溫陽除痹湯治療類風濕關(guān)節(jié)炎臨床療效及對TNF-α、IL-37水平的影響

向詩非 ,何艷霞

1.湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院風濕免疫科(恩施 445000),2.湖北民族學(xué)院醫(yī)學(xué)院(恩施445000)

溫陽除痹湯治療類風濕關(guān)節(jié)炎臨床療效及對TNF-α、IL-37水平的影響

向詩非1,何艷霞2

1.湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院風濕免疫科(恩施 445000),2.湖北民族學(xué)院醫(yī)學(xué)院(恩施445000)

目的：探討溫陽除痹湯治療類風濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效及對患者血清腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素-37(IL-37)、血沉(ESR)等指標水平的影響。方法：將112例陽虛寒凝型類風濕關(guān)節(jié)炎患者納入研究并分組，對照組55例患者采用甲氨蝶呤片及布洛芬片口服治療，觀察組57例患者則聯(lián)合中藥溫陽除痹湯治療。比較兩組患者臨床療效及藥物不良反應(yīng)情況。結(jié)果：治療后，兩組患者腫脹關(guān)節(jié)個數(shù)、晨僵時間、關(guān)節(jié)壓痛個數(shù)均降低，但觀察組數(shù)值更低(P<0.05)；患者血清TNF-a、IL-37、ESR等炎癥指標均降低，但觀察組改善更顯著(P<0.05)；對照組總有效率78.18%(43/55)，觀察組為96.50%(55/57)，總有效率更高(P<0.05)；兩組不良反應(yīng)以胃腸道表現(xiàn)、皮膚瘙癢、肝功能異常為主，對照組總發(fā)生率16.36%(9/55)，觀察組3.51%(2/57)，低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：溫陽除痹湯治療類風濕關(guān)節(jié)炎的療效顯著，可更好地改善炎癥反應(yīng)，安全可靠。

類風濕性關(guān)節(jié)炎是一種以肢體小關(guān)節(jié)疼痛腫脹、晨僵為主要表現(xiàn)的疾病。本病以滑膜炎為基本病理改變，炎癥刺激下可引起關(guān)節(jié)腔纖維及肉芽組織增生，疾病日久可致關(guān)節(jié)畸形[1]。本病隸屬于“痹癥”范疇，我們聯(lián)合溫陽除痹湯效果顯著,現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 將2012年7月至2017年1月于我院確診的112例陽虛寒凝型類風濕關(guān)節(jié)炎患者納入研究，依據(jù)隨機數(shù)據(jù)表法分組。對照組55例中男性21例，女性34例；年齡25～70歲，平均年齡(42.75±9.67)歲；病程6～92個月，病程平均(38.52±6.87)個月。觀察組57例中男性23例，女34例；年齡26～73歲，平均年齡(43.02±9.84)歲；病程7～95個月，病程平均(38.47±6.89)個月。組間比較顯示，兩組一般情況無顯著差異，P>0.05?；顒有灶愶L濕關(guān)節(jié)炎診斷標準[2]應(yīng)符合其中4項:①晨僵時間60min以上；②靜息狀態(tài)下存在中等程度疼痛；③壓痛的關(guān)節(jié)≥5個；④腫脹的關(guān)節(jié)個數(shù)≥3個；⑤ESR不低于28mm/h。中醫(yī)陽虛寒凝證型標準參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]：關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，僵硬不適，畏寒肢冷，遇寒加重，舌淡苔白,舌體增大，脈沉細。

2 治療方法 對照組采用布洛芬片(國藥準字H44025286)20 mg/次，2次/d。甲氨蝶呤(國藥準字H31020644)7.5 mg/周。觀察組：聯(lián)合溫陽除痹湯治療，方由熟地黃、黃芪各30 g，鹿角膠、附子、骨碎補、地龍、肉桂、杜仲、牛膝、丹參、當歸、川芎、木瓜、伸筋草各15 g，紅花、麻黃各9 g，甘草5 g組成，并隨癥加減。乏力納差者加黨參30 g，關(guān)節(jié)冷痛明顯者加制川烏10 g，大便溏薄者加補骨脂15 g，小便清長者加益智仁、烏藥各15 g。所有藥物由中藥房提供并按照標準化煎煮法進行代煎，1劑/d，150 ml/次，2次/d，3個月為1療程。

