無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣治療急性左心衰的療效評價

（菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校，山東菏澤274000）

無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣治療急性左心衰的療效評價

張慧英

（菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校，山東菏澤274000）

目的分析無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣對急性左心衰竭的治療效果。方法選擇45例常規(guī)治療效果不佳的急性左心衰患者，給予無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣，記錄患者治療前后的臨床表現(xiàn)、Boston心衰積分、N末端心房利鈉肽原、血氣分析及心功能等指標(biāo)的變化。應(yīng)用SPSS17.0軟件，所獲數(shù)據(jù)采用方差分析、t檢驗。結(jié)果在機械通氣前，均有明顯呼吸困難、發(fā)紺，輔助通氣4 h后，35例患者呼吸困難明顯減輕，粉紅色泡沫樣痰逐漸減少至消失，紫紺消失；兩肺干濕性啰音顯著減輕，心率、呼吸次數(shù)、血氧飽和度、氧分壓、二氧化碳分壓逐漸恢復(fù)正常，治療3 d后，38例患者順利撤機。有7例患者在BiPAP后臨床表現(xiàn)無明顯改善。RR通氣前、通氣1 h、4 h和治療后3 d分別兩兩比較，P＜0.01；SaO2通氣前、通氣1 h、4 h和治療后3d分別兩兩比較，P＜0.05；PaO2通氣前、通氣1 h、4 h和治療后3d分別兩兩比較，P＜0.05；PaCO2通氣前、通氣1 h、4 h和治療后3 d分別兩兩比較，P＜0.05；PH值在通氣前與通氣1 h、4 h和治療后3 d分別比較，P＜0.05，通氣1 h和通氣4 h兩者比較，P＞0.05，治療后3 d分別與通氣1 h和通氣4 h比較，P＜0.05。HR通氣前、通氣1 h、4 h和治療后3 d分別兩兩比較，P＜0.01；Boston積分通氣前、通氣1 h、4 h和治療后3 d分別兩兩比較，P＜0.05；LVEF通氣前、治療后3 d比較，P＜0.01；6分鐘步行距離在通氣前與治療后3 d比較，P＜0.01；NT-proBNP在通氣前與治療后3 d比較，P＜0.01。所有患者均未出現(xiàn)氣壓傷、明顯的血壓下降、肺部炎癥等不良反應(yīng)，3例患者出現(xiàn)腹脹。結(jié)論無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣可有效地改善患者心臟功能，減輕肺水腫,迅速糾正低氧血癥、高碳酸血癥，顯著提高搶救的成功率。

雙水平氣道正壓通氣/治療應(yīng)用；急性左心衰竭/治療

隨著老齡化的到來，心腦血管疾病急劇增加。心力衰竭者較為常見，急性左心衰是常見的危重癥之一，以肺水腫或心源性休克為主要表現(xiàn)，合并頑固的低氧血癥，是目前心血管疾病重要死因之一[1]。多較為難治，方案多,結(jié)果均不理想。為此，我們自2014年9月—2016年12月間采用無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）輔助治療,取得了滿意的療效。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料急性左心衰竭患者45例，其中男27例，女18例；年齡58～76歲之間，平均年齡67.4歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)按Boston診斷標(biāo)準(zhǔn)心衰積分＞15[2]。(2)紐約心功能分級界定為Ⅳ級（NYHAⅣ級）。(3)經(jīng)面罩吸氧、利尿劑、血管活性藥物、正性肌力藥等常規(guī)治療后病情未明顯緩解。(4)迅速出現(xiàn)頑固的低氧血癥和高碳酸血癥。(5)排除BiPAP治療的禁忌證。

1.2 方法采用美國Curative公司生產(chǎn)的呼吸機,給予BiPAP通氣,呼吸模式為(S/T),參數(shù)設(shè)置為：吸氣壓力(IPAP)初始設(shè)為8～11 cmH2O,呼氣壓力(EPAP)初始設(shè)為4～6 cmH2O,氧流量初始設(shè)為10 L/min。急性左心衰確診后24 h持續(xù)治療，第2天、第3天分別給予9次的BiPAP通氣,每次持續(xù)2 h；3 d后根據(jù)病情需要靈活掌握。分別于治療前、治療后1 h、4 h以及治療后的第3天，記錄患者的癥狀和體征,計算Boston心衰積分、NYHA以及血氣分析。同時在治療前及治療后第3 d分別行心臟彩色多普勒（UCG）、NT-proBNP及6分鐘步行試驗,比較治療前后心臟功能變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0軟件，所獲數(shù)據(jù)采用方差分析和t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀與體征變化在機械通氣前，均有明顯呼吸困難、發(fā)紺，輔助通氣4 h后，35例患者呼吸困難明顯減輕，粉紅色泡沫樣痰逐漸減少至消失，紫紺消失；兩肺干濕性啰音顯著減輕，心率（HR）、呼吸次數(shù)（RR）、血氧飽和度（SaO2）、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）逐漸恢復(fù)正常，治療3 d后，38例患者順利撤機。有7例患者在BiPAP后臨床表現(xiàn)無明顯改善，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。

