trauma, quick recovery, low requirements on technology and equipment, easy to grasp.

children; inguinal hernia; laparoscopy; single site; high ligation

R656.21

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.07.022

1007-1989（2017）07-0104-05

2016-12-26