多媒體生物反饋系統(tǒng)應(yīng)用于腦卒中病人腕手運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)的研究

周 莉，張 勇，李宗衡，李 婷，陳 愷，金 賀

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多媒體生物反饋系統(tǒng)應(yīng)用于腦卒中病人腕手運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)的研究

周 莉，張 勇，李宗衡，李 婷，陳 愷，金 賀

目的 研究多媒體生物反饋系統(tǒng)對(duì)腦卒中病人腕手運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)價(jià)。方法 在腦卒中病人康復(fù)治療前和康復(fù)治療兩周后分別對(duì)其手及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行多媒體生物反饋系統(tǒng)評(píng)價(jià)和量表評(píng)價(jià)，其中量表包括傳統(tǒng)偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)量表(FMA)及日常生活能力評(píng)價(jià)量表(MBI)。將治療前后多媒體生物反饋系統(tǒng)各評(píng)價(jià)結(jié)果分別與各量表評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性分析，并對(duì)多媒體生物反饋系統(tǒng)治療前后各評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行地板效應(yīng)及天花板效應(yīng)計(jì)算。結(jié)果 病人治療前后多媒體生物反饋系統(tǒng)各項(xiàng)評(píng)價(jià)結(jié)果的相關(guān)性無(wú)明顯規(guī)律性；總屈曲缺失值、總伸展缺失值、最大活動(dòng)度、最大活動(dòng)頻率與FMA量表比較顯示出相關(guān)性；與FMA7，8，9，MBI量表評(píng)分比較，有顯著相關(guān)性。多媒體生物反饋系統(tǒng)各評(píng)價(jià)結(jié)果均未表現(xiàn)出地板效應(yīng)及天花板效應(yīng)。結(jié)論 多媒體生物反饋系統(tǒng)可用于腦卒中病人腕手運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)，準(zhǔn)確性及敏感度均有保障，且較傳統(tǒng)量表更客觀，操作更便捷。

腦卒中；多媒體生物反饋系統(tǒng)；腕手運(yùn)動(dòng)功能；傳統(tǒng)偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)量表；日常生活能力評(píng)價(jià)量表

隨著我國(guó)人口結(jié)構(gòu)變化，生活壓力增大及生活方式轉(zhuǎn)變，腦卒中發(fā)病率逐年增高，且呈年輕化。腦卒中后常遺留肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，30%～66%病人遺留不同程度的上肢功能障礙[1]，手功能障礙較常見(jiàn)[2]。由于手部功能障礙造成重度致殘者約占10%以上[3]，且手功能障礙恢復(fù)緩慢，嚴(yán)重影響病人的日常生活自理能力及生活質(zhì)量[4]，給腦卒中病人家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。如何促進(jìn)腦卒中后手功能障礙恢復(fù)一直是康復(fù)醫(yī)學(xué)工作者工作的難點(diǎn)與重點(diǎn)，而康復(fù)治療是基于客觀全面地功能評(píng)定[5]。近些年，隨著智能康復(fù)設(shè)備的發(fā)展，康復(fù)醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)手段也較多，本研究考察多媒體生物反饋系統(tǒng)(Hand Tutor智能運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練儀自帶的評(píng)價(jià)系統(tǒng))對(duì)病人手及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)結(jié)果的可信度，分析多媒體生物反饋系統(tǒng)能否準(zhǔn)確測(cè)評(píng)及反映腦卒中病人腕手的運(yùn)動(dòng)功能水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年10月—2016年4月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院神經(jīng)科及康復(fù)科住院或門(mén)診腦卒中病人31例，男24例，女7例；右側(cè)偏癱19例，左側(cè)偏癱12例；年齡56.84歲±10.23歲；病程59.65 d±63.12 d。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合初發(fā)腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，由CT或MRI檢查證實(shí)；初次發(fā)病或雖既往有發(fā)作但未遺留神經(jīng)功能障礙；男女均可，年齡35歲～70歲；血壓控制在160/100 mmHg以下；意識(shí)障礙，無(wú)認(rèn)知能力障礙，無(wú)聽(tīng)力障礙，能充分理解治療師的指令；視力滿足訓(xùn)練需要，無(wú)色盲、色弱及偏盲或單側(cè)忽略等問(wèn)題；患側(cè)手及腕部存在偏癱癥狀，Brunnstrom分級(jí)在Ⅲ級(jí)或以上，改良Ashworth分級(jí)在2級(jí)或以下；不伴有肩手綜合征等手部腫脹或疼痛影響手功能練習(xí)的癥狀；無(wú)手指缺如等肢體殘疾；病人或其家屬同意參加研究并簽署知情同意書(shū)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、腦腫瘤、腦外傷等不符合診斷病人；既往有腦卒中病史，但改良Rankin評(píng)分(modified Rankin scale，mRS)評(píng)分≥2分的病人；病情不穩(wěn)定或病情惡化出現(xiàn)新的梗死或出血者；心、肺、肝、腎等重要臟器功能減退或衰竭者；年齡小于35歲，大于70歲的病人；伴有認(rèn)知理解或視力、聽(tīng)力障礙，不能配合完成康復(fù)治療者；患側(cè)上肢Brunnstrom分級(jí)在Ⅱ級(jí)或以下，改良Ashworth分級(jí)在3級(jí)或以上；本次發(fā)病手及腕部無(wú)偏癱癥狀；妊娠或哺乳期的婦女；正在參加其他臨床研究的病人。

