糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)證候分布規(guī)律及癥狀相關性研究

趙艷青　李青松　項敏泓　張薇　張興儒

[摘要]挖掘糖尿病視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)證候分布規(guī)律及癥狀之間的相關性。以中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed中公開發(fā)表的文獻為基礎，運用SPSS 200與IBM SPSS Modeler 141軟件為工具，通過頻數(shù)統(tǒng)計分析癥狀、病位、舌象、脈象、證候分型的分布情況，關聯(lián)規(guī)則算法探索糖尿病視網(wǎng)膜病變的潛在癥狀組合的基本規(guī)律。共檢索出560篇文獻，符合納入與排除標準的有240篇，其中中醫(yī)證候62個，涉及病例9 820例，癥狀201條，舌象29種，脈象36種，病位分布肝、腎居于前兩位，高頻癥狀關聯(lián)規(guī)則分析挖掘出潛在癥狀群15組，高頻癥狀與舌象、脈象潛在癥狀組合3組。研究表明糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病以氣陰兩虛證最多，病位與肝腎關系密切，高頻癥狀與舌象、脈象、潛在癥狀組合可以作為診斷時的主癥出現(xiàn)，為深入研究本病的PRO量表的流行病學調(diào)查提供文獻參考，亦可以直接作為主癥而加大這些癥狀出現(xiàn)時的權重，還可以作為中醫(yī)證候診斷量表的備選條目池，進而為糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)癥狀條目庫的構建和優(yōu)化奠定基礎。

[關鍵詞]糖尿病視網(wǎng)膜病變； 證候分布； 癥狀相關性； 關聯(lián)規(guī)則； 癥狀組合

[Abstract]To investigate the distribution of traditional Chinese medicine （TCM） Syndromes of diabetic retinopathy and explore the correlation between various symptoms Based on the literature in databases of China Journal Fulltext Database （CNKI）， Wanfang database， VIP network， China biomedical literature database （CBM） and PubMed， SPSS 200 and IBM SPSS Modeler 141 software were used to analyze the location of disease， symptoms， tongue and pulse， and syndrome type distribution through frequency statistics In addition， association rule algorithm was used to explore the basic rules for underlying symptoms combinations of diabetic retinopathy A total of 560 articles were retrieved， and a total of 240 articles met the inclusion and exclusion criteria In these documents， 62 types of TCM syndromes were found， involving 9 820 cases， 201 symptoms， 29 tongue conditions， and 36 pulses conditions； the first two locations for the disease were liver and kidney Then the association rule analysis of high frequency symptoms was used to dig out 15 groups of latent syndrome， and 3 underlying symptom combinations among high frequency symptoms， tongue conditions and pulse conditions The results of the study showed that Qi and yin deficiency was most common for the diabetic retinopathy， and the location of the disease was closely related to liver and kidney In addition， these highfrequency symptoms and tongue conditions， pulse conditions， and underlying symptom combinations can occur as main symptoms at diagnosis， providing reference for us to study the epidemiology of PRO scale of the disease They can also increase the weight of these symptoms directly as the main symptoms， which can be also used as an alternative entry pool for TCM syndrome diagnostic scale， laying foundation for the construction and optimization of TCM symptom database of diabetic retinopathy

[Key words]diabetic retinopathy； distribution of syndrome； correlation between symptoms； association rules； combination of symptoms

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥[1]，在糖尿病患者中，糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率占到全球的1/3左右，最近的研究表明，糖尿病視網(wǎng)膜病變的人數(shù)將從2010年的127億人增加到2030年的191億人[2]。由糖尿病引起的失明的負擔相當大，世界衛(wèi)生組織（WHO）估計，在美國與歐洲糖尿病視網(wǎng)膜病變占總失明的15%～17%[3]，糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者的醫(yī)療費用幾乎是沒有條件的患者的2倍[4]。中醫(yī)雖無本病的具體記載，但是可以參照屬于“血灌瞳神”、“視瞻昏渺”、“螢星滿目”、“暴盲”、“消渴目病”等范疇辨證論治[5]。但是對于本病的辨證標準與臨床分型尚沒有達成基本的共識，尤其是基本癥狀群與基本證型的規(guī)范，這會不同程度的影響本病依靠癥狀的等級程度的療效評價，基于此，本研究通過搜索中國知網(wǎng)、萬方、維普、CBM、PubMed上的關于糖尿病視網(wǎng)膜病變的文獻，并進行歸納、整理分析，以揭示糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)證候的分布規(guī)律以及癥狀之間相關性，為以癥狀為基礎的臨床流行病的研究開展提供文獻依據(jù)。

