腦靜脈竇血栓形成2例誤診分析

腦靜脈竇血栓形成2例誤診分析

胡文壽

腦靜脈竇血栓；誤診；良性顱內(nèi)高壓；

腦靜脈和腦靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)在腦血管疾病譜中屬于一種少見(jiàn)類(lèi)型，任何年齡均可發(fā)病，有文獻(xiàn)報(bào)道[1-2]該病男女有別，在女性中發(fā)病率更高，是男性的3倍，男性人群發(fā)病率較低，但男性預(yù)后多不佳。CVST雖屬少見(jiàn)腦血管病類(lèi)型，其臨床表現(xiàn)卻復(fù)雜多變，常缺乏特異性，易被誤診誤治，這是因?yàn)镃VST的發(fā)病機(jī)制與多種原因和危險(xiǎn)因素有關(guān)[3]，基于不同的病因和危險(xiǎn)因素會(huì)導(dǎo)致不同的起病形式和臨床表現(xiàn)，尤其是慢性起病僅有顱內(nèi)高壓者，很易誤診為“良性顱內(nèi)高壓(benign intracranial hypertension，BIH)”[4]，必須依靠進(jìn)一步的影像學(xué)檢查甚或是反復(fù)檢查來(lái)確診。基層醫(yī)師對(duì)本病缺少充分認(rèn)識(shí)，加之缺少相應(yīng)的影像學(xué)檢查工具，常會(huì)出現(xiàn)誤診現(xiàn)象。現(xiàn)將我院近年收治的2例誤診病人報(bào)道如下，以提高基層醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，減少誤診誤治。

1 資 料

病例[1] 女性，26歲，主因“突發(fā)頭痛伴惡心、嘔吐3 d”于2015年10月29日來(lái)診。病人訴3 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，呈雙側(cè)持續(xù)性鈍痛，不能忍受，伴惡心，嘔吐為噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物。急行頭部CT檢查示雙側(cè)額前部蛛網(wǎng)膜下腔及枕后部蛛網(wǎng)膜下腔高密度影，遂以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”收住院。入院查體：體溫 36.3 ℃，脈搏 65次/min，呼吸15次/min，血壓125/65 mmHg。神清語(yǔ)利，痛苦面容，神經(jīng)系統(tǒng)除頸略抵抗外余未見(jiàn)明顯異常。追問(wèn)病史，病人于20 d前，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“剖宮產(chǎn)”手術(shù)，產(chǎn)一女?huà)?，但術(shù)后無(wú)發(fā)熱病史。實(shí)驗(yàn)室檢查除D-二聚體2.3mg/L(0mg/L～0.5 mg/L)升高外，血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能等未見(jiàn)異常。腰椎穿刺腦脊液(CSF)檢查除壓力為340 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa)外，余各項(xiàng)常規(guī)、生化、抗酸染色及墨汁染色均未見(jiàn)異常。CSF檢查結(jié)果否定“蛛網(wǎng)膜下腔出血”診斷。認(rèn)真閱讀頭部CT片，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)額前部及枕后部高密度影為擴(kuò)張的靜脈竇。頭部MRI檢查示軸位T2Wl左側(cè)橫竇及乙狀竇呈高信號(hào)，MRV示上矢狀竇、左側(cè)橫竇及乙狀竇未顯影，右側(cè)橫竇及乙狀竇局部信號(hào)不均勻。診斷為CVST。給予脫水降顱壓、低分子肝素鈉皮下注射抗凝及對(duì)癥支持治療半月余，復(fù)查頭部CT雙側(cè)前額部及枕后部高密度影全部消失，腰椎穿刺顱壓為220 mmH2O，好轉(zhuǎn)出院并繼續(xù)抗凝(阿司匹林腸溶片0.1 g)治療。半年后復(fù)查CSF顱壓為160 mmH2O，臨床痊愈。

病例[2] 女性，48歲，主因“間斷頭痛1年7個(gè)月，加重并伴視物模糊20 d、惡心1周”門(mén)診以“頭痛原因待診”于2015年3月16日收入院。病人于2013年8月無(wú)誘因出現(xiàn)頭痛，為間斷性，頭痛位置不固定，呈游走性，以前頭部為著，似悶脹樣，不伴惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱，頭痛時(shí)不影響生活及工作。曾就診多家醫(yī)院，考慮“緊張型頭痛”給予“布洛芬、感冒通、復(fù)方羊角膠囊”等對(duì)癥治療，效果尚可。近20 d來(lái)自覺(jué)頭痛癥狀加重并伴視物模糊，近1周來(lái)時(shí)有惡心，服用布洛芬及感冒通膠囊止痛效果不佳，追問(wèn)病史近半年來(lái)自覺(jué)視力有下降，無(wú)復(fù)視。近8個(gè)月來(lái)每次經(jīng)期20余天，院外子宮及附件超聲檢查未見(jiàn)異常。既往頭部CT(2013年9月14日)未見(jiàn)異常，MRI(2014年12月19日)示空蝶鞍，余未見(jiàn)異常。入院查體：神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)科系統(tǒng)未見(jiàn)異常。眼底檢查示視乳頭水腫；血常規(guī)示血紅蛋白 10 g/dL；腰椎穿刺示顱內(nèi)壓270 mmH2O，CSF常規(guī)、生化等檢查未見(jiàn)異常。頭部MRI示空蝶鞍，余未見(jiàn)異常?？紤]良性顱內(nèi)高壓，給予對(duì)癥治療，頭痛癥狀緩解出院。出院3個(gè)月后，病人再次出現(xiàn)頭痛伴惡心，在上級(jí)醫(yī)院門(mén)診行頭部MRV檢查示上矢狀竇近竇匯處有明顯的充盈缺損。隨以“上矢狀竇血栓形成”收住院給予抗凝、降顱壓治療，頭痛癥狀完全消失，隨訪至今未再有頭痛發(fā)生。