3 觀察指標 比較兩組患者治療前后腫脹關(guān)節(jié)個數(shù)、晨僵時間、關(guān)節(jié)壓痛個數(shù)改善情況；比較兩組患者血清TNF-a、IL-37等炎癥因子及ESR等指標改善情況，清晨空腹采集6 ml肘靜脈血，采用1500r/min的速度行離心處理，持續(xù)10 min，血清分離結(jié)束后采用ELISA法檢測，試劑由芬蘭Oiron公司提供，均為同一批次；比較兩組臨床療效差異。臨床治愈：經(jīng)治療患者的晨僵時間縮短至15 min以下，已無關(guān)節(jié)痛、壓痛及關(guān)節(jié)腫脹，ESR水平降低至正常；顯效：治療后患者關(guān)節(jié)痛及壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)晨僵時間、握力等指標改善幅度超過50.00%，血沉水平降幅超過50%；有效：上述6項中至少4項改善50%以上；無效：經(jīng)治療后患者癥狀體征均未改善[4]；比較兩組不良反應(yīng)情況。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料腫脹關(guān)節(jié)個數(shù)、晨僵時間、關(guān)節(jié)疼痛個數(shù)及各項炎癥指標，符合正態(tài)分布，兩組比較用t檢驗。計數(shù)資料中的療效及不良反應(yīng)用卡方檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組炎癥指標比較 治療前炎癥指標具可比性(P>0.05)；治療后，患者IL-37、TNF-a、ESR水平降低，差異顯著(P<0.05)；治療后觀察組IL-37、TNF-a、ESR水平更低(P<0.05),見表1。

表1 兩組炎癥指標改善情況

注：與治療前比較,△P<0.05；組間比較,▲P<0.05

2 兩組關(guān)節(jié)癥狀改善情況比較 治療后，患者腫脹關(guān)節(jié)個數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛個數(shù)、晨僵時間均降低，差異顯著(P<0.05)；組間比較顯示，觀察組各項指標均更低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組關(guān)節(jié)癥狀改善情況比較

注：與治療前比較,△P<0.05；組間比較,▲P<0.05

3 兩組臨床療效比較 對照組臨床治愈18例，顯效13例，有效12例，無效12例，總有效率78.18%。觀察組治愈21例，顯效18例，有效16例，無效2例，總有效率為96.50%，高于對照組(χ2=8.579，P<0.05)。

4 不良反應(yīng) 兩組不良反應(yīng)以胃腸道表現(xiàn)、皮膚瘙癢、肝功能異常為主，但均輕，未經(jīng)藥物干預(yù)而緩解。其中對照組共發(fā)生9例，惡心嘔吐5例，肝功能異常2例，皮膚瘙癢2例，總發(fā)生率16.36%(9/55)；觀察組共發(fā)生2例，其中惡心嘔吐1例，肝功能異常1例，總發(fā)生率3.51%(2/57)，低于對照組(χ2=5.222，P<0.05)。