1資料與方法

11文獻來源

以“糖尿病視網(wǎng)膜病變”、“DR”并含“中醫(yī)”、“中藥”、“中西醫(yī)”為關鍵主題詞分別檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普網(wǎng)中文數(shù)據(jù)庫，另外以上述主題詞的英文翻譯為檢索條件檢索PubMed[67]數(shù)據(jù)庫中糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)證候的文獻，所有文獻的檢索范圍均從數(shù)據(jù)庫建庫日期開始截止到2016年，以此為基礎建立糖尿病視網(wǎng)膜病變的文獻數(shù)據(jù)庫。

12文獻的篩選

121納入標準文獻報道或者相關研究中明確列出糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)基本證候分型的臨床研究，既包含了臨床觀察類文獻，也囊括了醫(yī)家診療經(jīng)驗中的醫(yī)案類有辨證分型、中醫(yī)診斷證候描述的文獻[8]。

122排除標準不符合納入標準的文獻；多次重復發(fā)表[9]或者被他人引用多次重復出現(xiàn)的文獻；綜述類研究的文獻[10]；同一個研究者的相近或相同的研究只納入觀察病例多、治療效果更好的研究文獻，依據(jù)上述的納入標準與排除標準共篩選出符合條件的文獻240條。

13文獻數(shù)據(jù)的規(guī)范化管理

文獻中的中醫(yī)證候類型及癥狀的規(guī)范參照《中醫(yī)臨床診療術語·證候部分》[11]、《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學》[12]、《常見癥狀中醫(yī)鑒別診療學》[13]、《中醫(yī)癥狀治療學》[14]、《中醫(yī)診斷學》[15]、《中醫(yī)臨床常見癥狀術語規(guī)范》[16]、《中藥新藥臨床研究指導原則（2002年版本）》[17]、《糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)診療標準》[18]并結合有關的專業(yè)知識進行統(tǒng)一規(guī)范，如“腎陰不足”規(guī)范后的名稱為“腎陰虛”，“視物不清”規(guī)范后的名稱為“視物模糊”，“視力減退”規(guī)范后的名稱為“視力下降”等。

14數(shù)據(jù)的錄入、核對與統(tǒng)計分析

將規(guī)范化處理后的中醫(yī)癥狀與證候以變量的形式錄入IBM SPSS 200，240條文獻中的證型逐一錄入，其中涉及癥狀201個，當此項研究中出現(xiàn)某證候分型或癥狀時錄入“1”，沒有出現(xiàn)此證候分型或癥狀時全部錄入“0”，以此建立糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)證候、癥狀數(shù)據(jù)庫，考慮錄入過程中可能出現(xiàn)紕漏，在完成錄入之后，再由雙人負責錄入數(shù)據(jù)源的審核，為數(shù)據(jù)挖掘結果的可靠性提供保障[19]。運用SPSS 200軟件對相關數(shù)據(jù)進行頻數(shù)分析，使用數(shù)據(jù)挖掘軟件IBM SPSS Modeler 141對出現(xiàn)的高頻癥狀進行Apriori關聯(lián)規(guī)則分析。

2結果

從中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普網(wǎng)、PubMed數(shù)據(jù)庫中，運用文獻管理軟件Endnote剔除內(nèi)容重復的文獻后共檢索到糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關文獻560篇，依據(jù)納入與排除標準，最終納入符合要求的240篇文獻。

21中醫(yī)證候分型分布與統(tǒng)計

240篇文獻中中醫(yī)證候經(jīng)過規(guī)范化處理之后，總計匯總了62個中醫(yī)基本證候，涉及病例數(shù)總共9 820例，見表1。

22病位分布與統(tǒng)計

參照《中醫(yī)臨床診療術語·證候部分》與《中醫(yī)診斷學》里面關于臟腑辨證的臟腑歸屬，另外針對證候描述中沒有具體臟腑名稱的，如氣滯血瘀、氣陰兩虛、陰陽兩虛等證候，如果其臨床表現(xiàn)中出現(xiàn)：視力下降，眼前有黑影飄動、視物昏花，目睛干澀等，尤其是作為主癥出現(xiàn)時，則把這些證候的病位定位于“肝”，因“肝開竅于目”、“目為精之窠”、“目受肝血而能視”；若證候中出現(xiàn)頭暈耳鳴、腰膝酸軟、五心煩熱、盜汗、陽痿、滑精并伴有視物模糊、視力下降等癥狀時，這一類證候的臟腑定位則歸屬于“腎”，因“腰為腎之府”、“腎藏精”、“精血同源”，精血上充于目則能視；腎主一身之陰陽，陰陽兩虛的主要部位在于“腎”，見表2。

23中醫(yī)癥狀分布與統(tǒng)計

癥狀描述經(jīng)過規(guī)范化處理之后，240篇糖尿病視網(wǎng)膜病變的文獻中，共涉及癥狀條目201條，頻數(shù)集中在001%～341%，見表3。

