新醫(yī)改下公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)研究

陳旭

摘要：隨著國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理趨向于精細(xì)化，內(nèi)部控制的重要性日益凸顯。本文深入剖析了醫(yī)改新形勢(shì)下公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)存在的問(wèn)題，深挖原因，并提出相應(yīng)的改進(jìn)建議，以期不斷完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系，提高管理成效。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改 公立醫(yī)院 內(nèi)部控制 存在的問(wèn)題 優(yōu)化措施

隨著醫(yī)改的縱深推進(jìn)，醫(yī)院迫于各方面的壓力，管理趨向于精細(xì)化，對(duì)財(cái)務(wù)管理的要求也越來(lái)越高，內(nèi)部控制的作用愈加凸顯。作為醫(yī)院現(xiàn)代化管理的重要組成部分，內(nèi)部控制建設(shè)對(duì)于規(guī)范醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、提高經(jīng)濟(jì)管理水平具有非常積極的意義。近兩年，國(guó)家多次下發(fā)文件，將行政事業(yè)單位內(nèi)部控制體系建設(shè)正式提上日程。但目前，我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)還存在諸多問(wèn)題：制度尚不完善，建設(shè)水平參差不齊，內(nèi)控意識(shí)依然不強(qiáng)。

一、新醫(yī)改下公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)的重要性

1.是全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的硬性要求

2015年12月，財(cái)政部發(fā)布《關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（財(cái)會(huì)（2015）24號(hào)），文件明確要求行政事業(yè)單位必須在2016年12月31日前完成本單位內(nèi)部控制的建立與實(shí)施工作，這是一項(xiàng)硬性規(guī)定，所有公立醫(yī)院必須切實(shí)執(zhí)行。因我國(guó)各個(gè)醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)水平存在差別，面臨的階段不同，內(nèi)控建設(shè)與實(shí)施需要結(jié)合本單位實(shí)際，因地制宜，因“院”施策才能取得很好的成效。為了確保指導(dǎo)意見(jiàn)的目標(biāo)得到落實(shí)，今年6月份，財(cái)政部再次下發(fā)文件，要求行政事業(yè)單位按規(guī)定進(jìn)行內(nèi)部控制基礎(chǔ)性評(píng)價(jià)，各單位根據(jù)評(píng)分體系進(jìn)行系統(tǒng)梳理、打分，對(duì)內(nèi)部控制基礎(chǔ)情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，有針對(duì)性的改進(jìn)并完善，通過(guò)這種“以評(píng)促建”的方式，幫助單位建立并完善內(nèi)部控制體系。

2.是新形勢(shì)下提高醫(yī)院管理水平的重要舉措

在醫(yī)療改革不斷深入的背景下，醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營(yíng)管理發(fā)生了重要變化，醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)也日趨激烈，以前粗放的管理模式顯然已經(jīng)不能滿足醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的需要。以安徽為例，作為國(guó)家首批深化醫(yī)改綜合試點(diǎn)省份之一，首先吹響醫(yī)改的號(hào)角，自2015年4月1日起取消了藥品加成，打破了運(yùn)行半個(gè)多世紀(jì)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以藥補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制，切斷了公立醫(yī)院賴以生存的主要補(bǔ)償渠道，同時(shí)財(cái)政補(bǔ)償不予增加，醫(yī)院生存和發(fā)展遭遇前所未有的挑戰(zhàn)，只能加強(qiáng)管理，捂緊“錢(qián)袋子”，通過(guò)精細(xì)化管理“增收節(jié)支”，維持醫(yī)院正常運(yùn)行。內(nèi)部控制既是公立醫(yī)院的一項(xiàng)重要的管理活動(dòng)，又是一項(xiàng)重要的制度安排，在這種新形勢(shì)下，掌握好、使用好內(nèi)部控制這一有力的武器，能夠保障制度執(zhí)行，促進(jìn)公立醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化、信息化管理，從而提高經(jīng)濟(jì)效率和效益。

3.是有效防范公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的有效途徑

新醫(yī)改使得公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和財(cái)務(wù)管理發(fā)生了較大的改變，無(wú)論是從內(nèi)容上還是形式上均產(chǎn)生了重要的影響，醫(yī)院業(yè)務(wù)也越來(lái)越復(fù)雜，對(duì)管理提出了更高的要求。內(nèi)部控制作為單位內(nèi)部一項(xiàng)重要的管理制度，應(yīng)根據(jù)形勢(shì)變化迅速進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，以應(yīng)對(duì)公立醫(yī)院不斷增加的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

二、現(xiàn)階段公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)存在的問(wèn)題

相較于企業(yè)，我國(guó)對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部控制的研究比較遲，近年來(lái)才逐漸引起行業(yè)重視，大部分醫(yī)院雖然已經(jīng)開(kāi)始做了一些工作，但由于體制問(wèn)題、認(rèn)知程度等各方面的原因，導(dǎo)致了公立醫(yī)院對(duì)內(nèi)部控制建設(shè)的迫切性不強(qiáng)，主動(dòng)性不夠，工作效率不高，建設(shè)水平存在較大差距等各種問(wèn)題。

