超聲乳化手術(shù)在基層醫(yī)院白內(nèi)障患者治療中的應(yīng)用價值

嚴(yán)志強

超聲乳化手術(shù)在基層醫(yī)院白內(nèi)障患者治療中的應(yīng)用價值

嚴(yán)志強

目的探討在基層醫(yī)院開展超聲乳化手術(shù)治療白內(nèi)障的圍術(shù)期治療、手術(shù)方法及并發(fā)癥處理。方法對佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院兩年內(nèi)完成的215例（233眼）白內(nèi)障超聲乳化并人工晶體植入手術(shù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果術(shù)后3個月隨訪，最佳矯正視力（BCVA）≥0.5者215眼，占92.3%；術(shù)中并發(fā)癥：后囊膜破裂16眼，發(fā)生率6.8%；術(shù)后并發(fā)角膜水腫56眼，眼前節(jié)毒性反應(yīng)綜合征（TASS）3眼，遲發(fā)性感染性眼內(nèi)炎1眼，晶狀體皮質(zhì)沉入玻璃體腔2眼，術(shù)后高眼壓15例，經(jīng)對癥處理后均好轉(zhuǎn)。結(jié)論白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)是一種高效安全可靠的治療手段，適用于基層醫(yī)院。

白內(nèi)障；超聲乳化手術(shù)；基層醫(yī)院

隨著社會經(jīng)濟(jì)文化水平的提高及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，許多致盲性眼病得到了有效治療，但目前白內(nèi)障仍然是首位致盲性眼病。隨著白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)不斷普及，許多基層醫(yī)院逐漸開展該項手術(shù)。但由于儀器、技術(shù)水平、理論知識層次以及患者條件等限制，基層醫(yī)院開展白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)仍面臨諸多挑戰(zhàn)[1]。本研究就超聲乳化手術(shù)在基層醫(yī)院白內(nèi)障患者治療中的應(yīng)用價值進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2016年12月于佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院施行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)患者共計215例（233眼），年齡49～95歲，其中男81例（90眼），女134例（143眼）。老年性白內(nèi)障211例（229眼），并發(fā)性白內(nèi)障2例（2眼），糖尿病性白內(nèi)障1例（1眼），外傷性白內(nèi)障1例（1眼）。核硬度分類標(biāo)準(zhǔn)：其中Ⅰ級核20眼，Ⅱ級核32眼，Ⅲ級核56眼，Ⅳ級核97眼，Ⅴ級核28眼；術(shù)前視力光感至0.3不等。超聲乳化儀為美國AMO White Star，設(shè)置：能量40%～60%，灌注高度為70～100 cm，流速為每分鐘 15～25 ml，超聲乳化負(fù)壓為 150～300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），手術(shù)顯微鏡為萊卡手術(shù)顯微鏡。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 圍術(shù)期處理術(shù)前由醫(yī)護(hù)人員耐心細(xì)致地解釋以消除和減輕患者的焦慮和緊張情緒，使患者能夠更好地配合手術(shù)和治療。術(shù)前3 d術(shù)眼使用抗生素滴眼液預(yù)防感染。角膜曲率計及A超測定眼軸，SRT/Ⅱ公式計算人工晶體度數(shù)。手術(shù)前1 d用0.9%氯化鈉注射液沖洗雙眼淚道和術(shù)眼結(jié)膜囊，淚道不通暢且有膿液返流患者不予以手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備，表面麻醉，沖洗結(jié)膜囊，擴(kuò)瞳5 min×3次。