2.2 不同時段RR、SaO2、PaO2、PaCO2、pH變化比較見表1。

2.3 治療前后HR、Boston積分、LVEF、6 min步行距離、NT-proBNP(ng/L)比較見表2。

2.4 不良反應(yīng)所有患者均未出現(xiàn)氣壓傷、明顯的血壓下降、肺部炎癥等不良反應(yīng)，3例患者出現(xiàn)腹脹，經(jīng)對癥處理后癥狀消失。

表1 不同時段RR、SaO2、PaO2、PaCO2、pH變化比較（）

表1 不同時段RR、SaO2、PaO2、PaCO2、pH變化比較（）

RR通氣前、通氣1 h、4 h和治療后3 d比較，P＜0.01；SaO2通氣前、通氣1 h、4 h和治療后3 d比較，P＜0.05；PaO2通氣前、通氣1 h、4 h和治療后3 d比較，P＜0.05；PaCO2通氣前、通氣1 h、4 h和治療后3 d比較，P＜0.05；pH值在通氣前與通氣1 h、4 h和治療后3 d比較，P＜0.05，通氣1 h和通氣4 h兩者比較，P＞0.05，治療后3 d分別與通氣1 h和通氣4 h比較，P＜0.05。

組別n RR（次/分）SaO2（%）PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）pH通氣前45 34.2±4.1 76.3±9.6 54.2±7.2 52.6±8.1 7.3±0.11通氣1h 45 25.0±4.4 85.6±8.2 80.8±5.9 45.3±7.1 7.37±0.09通氣4h 45 21.5±5.5 93.2±4.5 86.4±6.1 42.9±4.6 7.37±0.12治療后3d 45 19±3.1 95.83±3.8 91.1±6.9 38.6±3.7 7.38±0.06

表2 治療前后HR、Boston積分、LVEF、6min步行距離、NT-proBNP(ng/L)比較()

表2 治療前后HR、Boston積分、LVEF、6min步行距離、NT-proBNP(ng/L)比較()

HR通氣前、通氣1h、4 h和治療后3 d分別兩兩比較，P＜0.01；Boston積分通氣前、通氣1 h、4 h和治療后3d分別兩兩比較，P＜0.05；LVEF通氣前、治療后3 d比較，P＜0.01；6 min步行距離在通氣前與治療后3 d比較，P＜0.01；NT-proBNP在通氣前與治療后3 d比較，P＜0.01。

組別n HR（次/分）Boston積分LVEF(%)6min步行距離（m）NT-proBNP(ng/L)通氣前45 114.5±30.2 16.6±1.9 33.7±7.8 103.6±55.0 10211.3±2945通氣1h 45 102±24.5 13.6±2.1--通氣4h 45 94.7±12.6 10.5±1.4--治療后3d 45 81.4±15.4 5.4±1.7 54.6±10.5 38.6±3.7 5504.6±3025

3 討論

急性左心衰的治療要迅速改變?nèi)毖毖鯛顟B(tài)，維持各組織器官的血液供應(yīng)，防治組織器官缺血性損傷。在搶救過程中糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，強心利尿、擴張血管是常規(guī)手段，通氣方法是一個值得研究的問題。插管、氣管切開損傷較大、并發(fā)癥較多，近年來BiPAP作為心衰的重要輔助治療方是行之有效的手段。優(yōu)點較多,療效較確切［3-7］。