1.1.3 脫落標(biāo)準(zhǔn) 受試者主動(dòng)提出退出者；研究過(guò)程出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)而不宜繼續(xù)參加本研究者；研究過(guò)程出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或病情惡化，需采取緊急措施者；未按規(guī)定進(jìn)行康復(fù)治療或觀察資料不全而影響評(píng)估者。

1.1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 受試者不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤入者；已進(jìn)行隨機(jī)分組，但未實(shí)施康復(fù)治療者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有病人均采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法進(jìn)行康復(fù)，包括現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)如Bobath技術(shù)，被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)等，及中藥泡洗、熏蒸、針灸等。

1.2.2 觀察指標(biāo)與方法 分別在病人入組時(shí)及兩周康復(fù)治療結(jié)束時(shí)對(duì)病人腕部及手部進(jìn)行多媒體生物反饋系統(tǒng)(Hand Tutor智能運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練儀自帶的評(píng)價(jià)系統(tǒng))和量表評(píng)價(jià)。

多媒體生物反饋系統(tǒng)評(píng)價(jià)內(nèi)容包括病人主動(dòng)手腕及手指各關(guān)節(jié)屈曲與治療師為病人被動(dòng)完成的屈曲活動(dòng)范圍相比的總屈曲缺失值；病人主動(dòng)手腕及手指各關(guān)節(jié)伸展與治療師為病人被動(dòng)完成的伸展活動(dòng)范圍相比的總伸展缺失值，本次測(cè)試值為關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)弧度，單位為毫米(mm)。手腕及各手指用最大力量及最大速度進(jìn)行反復(fù)屈曲及伸展的最大活動(dòng)度之和，本次測(cè)試值為關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)弧度，單位為毫米(mm)；手腕及各手指用最大力量及最大速度進(jìn)行反復(fù)屈曲及伸展的最大活動(dòng)頻率之和，以下簡(jiǎn)稱最大活動(dòng)頻率，單位為次/s。當(dāng)病人進(jìn)行測(cè)試時(shí)，關(guān)節(jié)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)通過(guò)Hand Tutor智能運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練儀內(nèi)置感應(yīng)器及傳輸器上傳至軟件系統(tǒng)，會(huì)在屏幕上通過(guò)數(shù)字或圖示顯示病人的測(cè)試結(jié)果。

本研究所使用的評(píng)價(jià)量表包括傳統(tǒng)偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)量表(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)、日常生活能力評(píng)價(jià)量表(Modified Barthel Index，MBI)及FMA量表中第7、8、9項(xiàng)(主要的手功能評(píng)定部分)的評(píng)分之和，以下簡(jiǎn)稱FMA7，8，9。