1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)內(nèi)控認(rèn)識(shí)和重視程度不夠

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)是醫(yī)院的核心和靈魂人物，指揮著醫(yī)院的發(fā)展方向，內(nèi)部控制建設(shè)只有得到院領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)可和肯定，才能上行下效，順利實(shí)施。公立醫(yī)院由于歷史沿襲，普遍“重醫(yī)療、輕管理”，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)多從臨床醫(yī)療人員中選拔出來(lái)，對(duì)管理的認(rèn)識(shí)和重視程度不夠，尤其對(duì)財(cái)務(wù)管理重視度不高，對(duì)內(nèi)部控制的理解停留在零散的制度層面。

2.職工內(nèi)部控制意識(shí)不強(qiáng)

思想決定行動(dòng)，內(nèi)部控制體系建設(shè)涉及醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的方方面面，需要單位內(nèi)部所有員工協(xié)同合作，共同努力。但現(xiàn)實(shí)工作中，很多公立醫(yī)院內(nèi)部控制實(shí)施往往被認(rèn)為是財(cái)務(wù)部門(mén)或?qū)徲?jì)部門(mén)的任務(wù)，不能得到其他部門(mén)和人員的理解和配合，職工內(nèi)控觀念薄弱，不能形成全員參與的氛圍，導(dǎo)致工作不能有效推動(dòng)下去。

3.現(xiàn)有內(nèi)控制度建立不完善、執(zhí)行不到位

內(nèi)部控制是一個(gè)完整的體系，大多數(shù)公立醫(yī)院內(nèi)部控制相關(guān)制度建設(shè)尚不完善。甚至存在部分醫(yī)院建立內(nèi)控制度只為應(yīng)付主管部門(mén)的檢查，在實(shí)際工作中不執(zhí)行或執(zhí)行不到位，制度最終變成一紙空文被束之高閣?！盁o(wú)規(guī)矩不成方圓”，制度不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)暮蠊褪菬o(wú)章可循，無(wú)法可依，不能有效落實(shí)頂層設(shè)計(jì)。

4.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系不健全

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是內(nèi)部控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，準(zhǔn)確進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是有效應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的前提，但實(shí)際工作中，公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系并不健全，不能有效地的識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)并做出快速反應(yīng)。新形勢(shì)下公立醫(yī)院面臨的風(fēng)險(xiǎn)主要有：國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)造成的不確定性的政策風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療市場(chǎng)逐步放開(kāi)后競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)患矛盾激化帶來(lái)的醫(yī)療糾紛增多、醫(yī)療賠償增加的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)以后人才流失的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療收支結(jié)構(gòu)的改變等等各種風(fēng)險(xiǎn)。

5.對(duì)內(nèi)部審計(jì)工作認(rèn)識(shí)不夠，缺少監(jiān)督制衡機(jī)制

內(nèi)部審計(jì)是財(cái)務(wù)監(jiān)督機(jī)制不可或缺的一方面，也是內(nèi)部控制體系的重要組成部分。目前，公立醫(yī)院內(nèi)審機(jī)構(gòu)設(shè)置尚未健全，缺乏內(nèi)部監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制，內(nèi)部監(jiān)管缺失。有些醫(yī)院審計(jì)科出具的審計(jì)意見(jiàn)不被審計(jì)科室采納，甚至出具的審計(jì)意見(jiàn)受領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)的影響，內(nèi)部審計(jì)獨(dú)立性缺失，缺乏公信力和約束力。

三、加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制的措施

內(nèi)部控制建設(shè)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，也是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作任務(wù)，不可畢其功于一役。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立適合本單位實(shí)際情況的內(nèi)部控制體系，并組織實(shí)施，根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定建立健全醫(yī)院各項(xiàng)內(nèi)部管理制度、督促相關(guān)工作人員認(rèn)真執(zhí)行，最終完善醫(yī)院內(nèi)部控制體系。

1.單位領(lǐng)導(dǎo)重視和推動(dòng)是建設(shè)和實(shí)施內(nèi)部控制的關(guān)鍵

“單位負(fù)責(zé)人對(duì)本單位內(nèi)部控制的建立健全和有效實(shí)施負(fù)責(zé)，”院領(lǐng)導(dǎo)在內(nèi)部控制體系的建立、運(yùn)行和監(jiān)督管理方面發(fā)揮著總指揮的作用，醫(yī)院內(nèi)部控制的建設(shè)和實(shí)施均需要單位“一把手”的推動(dòng)和協(xié)調(diào)。

2.全員參與是內(nèi)部控制建設(shè)和實(shí)施的基礎(chǔ)