我們發(fā)現(xiàn)RR、SaO2、PaO2、PaCO2以及pH指標(biāo)在通氣前分別與通氣1 h、4 h和治療后3 d比較，P＜0.05，BiPAP可有效糾正低氧血癥、高碳酸血癥,與多項研究結(jié)果一致［7,8］；心臟功能指標(biāo)方面，HR減慢，Boston心衰積分下降，LVEF明顯增加，NT-proBNP在通氣前與治療后3 d比較，P＜0.01。以上結(jié)果提示BiPAP可作為急性左心衰輔助治療的重要措施，其治療優(yōu)點及其可能存在的機制［3］闡述如下：（1）改善急性左心衰患者的氣體交換：左心衰患者左房內(nèi)壓力增高,壓力被動向后傳遞導(dǎo)致肺靜脈壓高,出現(xiàn)肺淤血,嚴(yán)重者可致急性肺水腫，使得肺順應(yīng)性降低,肺通氣血流比例失調(diào)。其次，肺水腫致使肺泡-毛細(xì)血管膜增厚,氧交換障礙,從而導(dǎo)致低氧血癥。BiPAP可有效增加呼氣末肺內(nèi)容量,改善肺順應(yīng)性，減少呼吸肌作功，促進(jìn)肺泡和肺間質(zhì)水腫的吸收，較好的糾正低氧血癥、高碳酸血癥，與本研究結(jié)果一致。（2）減輕心臟前后負(fù)荷改善心臟功能：BiPAP可減輕回心血量,換言之左心室前負(fù)荷減輕；無創(chuàng)通氣也可降低左心室后負(fù)荷,又稱左室跨壁壓（跨壁壓=心室內(nèi)壓-胸腔內(nèi)壓），無創(chuàng)機械通氣可升高胸腔內(nèi)壓,減輕心臟后負(fù)荷，可使心輸出量增加，同時增加了冠狀動脈血供,從而緩解急性肺水腫。本文結(jié)果顯示經(jīng)BiPAP輔助通氣后，患者LVEF及6 min步行距離均顯著增加，差異有顯著性；Boston積分隨著治療時間的延長而降低。（3）對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響：首先，抑制交感神經(jīng)興奮性：急性心衰時血液中去甲腎上腺素升高,它可直接毒害心肌細(xì)胞，可加劇心臟血流動力學(xué)及電生理系統(tǒng)功能的惡化。BiPAP通過降低心臟跨壁壓,使容量感受器的傳入刺激降低,抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)激素的釋放。其次，降低心鈉肽及腦鈉肽水平：心衰時，腦鈉肽（BNP）及NT-proANP水平升高［9］，其升高程度與心衰的嚴(yán)重程度正相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用BiPAP治療后可使NT-proANP較治療前明顯降低,有效改善急性左心衰患者臨床表現(xiàn)。

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Noninvasive Double Level Positive Airway Pressure(cpap)Treatment the Curative Effect of Acute Left Heart Failure

Zhang Huiying
(Heze Medical College,Heze 274000,Shandong)

Objective To analyze noninvasive double level positive airway pressure(cpap)treatment for acute left heart failure effect,to evaluate its therapeutic value.Methods 45 cases of conventional treatment of patients with acute left heart failure,and give the noninvasive double level positive airway pressure(cpap),recorded before and after treatment in patients with clinical manifestations,Boston heart failure points,N terminal atrial natriuretic peptide,changes in the indexes of blood gas analysis and heart function.Application SPSS17.0 software,the data obtained using analysis of variance andttest.Results In front of the mechanical ventilation,and has the obvious difficulty breathing,cyanosis,assisted ventilation after 4h,35 patients were significantly reduce breathing difficulties,pink is phlegmy gradually to disappear,purple purple;Both dry and wet lung sound significantly reduce,heart rate,breathing,blood oxygen saturation,oxygen partial pressure,CO2partial pressure gradually returned to normal,3d after treatment,38 cases of patients with ventilator.There are 7 patients clinical manifestation after BiPAP has no obvious improvement.RR ventilation,ventilation 1h,4h before and after treatment 3d comparing two respectively,P＜0.01.SaO2ventilation,ventilation 1h,4h before and after treatment 3d comparing two respectively,P＜0.05.PaO2ventilation,ventilation 1h,4h before and after treatment 3d comparing two respectively,P＜0.05;PaCO2ventilation,ventilation 1h,4h before and after treatment 3d comparing two respectively,P＜0.05.PH in front of the ventilation and ventilation 1h,4h and 3d after treatment,respectively,P＜0.05,ventilation 1h and 4hventilation both comparison,P＞0.05,3d after treatment,respectively,compared with ventilation 1h and ventilation 4h,P＜0.05.HR ventilation,ventilation 1h,4h before and after treatment 3d comparing two respectively,P＜0.01.Boston integral ventilation,ventilation 1h,4h before and after treatment 3 d comparing two respectively,P＜0.05.LVEF ventilation 3d comparison before and after treatment,P＜0.01.6 min walking distance in front of the ventilation compared with 3d after treatment,P＜0.01.NT-proBNP in front of the ventilation compared with 3d after treatment,P＜0.01.All patients were not present barotrauma and obvious adverse reactions such as drop in blood pressure,lung inflammation,3 cases of patients with abdominal distension.Conclusion Noninvasive positive airway pressure(cpap)double level can effectively improve the patients with cardiac function,relieve edema,rapid correction of hypoxemia,hypercapnia,significantly increase the success rate of rescue.

The double level positive airway pressure(cpap)/therapeutic use;Acute left heart failure/therapy

R541.6

：A

：1008-4118（2017）02-0019-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2017.02.007

2017-02-24