24舌象分布與統(tǒng)計

240篇文獻中關于舌質(zhì)、舌形、舌苔的描述共29種，舌質(zhì)共出現(xiàn)9種，舌形出現(xiàn)5種，舌苔則累計出現(xiàn)15種，見表4～6。

25脈象分布與統(tǒng)計

240篇文獻中共出現(xiàn)了36種脈象信息的展示，出現(xiàn)頻次較高的脈象有：脈細數(shù)、脈沉細、脈細、脈細澀、脈弦細等，百分比≥10%的脈象有21種，見表7。

26高頻癥狀關聯(lián)規(guī)則分析

對高頻癥狀（百分比≥100%），使用IBM SPSS Modeler 141為挖掘關聯(lián)規(guī)則的工具，架構“數(shù)據(jù)源—類型—Apriori—網(wǎng)絡”的關聯(lián)規(guī)則數(shù)據(jù)流，挖掘出高頻癥狀之間的相互關系[20]，設置“最低條件支持度為10”、“最小規(guī)則置信度為60%”、“最大前項數(shù)為1或6”、“提升≥1”等條件挖掘高頻癥狀之間的基本關聯(lián)規(guī)則，共計得到癥狀關聯(lián)規(guī)則15條，癥狀

與舌脈關聯(lián)規(guī)則3條，見表8，9。癥狀之間的關聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡展示見圖1。

3討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病的并發(fā)癥之一，病程久的患者均會有不同程度的表現(xiàn)，主要癥狀有出血、硬性滲出、黃斑水腫、玻璃體積血等表現(xiàn)，本病致盲率極高，給社會及家庭帶來極大的負擔與壓力，中

醫(yī)學多從“云霧移睛”、“視瞻昏渺”、“暴盲”、“消渴目病”等視角認識本病，基本病機為肝腎虧虛，目失濡養(yǎng)，日久耗氣傷陰，氣陰兩虛，瘀阻于目，寒凝血瘀，目絡阻滯，痰瘀互結，所以中醫(yī)藥因其多靶點、安全、有效、廉價、精準治療本病而其優(yōu)勢得以彰顯。通過對于本病的證候與癥狀的文獻研究，可以從一個科學的、規(guī)范的視角去認識本病，為本病的進一步深入研究奠定基礎。

從糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)基本證候分布看，前7位基本證候為：①氣陰兩虛；②瘀血內(nèi)阻；③肝腎陰虛；④陰陽兩虛；⑤陰虛燥熱；⑥氣滯血瘀；⑦陰虛熱盛，說明糖尿病視網(wǎng)膜患者中以氣陰兩虛為最多，因本病由糖尿病演化而來，類似于中醫(yī)的“消渴”，而消渴的基本病機是“陰虛為本，燥熱偏盛”，由于陰陽互根互用的關系可知，陰虛日久勢必耗氣，出現(xiàn)氣陰兩虛的基本病理演變的過程，這也是糖尿病視

網(wǎng)膜病變氣陰兩虛證居多的理論基礎。從本病的病位分布統(tǒng)計可以看出，肝腎居于前兩位，間接說明本病與肝、腎兩臟的關系密切，因“肝開竅于目”，目受肝血而能視，眼睛的視力與肝臟有直接的關系，又“目為精之窠”，腎又具有藏精的功能，而精血只有上榮于目，目珠才能發(fā)揮正常的生理功能，瞳神才能正常。從糖尿病視網(wǎng)膜病變的高頻癥狀的出現(xiàn)規(guī)律可以發(fā)現(xiàn)，前10位的癥狀分別是：①五心煩熱；②腰膝酸軟；③口干咽燥；④目睛干澀；⑤倦怠乏力；⑥頭暈；⑦視物模糊；⑧氣短懶言；⑨口渴喜飲；⑩視物昏花。這些高頻癥狀多數(shù)作為糖尿病視網(wǎng)膜病變的主癥出現(xiàn)，可為進一步開展本病的PRO量表的流行病學調(diào)查提供文獻參考依據(jù)，亦可以直接作為主癥而加大這些癥狀出現(xiàn)時的權重，還可以作為中醫(yī)證候診斷量表的備選條目池，進而為糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)癥狀條目庫的構建和優(yōu)化奠定基礎。