討 論

本病隸屬于“歷節(jié)風”、“痹癥”范疇，中醫(yī)認為患者正氣不足，關(guān)節(jié)局部衛(wèi)外不固，導(dǎo)致風寒濕邪侵襲所致。早期疾病性質(zhì)較單純，但風寒邪氣日久不去可郁久化熱，引起關(guān)節(jié)紅腫；寒性收引，可影響關(guān)節(jié)部位氣機運行，導(dǎo)致瘀血內(nèi)生；濕性粘滯，日久不去可聚而為痰，痰瘀共存則可引起關(guān)節(jié)畸形。但我們發(fā)現(xiàn)，臨床上不少患者可表現(xiàn)為陽虛寒凝證，可能與寒邪日久損傷陽氣或失治誤治，擅用苦寒藥物所致。可見，風寒濕侵襲是本病的重要病機，但陽虛寒凝證卻是疾病發(fā)展的必然趨勢。觀察組聯(lián)合溫陽除痹湯治療，方中鹿角膠、附子、肉桂、杜仲合用共奏溫腎助陽，補益精血功效；陽虛日久可影響陰液生成，故以熟地黃滋補腎陰，同時熟地黃與溫陽之品合用以陰中求陽，可使陽氣化生有源；陽氣虧虛多是氣虛的進一步發(fā)展，因此溫陽的同時應(yīng)強調(diào)益氣的重要性，方中黃芪補益肺脾，固護脾土，使氣血生化充足，從而滋養(yǎng)先天；久病多瘀，故以川芎、紅花、丹參活血化瘀；瘀血不去可影響氣血化生，故以當歸養(yǎng)血和血、化瘀止痛；麻黃發(fā)散風寒，與溫陽藥物合用既可加強散寒之力，又可避免發(fā)散過度進一步損傷陽氣；木瓜、伸筋草祛濕通絡(luò)止痛；甘草調(diào)和藥性，全方共奏溫陽散寒、通絡(luò)止痛功效。觀察組聯(lián)合溫陽除痹湯治療效果顯著，患者腫脹關(guān)節(jié)個數(shù)、晨僵時間、關(guān)節(jié)壓痛個數(shù)均降低更顯著，且總有效率更高。

近年來炎癥因子水平失衡與本病的關(guān)系已得到證實，研究表明患者滑膜組織中含有大量由干擾素、IL-2、TNF-α、IL-8等細胞因子，在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮著重要作用[5]。IL-37是在2000年首次被發(fā)現(xiàn)，由12條β鏈組成，是機體內(nèi)重要的先天炎癥免疫抑制劑，在炎癥反應(yīng)時可顯著升高[6]。有學(xué)者認為IL-37對炎癥具有負反饋抑制作用，而此與IL-10表達無關(guān)。TNF-α在RA中的成纖維樣滑膜細胞的增殖、炎癥因子調(diào)控中起著不可忽視的影響，可通過多途徑介導(dǎo)引起患者的骨損傷及破壞。結(jié)果顯示，觀察組TNF-a、IL-37、ESR等炎癥指標均改善更顯著。兩組不良反應(yīng)以胃腸道表現(xiàn)、皮膚瘙癢、肝功能異常為主，但觀察組更低，我們認為可能與中藥辨證治療后機體陰陽得到調(diào)和有關(guān)。

[1] 周 平.甲氨蝶呤聯(lián)合來氟米特治療類風濕關(guān)節(jié)炎患者臨床療效及安全性[J].中國老年學(xué)雜志,2014,34(9):5717-5718.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會風濕病學(xué)分會.類風濕性關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南[J].中華風濕病學(xué)雜志,2010,14(4):265-269.

[3] 國家食品藥品監(jiān)督管理總局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:115．

[4] 張曉玉.來氟米特聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2015,53(2):85-87.

[5] 李 雯,訾鐵營. 痹痛靈沖劑治療類風濕關(guān)節(jié)炎寒濕阻絡(luò)證及對炎性細胞因子的作用研究[J]. 陜西中醫(yī),2016,37(5):547-549.

[6] 霍愛鑫. 腫瘤壞死因子拮抗劑聯(lián)合甲氨蝶呤治療活動期中重度類風濕關(guān)節(jié)炎56例對比觀察[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志,2015,44(9):1209-1211.

(收稿：2017-04-12)

關(guān)節(jié)炎,類風濕/中醫(yī)藥療法 甲氨蝶呤/治療應(yīng)用 @溫陽除痹湯

R593.22

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10.3969/j.issn.1000-7369.2017.08.028