2 結(jié) 果

2.1 病人治療前后各評(píng)價(jià)項(xiàng)目結(jié)果比較 除治療后MBI評(píng)價(jià)結(jié)果不符合正態(tài)分布，其他項(xiàng)目評(píng)分結(jié)果均符合正態(tài)分布。病人治療前后各評(píng)價(jià)項(xiàng)目除總伸展缺失值、最大活動(dòng)頻率外，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

時(shí)間總屈曲缺失值(mm)總伸展缺失值(mm)最大活動(dòng)度(mm)最大活動(dòng)頻率(次/s)MBI評(píng)分(分)FMA(分)FMA7,8,9(分)治療前36.42±23.0123.35±12.3456.71±32.862.39±1.3669.52±18.0141.03±11.827.45±4.86治療后21.42±16.8822.97±11.9969.22±24.342.35±1.4291.87±10.3648.16±11.0312.81±6.11統(tǒng)計(jì)值t=3.98t=0.24t=-3.50t=0.14Z=-4.48t=-2.92t=-6.24P0.000.820.000.890.000.010.00

2.2 多媒體生物反饋系統(tǒng)各項(xiàng)評(píng)價(jià)與傳統(tǒng)量表評(píng)分相關(guān)性分析 病人治療前后多媒體生物反饋系統(tǒng)各項(xiàng)評(píng)價(jià)與MBI量表評(píng)分無(wú)明顯相關(guān)性。多媒體生物反饋系統(tǒng)各項(xiàng)評(píng)價(jià)與FMA量表評(píng)分結(jié)果比較，除與治療前最大活動(dòng)頻率相關(guān)性不明顯?？偳笔е岛涂偵煺谷笔е蹬cFMA量表評(píng)分比較呈負(fù)相關(guān)性，最大活動(dòng)度和最大活動(dòng)頻率與FMA量表評(píng)分呈正相關(guān)性。治療前總屈曲缺失值與FMA量表評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.59，P<0.05)；總伸展缺失值與FMA量表評(píng)分無(wú)相關(guān)性(r=-0.16，P>0.05)；最大活動(dòng)度與FMA量表評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.44，P<0.05)；最大活動(dòng)頻率與FMA量表評(píng)分無(wú)相關(guān)性(r=0.11，P>0.05)。治療后總屈曲缺失值與FMA量表評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.62，P<0.05)；總伸展缺失值與FMA量表評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.61，P<0.05)；最大活動(dòng)度與FMA量表評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.53，P<0.05)；最大活動(dòng)頻率與FMA量表評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.46，P<0.05)。

多媒體生物反饋各項(xiàng)目與FMA7，8，9評(píng)分相關(guān)性顯著，治療前總屈曲缺失值與FMA7，8，9評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.56，P<0.05)；總伸展缺失值與FMA7，8，9評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.67，P<0.05)；最大活動(dòng)度與FMA7，8，9評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.68，P<0.05)；最大活動(dòng)頻率與FMA7，8，9評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.40，P<0.05)。治療后總屈曲缺失值與FMA7，8，9評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.63，P<0.05)；總伸展缺失值與FMA7，8，9評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.71，P<0.05)；最大活動(dòng)度與FMA7，8，9評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.51，P<0.05)；最大活動(dòng)頻率與FMA7，8，9評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.51，P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 多媒體生物反饋系統(tǒng)評(píng)價(jià)與傳統(tǒng)量表評(píng)分的相關(guān)性分析

2.3 病人多媒體生物反饋系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果的地板效應(yīng)及天花板效應(yīng)比較 多媒體生物反饋系統(tǒng)各評(píng)價(jià)結(jié)果計(jì)算中均未明顯的地板效應(yīng)及天花板效應(yīng)。詳見(jiàn)表3。