1.2.2 手術(shù)方法常規(guī)消毒鋪巾，貼手術(shù)粘貼巾，開瞼器開瞼，于11點鐘處作透明角膜隧道切口，2點鐘位作一側(cè)切口。對于皮質(zhì)型白內(nèi)障無眼底紅光反射患者行前囊膜染色，其余均不染色。前房內(nèi)注入足量黏彈劑壓平前囊膜，中央連續(xù)環(huán)形撕囊，撕囊口直徑5.0～5.5 mm，水分離，水分層。采用攔截式劈核法將晶狀體核劈為 4～6塊后，超聲乳化吸除下方晶狀體核，劈核鉤輔助將上方核轉(zhuǎn)動至下方后繼續(xù)超聲乳化吸出。Ⅰ/A吸除參與皮質(zhì)，再次向前房內(nèi)注入足量黏彈劑，采用推注器植入折疊式人工晶狀體于囊袋內(nèi)，調(diào)整人工晶體襻位置至3點鐘及9點鐘，Ⅰ/A吸除人工晶體前后黏彈劑。從側(cè)切口向前房注入灌注液以恢復(fù)眼壓形成前房，主切口水密閉合，檢查切口有無滲漏。結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏。

2 結(jié)果

術(shù)后3個月隨訪，最佳矯正視力（best corrected visual acuity,BCVA）≥0.5者215眼，占92.3%。術(shù)中并發(fā)癥：后囊膜破裂16眼，發(fā)生率6.8%。術(shù)后并發(fā)癥：角膜水腫56眼，經(jīng)治療后1眼出現(xiàn)角膜內(nèi)皮失代償大泡性角膜上皮病變，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)；眼前節(jié)毒性反應(yīng)綜合征（Toxic anterior segment syndrome,TASS）3眼，經(jīng)抗炎治療后好轉(zhuǎn)；1眼術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性感染性眼內(nèi)炎，轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院行玻璃體腔注藥后好轉(zhuǎn)；2眼晶狀體皮質(zhì)沉入玻璃體腔，經(jīng)抗炎治療后皮質(zhì)吸收；未出現(xiàn)晶狀體核沉入玻璃體腔；術(shù)后高眼壓15例，予以穿刺口放液及使用降眼壓滴眼液后眼壓控制。

3 討論

該院地處廣東省佛山市南海區(qū)西樵鎮(zhèn)，常駐人口14.3萬人，60歲以上老年人約2.22萬人。據(jù)統(tǒng)計，西樵鎮(zhèn)約有4090人患有白內(nèi)障疾病[2]。該院于2015年及2016年分別進(jìn)行了94例及121例白內(nèi)障手術(shù)，白內(nèi)障手術(shù)率分別為2.29%及2.96%，遠(yuǎn)低于全國平均水平。究其原因，可能與佛山地區(qū)白內(nèi)障患者集中于少數(shù)幾家大型三甲醫(yī)院以及群眾對于白內(nèi)障手術(shù)的接受程度不高有關(guān)。

基層醫(yī)院受到儀器設(shè)備、人員理論水平、患者意識及經(jīng)濟(jì)條件等因素的限制，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)仍然處在防盲治盲階段?；颊邔σ曈X質(zhì)量的要求仍主要集中在視力，尤其是遠(yuǎn)視力的需求中。該院采取的人工晶體測量方法為角膜曲率計及A超儀相結(jié)合的方式，術(shù)前測量計算所得度數(shù)與患者實際屈光狀態(tài)有一定差異，部分患者尤其高度近視患者有較大差異[3]。為避免患者術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)視情況，在選擇人工晶體度數(shù)時，盡可能選擇遺留術(shù)后-0.5～-1.0 D的度數(shù)，大部分患者術(shù)后屈光狀態(tài)球鏡范圍在預(yù)期值±2 D范圍內(nèi)，術(shù)后影響視力的因素主要為未矯正散光的存在[4]。