陰虛與實熱的病理主病，舌有瘀斑則說明多在核心病機的基礎上所衍生出來的病理產(chǎn)物。脈象分布規(guī)律的前5位是：①脈細數(shù)；②脈沉細；③脈細；④脈細澀；⑤脈弦細。前5位脈象信息都有一個共同點均包含了“脈細”的成分，從脈管角度分析，脈道血液虧虛，不能正常充盈脈管，使得脈管皺縮，出現(xiàn)此病例脈象，細脈多主氣血虧虛，或氣陰兩虛，進而佐證了糖尿病視網(wǎng)膜病變“本虛標實”、“氣陰兩虛，瘀血阻絡”的基本病機。癥狀之間的關聯(lián)規(guī)則分析來說明癥狀之間的相互關系，既有兩癥狀相關，也有多癥狀相關，這些組合都是1個小的癥狀群，以“支持度”與“置信度”來量化高頻癥狀之間的相互關系，亦可以作為一組關鍵癥狀組合來評判糖尿病視網(wǎng)膜病變，如：口渴喜飲視物昏花五心煩熱目睛干澀，客觀分析這組癥狀群說明，此癥狀群可能是由于氣陰虧虛所致，可以作為衡量糖網(wǎng)癥中醫(yī)主癥的癥狀群，

還可以作為糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)證候診斷的潛在癥狀組合的形式出現(xiàn)，如：五心煩熱氣短懶言口干咽燥潛在癥狀組合，五心煩熱與口干咽燥多是由于陰虛所致，氣短懶言說明可能會有氣虛的病理變化，這組癥狀群集在一起，或許可以作為糖尿病視網(wǎng)膜病變氣陰兩虛證的診斷主癥癥狀群，這些潛在的規(guī)律有待下一步的臨床研究去進一步驗證，本研究為臨床對于糖尿病視網(wǎng)膜病變的辨識與診治提供理論參考，也為本病的分型辨識提供了一個新的研究思路，對于本病的臨床流行病學研究的開展有一定的指導意義。

[參考文獻]

[1]Antonetti D A， Klein R， Gardner T W Diabetic retinopathy[J]. N Engl J Med， 2012， 366：1227

[2]Zheng Y， He M， Congdon N The worldwide epidemic of diabetic retinopathy[J] Indian J Ophthalmol， 2012， 60（5）：428

[3]S Resnikoff， D Pascolini， D Etya′Ale， et al Global data on visual impairment in the year 2002[S] Bull World Health Organ， 2004，82（11）：844

[4]Heintz E， Wirehn A B， Peebo B B， et al Prevalence and healthcare costs of diabetic retinopathy： a populationbased register study in Sweden[J] Diabetologia， 2010，53：2147

[5]相萍萍，王旭中醫(yī)藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進展[J]中華中醫(yī)藥雜志，2014，29（3）： 813

[6]Luo Xiangxia， Duan Junguo， Liao Pinzheng， et al Effect of Qiming granule on retinal blood circulation of diabetic retinopathy： a multicenter clinical trial[J]Chin J Integr Med， 2009，15（5）：384

[7]Lin L， Zhang H E， Gao Q J， et al A clinical study on treatment of vascular complications of diabetes with the sugarreducing and pulseinvigorating capsule[J] J TCM， 1994，14（1）：3

[8]郭姣，樸勝華，石忠峰， 等高脂血癥中醫(yī)證候分布規(guī)律文獻研究[J]廣州中醫(yī)藥大學學報，2013，30（5）：609

[9]邱艷艷，梁波，胡送嬌， 等大腸癌中醫(yī)證型分布特點的現(xiàn)代文獻研究[J]上海中醫(yī)藥大學學報，2014，28（6）：52

[10]趙艷青，滕晶基于中醫(yī)傳承輔助平臺的焦慮癥治療方劑組方用藥規(guī)律分析[J] 時珍國醫(yī)國藥，2015，26（7）：1788

[11]中醫(yī)臨床診療術語·證候部分[S] 北京：國家標準出版社，1997

[12]姚乃禮，朱建貴，高榮林中醫(yī)癥狀鑒別診斷學[M] 北京： 人民衛(wèi)生出版社，2001

[13]朱文鋒常見癥狀中醫(yī)鑒別診療學[M]北京：人民衛(wèi)生出版社，2002

[14]陸壽康中醫(yī)癥狀治療學[M] 北京： 人民衛(wèi)生出版社，2005

[15]朱文鋒中醫(yī)診斷學[M] 北京： 中國中醫(yī)藥出版社，2007

[16]黎敬波，馬力中醫(yī)臨床常見癥狀術語規(guī)范[M] 北京： 中國醫(yī)藥科技出版社，2005

[17]鄭筱萸中藥新藥臨床研究指導原則[M] 北京： 中國醫(yī)藥科技出版社，2002

[18]中華中醫(yī)藥學會糖尿病分會糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)診療標準[S]世界中西醫(yī)結合雜志，2011，6（7）：632

[19]趙艷青中醫(yī)“五神”之“志”要素評定量表的研制及信效度考核[D]濟南：山東中醫(yī)藥大學，2015：9

[20]趙靜，崔德芝，鞠建慶基于數(shù)據(jù)挖掘的名老中醫(yī)治療高血壓用藥規(guī)律分析[J]國醫(yī)論壇，2015，30（5）：61

[責任編輯張燕]