表3 病人多媒體生物反饋系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果的地板效應(yīng)及天花板效應(yīng)比較 例(%)

3 討 論

多媒體生物反饋系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果總屈曲缺失值與總伸展缺失值代表病人主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相比的缺失程度，缺失程度越大表明病人功能越差，因此與本研究所使用量表評(píng)分結(jié)果呈負(fù)相關(guān)。最大活動(dòng)度和最大活動(dòng)頻率代表病人運(yùn)動(dòng)功能的水平，因此與量表評(píng)分呈正相關(guān)。病人治療前后MBI量表評(píng)分與多媒體生物反饋各項(xiàng)評(píng)價(jià)結(jié)果比較相關(guān)性無(wú)明顯規(guī)律性，而且相關(guān)性不顯著。FMA評(píng)分與多媒體生物反饋各項(xiàng)評(píng)價(jià)結(jié)果比較，與治療前最大活動(dòng)頻率相關(guān)性不規(guī)律，其余項(xiàng)目均顯示相關(guān)性的規(guī)律性，且多數(shù)項(xiàng)目相關(guān)性顯著；病人治療前后FMA7，8，9評(píng)分與多媒體生物反饋各項(xiàng)目比較不僅相關(guān)性的正負(fù)合乎規(guī)律而且線性關(guān)系很顯著。

導(dǎo)致MBI評(píng)分與多媒體生物反饋系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果比較無(wú)規(guī)律性的原因可能是MBI量表評(píng)價(jià)內(nèi)容涉及下肢及整個(gè)上肢功能，不屬于對(duì)腕手功能的精確評(píng)價(jià)量表，造成量表評(píng)價(jià)內(nèi)容與多媒生物反饋系統(tǒng)評(píng)價(jià)內(nèi)容不對(duì)等，進(jìn)而導(dǎo)致相關(guān)性無(wú)規(guī)律性而且不顯著。

在量表測(cè)評(píng)中，天花板或地板效應(yīng)是指所有受試者量表評(píng)分出現(xiàn)的最高分或最低分例數(shù)占總例數(shù)的比例，越低說(shuō)明量表越敏感，一般不應(yīng)超過(guò)20%[6]。在本研究中病人治療前后多媒體生物反饋系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果并未出現(xiàn)天花板效應(yīng)及地板效應(yīng)，推斷多媒體生物反饋評(píng)價(jià)系統(tǒng)敏感度高，可準(zhǔn)確反映病人腕手功能水平。

本研究所采用量表包括FMA量表和MBI量表，F(xiàn)MA量表在有關(guān)腦卒中病人運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定使用廣泛[7]；MBI是評(píng)定和手功能相關(guān)的日常生活能力量表。從本研究結(jié)果可推斷多媒體生物反饋評(píng)價(jià)系統(tǒng)不僅具有客觀性，還具有可靠性，可應(yīng)用于臨床評(píng)定。

既往研究中，國(guó)內(nèi)學(xué)者們證實(shí)其他智能輔助設(shè)備評(píng)價(jià)法在手功能評(píng)價(jià)中的可信度，如食指指頻[8]、最大握力、最大捏力[9]及夾指壓力[10]等評(píng)定方法，這些研究結(jié)果通過(guò)與傳統(tǒng)量表比較得到的。多媒體生物反饋系統(tǒng)與這些評(píng)價(jià)方法比較評(píng)價(jià)更全面。國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究最大握力與FMA量表評(píng)分[11]、與運(yùn)動(dòng)能力的相關(guān)性，多媒體生物反饋系統(tǒng)則直接反映最大力量的運(yùn)動(dòng)能力，包括最大力量運(yùn)動(dòng)時(shí)得到的關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度和最大活動(dòng)頻率。FMA7，8，9評(píng)價(jià)結(jié)果的單獨(dú)提出及分析是本研究的創(chuàng)新點(diǎn)，既往研究大多只將整個(gè)FMA量表評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行分析，本研究這一指標(biāo)的設(shè)立，可精確反映腕手功能[9-10]。