白內(nèi)障手術(shù)效果不僅與合理的手術(shù)步驟和熟練的技巧有關(guān)，更取決于對手術(shù)適應(yīng)證的判斷[5]。如注重患者病史詢問：有無眼部疾病及手術(shù)史，全身疾病如高血壓、糖尿病等的治療情況，有無高度近視等；仔細(xì)檢查眼部：術(shù)前患者的屈光狀態(tài)，眼壓，角膜是否透明，有無虹膜萎縮或粘連，晶狀體形態(tài)，尤其是對于眼底的檢查?；鶎俞t(yī)院醫(yī)師對眼底病相關(guān)知識相對缺乏，因此，該院對擬施行白內(nèi)障手術(shù)患者，尤其是屈光介質(zhì)混濁程度不能解釋視力下降原因的患者，術(shù)前先行眼底照相，并結(jié)合該市三甲醫(yī)院眼底病科專業(yè)醫(yī)師的閱片指導(dǎo)，以期排除嚴(yán)重影響術(shù)后視力的眼底疾病。

超聲乳化手術(shù)的實施關(guān)鍵：合理安排手術(shù)流程以及對可能導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的操作及時采取控制措施，以減少并發(fā)癥發(fā)生[6]。具體操作：①切口不要太靠近角膜緣，應(yīng)稍向角膜中央靠攏，切口不宜太長及太短，2 mm兩階梯或三階梯，以防止術(shù)中切口滲漏及虹膜脫出。②連續(xù)環(huán)形撕囊（CCC）直徑5.5～6.0 mm為宜，若無法保證正圓，則至少要求連續(xù)，無明顯裂口及成角。如果遇撕囊口向周邊滑動，則適時補充黏彈劑，將撕囊方向向內(nèi)收。若撕囊口已裂開，須借助囊膜剪，重新形成新的撕囊開口。膨脹期白內(nèi)障需行中央點刺及適度內(nèi)收撕囊，過熟期及“全白”白內(nèi)障由于缺乏眼底紅光反射，需行囊膜染色后撕囊。③充分的水分層能保證手術(shù)中晶體核與皮質(zhì)分離，利于轉(zhuǎn)動，充分的水分離利于吸除皮質(zhì)時皮質(zhì)與囊膜分離，減少誤吸囊膜的風(fēng)險。④為避免術(shù)中及術(shù)后角膜水腫，劈核及吸除核塊的操作需始終保持在瞳孔平面，對于較硬核塊，多需借助劈核鉤使核塊破碎成小塊，同時降低乳化能量，縮短乳化時間。⑤術(shù)中需時刻關(guān)注后囊位置，保證注/吸平衡，對于高度近視的患者，應(yīng)適當(dāng)降低灌注高度，減少晶體囊袋上下起伏，避免懸韌帶斷裂[7-8]。一旦發(fā)生后囊膜破裂，需降低吊瓶高度，黏彈劑保護(hù)裂口后小心超聲乳化，如玻璃體溢出，采取前段玻璃體切除。根據(jù)破損情況，盡量采取睫狀溝植入人工晶體。⑥充分吸除黏彈劑，黏彈劑是預(yù)防術(shù)后高眼壓的有效措施。⑦術(shù)畢水密前房預(yù)防感染：術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生與術(shù)前隱藏的感染性因素、患者全身狀態(tài)、術(shù)中無菌操作、術(shù)中是否保持切口密閉及后囊完整、術(shù)后護(hù)理等相關(guān)[9-10]。重視這些因素的預(yù)防是降低眼內(nèi)炎發(fā)生的有效措施。

超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)對術(shù)者的細(xì)致、耐心、果斷等素質(zhì)有較高要求，同時術(shù)中應(yīng)充分注意各種手術(shù)細(xì)節(jié)，以保障患者安全[11]。手術(shù)技巧的提高依賴于不斷的實踐和總結(jié)。隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，基層醫(yī)院將會承擔(dān)越來越多的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，而且以其高效安全可靠的優(yōu)勢也適應(yīng)于基層醫(yī)院。

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10.12010/j.issn.1673-5846.2017.11.053

廣東省佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院，廣東佛山 528211

嚴(yán)志強（1962.11-），中專學(xué)歷，主治醫(yī)師。研究方向：白內(nèi)障超聲乳化及人工晶體植入手術(shù)的臨床應(yīng)用