內(nèi)部控制是一個(gè)整體系統(tǒng)，它滲透于單位經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的全過(guò)程并貫穿于活動(dòng)的始終。由于單位的內(nèi)部控制制度最終都要靠人去建立和執(zhí)行，從這個(gè)意義上說(shuō)，內(nèi)控建設(shè)需要單位所有相關(guān)崗位職工參與其中，培養(yǎng)全員重視內(nèi)部控制的意識(shí)，調(diào)動(dòng)員工的積極性，形成全員參與內(nèi)控建設(shè)和落實(shí)的氛圍，才能保障醫(yī)院內(nèi)部控制的順利實(shí)施。

3.完善內(nèi)部控制相關(guān)制度，建立制衡機(jī)制是核心

內(nèi)控控制的核心在于建立制衡機(jī)制確保經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的決策、執(zhí)行和監(jiān)督相互分離。同時(shí)，完善醫(yī)院內(nèi)部控制制度和相關(guān)財(cái)務(wù)管理規(guī)章，因地制宜制定單位內(nèi)部控制建設(shè)的具體實(shí)施辦法，從制度層面堵塞可能的管理漏洞，防范風(fēng)險(xiǎn)，使內(nèi)控建設(shè)有法可依，有章司循。

4.完善風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制是公立醫(yī)院內(nèi)部控制有效實(shí)施的前提

為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立起風(fēng)險(xiǎn)定期評(píng)估機(jī)制，并成立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人作為組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)對(duì)單位經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行定期、系統(tǒng)、全面而又客觀的評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，分析風(fēng)險(xiǎn)并采取應(yīng)對(duì)措施，最終達(dá)到合理控制風(fēng)險(xiǎn)的目的。特別是受醫(yī)療改革影響較大的業(yè)務(wù)或活動(dòng)，必須從單位層面和業(yè)務(wù)層面認(rèn)真梳理相關(guān)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)流程，及時(shí)找到新的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，做好應(yīng)對(duì)辦法。

5.建立內(nèi)部監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制是內(nèi)控有效實(shí)施的保障

通過(guò)對(duì)內(nèi)控建立和實(shí)施的有效性進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，并提出改進(jìn)建議，督促整改落實(shí)，一方面可以防范經(jīng)濟(jì)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，防患于未然；另一方面可以持續(xù)完善單位內(nèi)部控制體系，這就要求充分發(fā)揮單位內(nèi)部審計(jì)部門(mén)和紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)的作用，從“管事”和“管人”兩方面進(jìn)行監(jiān)督，雙管齊下，相互配合，相互支持。

6.信息化是實(shí)施內(nèi)部控制的重要手段

財(cái)務(wù)管理不是一個(gè)獨(dú)立的存在，必須與業(yè)務(wù)管理緊密融合才能發(fā)揮應(yīng)有的作用，如何實(shí)現(xiàn)“業(yè)財(cái)融合”，也是成功實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)轉(zhuǎn)型的必然要求。目前，隨著公立醫(yī)院業(yè)務(wù)的不斷拓寬和發(fā)展，僅靠人力難以確保達(dá)到目標(biāo)，需要信息系統(tǒng)的有力支撐。將內(nèi)部控制嵌入到信息系統(tǒng)之中，可以實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制的程序化和常態(tài)化，改變單位各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)分塊管理、信息分割、信息“孤島”的局面。例如可以將各項(xiàng)目預(yù)算數(shù)據(jù)導(dǎo)入支出控制系統(tǒng)，職工報(bào)銷時(shí)，如果該支出超出預(yù)算，系統(tǒng)立即發(fā)出提示，財(cái)務(wù)人員就能準(zhǔn)確控制支出，大大提高預(yù)算執(zhí)行力。

四、結(jié)束語(yǔ)

醫(yī)療改革對(duì)醫(yī)院管理的考驗(yàn)才剛剛開(kāi)始，取消藥品加成只是第一步，未來(lái)會(huì)逐步取消材料加成，逐漸擴(kuò)大單病種付費(fèi)范圍，探索醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)和調(diào)價(jià)機(jī)制進(jìn)行改革等等，各項(xiàng)舉措將會(huì)對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提出前所未有的挑戰(zhàn)。內(nèi)部控制建設(shè)作為公立醫(yī)院管理的重要組成部分不可或缺，我們應(yīng)根據(jù)新形勢(shì)的變化和要求及時(shí)建立和完善內(nèi)部控制體系，加強(qiáng)管理。同時(shí)，我們要明白內(nèi)部控制的建設(shè)不是一勞永逸的，而是一個(gè)不斷完善、破繭成蝶的動(dòng)態(tài)過(guò)程，內(nèi)控建設(shè)完成后，還需要制定內(nèi)部控制監(jiān)督和評(píng)價(jià)制度，對(duì)單位內(nèi)部控制的設(shè)計(jì)和運(yùn)行有效性進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)并不斷修正。必要時(shí)，可考慮聘請(qǐng)第三方會(huì)計(jì)師事務(wù)所對(duì)單位內(nèi)部控制進(jìn)行全面評(píng)估，這樣既保證了內(nèi)部控制建設(shè)的公允性，又能全面、客觀地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，有針對(duì)性地查缺補(bǔ)漏，有助于早日建立和完善單位內(nèi)部控制體系。