有關(guān)手功能智能評(píng)定及康復(fù)設(shè)備的開(kāi)發(fā)，國(guó)外有學(xué)者發(fā)明一種手套，不僅可測(cè)試出神經(jīng)損傷病人的手指每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，還可測(cè)試皮膚溫度，并輸出結(jié)果[12]，研究者證實(shí)這款手套測(cè)試結(jié)果的信度和效度。作為評(píng)價(jià)系統(tǒng)，多媒體生物反饋系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果包括每個(gè)手指和手腕主動(dòng)屈曲和伸展活動(dòng)范圍與被動(dòng)活動(dòng)的差別，每個(gè)手指及手腕用最大力量每秒的最大活動(dòng)度及最大活動(dòng)頻率。評(píng)價(jià)結(jié)果由圖示和數(shù)字組成，較傳統(tǒng)量表評(píng)價(jià)可客觀、直觀及全面反映病人運(yùn)動(dòng)功能。評(píng)價(jià)過(guò)程簡(jiǎn)單，耗時(shí)短，康復(fù)醫(yī)師和治療師節(jié)約時(shí)間成本，評(píng)價(jià)結(jié)果可直接保存至電腦，方便查閱與整理，利于即刻及過(guò)后分析、比較。腦卒中病人乃至所有手功能障礙的病人的評(píng)價(jià)方法及方面更完善和全面。最大力量活動(dòng)范圍和最大力量活動(dòng)頻率兼顧運(yùn)動(dòng)質(zhì)量與速度，腦卒中病人逐漸學(xué)會(huì)控制運(yùn)動(dòng)中肌張力。

腦卒中病人康復(fù)目標(biāo)的設(shè)立及康復(fù)治療計(jì)劃的制定，均基于康復(fù)評(píng)定結(jié)果，全面且客觀評(píng)定不僅能有效反映病人的治療效果，且對(duì)下一步康復(fù)計(jì)劃的制定有幫助。目前我國(guó)應(yīng)用較廣泛的是主觀的評(píng)價(jià)量表，評(píng)價(jià)者經(jīng)常出現(xiàn)主觀判斷的偏差。多媒體生物反饋系統(tǒng)的操作方法是在病人佩戴帶有感應(yīng)裝置的腕手或其他身體部位的感應(yīng)器后，進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)，測(cè)試結(jié)果由電腦自動(dòng)生成，避免評(píng)估者主觀因素的影響，病人手部及腕部功能客觀的反映。其他學(xué)者研究證明智能設(shè)備評(píng)估與治療方式的優(yōu)勢(shì)[13-15]。

本研究結(jié)果推斷多媒體生物反饋系統(tǒng)能準(zhǔn)確反映腦卒中病人腕手運(yùn)動(dòng)功能水平且敏感度高，可作為腦卒中病人腕手運(yùn)動(dòng)功能狀況現(xiàn)有評(píng)價(jià)方法中的補(bǔ)充內(nèi)容。目前智能評(píng)價(jià)系統(tǒng)種類很多，缺乏統(tǒng)一的制造標(biāo)準(zhǔn)、市場(chǎng)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及應(yīng)用指南。今后研究中，將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并進(jìn)行其他量表和智能評(píng)價(jià)系統(tǒng)指標(biāo)比較，以期為腦卒中病人智能評(píng)價(jià)系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)及標(biāo)準(zhǔn)制訂提供數(shù)據(jù)支持與參考。

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(本文編輯薛妮)

北京中醫(yī)藥大學(xué)中青年教師資助項(xiàng)目(No.2015-JYB-JSMS078)；國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)第二批科研專項(xiàng)課題(No.JDZX2015312)

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院(北京 100700)

李宗衡，E-mail：lee_zongheng@163.com

信息：周莉，張勇，李宗衡，等.多媒體生物反饋系統(tǒng)應(yīng)用于腦卒中病人腕手運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)的研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(14)：1703-1706.

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A

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1672-1349(2017)14-1703-04

2016-09-14)