2 討 論

CVST是腦血管病中最不具有特征性臨床表現(xiàn)的一組少見(jiàn)腦血管病，故此，在臨床上比起其他常見(jiàn)腦血管病更易出現(xiàn)誤診，有文獻(xiàn)報(bào)道[5]其誤診率高達(dá)60%以上，嚴(yán)重影響對(duì)該病的早期治療和預(yù)后。究其原因有二：其一，顱內(nèi)靜脈在解剖結(jié)構(gòu)上無(wú)靜脈瓣，這就決定了其血液流向會(huì)在特定條件下發(fā)生逆流，加之靜脈管壁薄，缺少平滑肌組織，一些血液成分可穿過(guò)蛛網(wǎng)膜及其內(nèi)側(cè)面的硬腦膜進(jìn)入硬腦膜靜脈竇[6]，且從血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)看腦靜脈系統(tǒng)血流速度較慢，壓力低，一旦出現(xiàn)血管狹窄形成血栓，很易導(dǎo)致血栓范圍擴(kuò)大。其二，導(dǎo)致CVST的病因和危險(xiǎn)因素較多，包括感染、系統(tǒng)性疾病、妊娠期(前3個(gè)月)/產(chǎn)褥期(產(chǎn)后4周內(nèi))、口服避孕藥、激素替代治療、貧血、醫(yī)源性因素和其他病因等，只要這些誘發(fā)因素引起顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)、靜脈管壁發(fā)生異?；蚴寡禾幱诟吣隣顟B(tài)，都可能誘發(fā)CVST[7]。病例[1]病人，發(fā)生于產(chǎn)褥期，初診醫(yī)師未認(rèn)真問(wèn)詢病史和研讀頭部CT而擬診為“蛛網(wǎng)膜下腔出血”。有文獻(xiàn)報(bào)道[8]女性妊娠期和產(chǎn)褥期是引起顱內(nèi)靜脈血栓形成的高危人群，與妊娠和產(chǎn)褥有關(guān)的顱內(nèi)靜脈血栓形成53.8%是發(fā)生在產(chǎn)后4周內(nèi)，其可能的原因是產(chǎn)褥初期血液仍處于高凝狀態(tài)，加之分娩損傷、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)及產(chǎn)后感染等亦可能造成血流動(dòng)力學(xué)、靜脈管壁發(fā)生異?；蚴寡禾幱诟吣隣顟B(tài)。該病人無(wú)產(chǎn)褥熱，入院時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)D-二聚體2.3 mg/L(0 mg/L～0.5 mg/L)明顯升高，說(shuō)明血液處于高凝狀態(tài)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。故對(duì)于產(chǎn)褥期女性，如果出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐、癲癇及其他神經(jīng)系統(tǒng)定位體征時(shí)，應(yīng)高度警惕CVST。本組病例[2]以反復(fù)高顱壓就診，之所以導(dǎo)致誤診為“良性顱內(nèi)高壓”，是因?yàn)槭状尉驮\時(shí)只重視了病人“功能性子宮出血”導(dǎo)致的貧血，且頭部MRI檢查未見(jiàn)異常，未進(jìn)一步行MRV檢查。有文獻(xiàn)報(bào)道[9]以孤立性顱內(nèi)高壓為表現(xiàn)的CVST病人占CVST總發(fā)病率的30%，由此可見(jiàn)，病例[2]病人首次就診發(fā)生誤診就不足為奇了。CVST和BIH在治療上存在很大差異，且CVST如不及時(shí)治療可能會(huì)給病人帶來(lái)不良預(yù)后，因此，對(duì)于臨床上以慢性起病，僅表現(xiàn)為頭痛的病人，如果出現(xiàn)頭痛癥狀加重，并伴惡心嘔吐、視乳頭水腫的高顱壓病人，一定要慎重診斷BIH，必須要警惕CVST。但僅依靠MRV出現(xiàn)的“充盈缺損”診斷CVST有其局限性，因?yàn)镸RV成像會(huì)受靜脈竇血流速度和形式的影響，難以區(qū)別是靜脈竇血栓形成還是先天的靜脈竇發(fā)育不良，有文獻(xiàn)報(bào)道[10]CTV對(duì)于細(xì)小的靜脈顯影優(yōu)于MRV，且偽影少受血流速度影響亦小，對(duì)CVST的診斷價(jià)值優(yōu)于MRV。因條件所限，沒(méi)有給病例[2]病人行CTV檢查，但該病人經(jīng)抗凝治療頭痛癥狀完全消失，且復(fù)查腰椎穿刺CSF壓力恢復(fù)正常，分析該病人的靜脈竇狹窄并非是先天的靜脈竇發(fā)育不良，其可能是導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高的原因。

綜上所述，CVST雖屬少見(jiàn)腦血管病，但在臨床上會(huì)時(shí)常遇到，因其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，部分病例必須借助各種影像學(xué)檢查(MRI、MRV/CTV)來(lái)確診，尤其是僅表現(xiàn)為ICH的病人，更應(yīng)注意排除CVST的可能。

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R743 R259

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.22.047

1672-1349(2017)22-2941-02

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信息：胡文壽.腦靜脈竇血栓形成2例誤診分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(22)：2941-2942.

2017-05-11)

(本文編輯 郭懷印)