局部使用地塞米松浸潤(rùn)對(duì)腮腺術(shù)后面癱發(fā)生率的影響

張鵬飛，邵 淵，閆金鳳，姚小寶，白艷霞，趙瑞敏

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,西安 710061;*通訊作者,E-mail:332345676@qq.com)

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局部使用地塞米松浸潤(rùn)對(duì)腮腺術(shù)后面癱發(fā)生率的影響

張鵬飛，邵 淵，閆金鳳，姚小寶，白艷霞，趙瑞敏*

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,西安 710061;*通訊作者,E-mail:332345676@qq.com)

目的 探討腮腺手術(shù)中局部使用地塞米松對(duì)術(shù)后面癱發(fā)生率的影響。 方法 將91例行腮腺切除的患者按年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤位置以及擬進(jìn)行的手術(shù)方式分為研究組及對(duì)照組,其中研究組47例,對(duì)照組44例。研究組在腮腺組織切除后行地塞米松于面神經(jīng)表面浸潤(rùn),對(duì)照組不做特殊處理。記錄并觀察兩組患者術(shù)后面癱發(fā)生情況,并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行術(shù)后面癱分級(jí)。 結(jié)果 術(shù)后總的面癱發(fā)生率研究組17.39%,對(duì)照組38.10%,研究組明顯低于對(duì)照組(P<0.05);其中行功能性腮腺淺葉部分切除術(shù)后面癱發(fā)生率在兩組中均為0;行腮腺淺葉及腫物切除術(shù)后面癱發(fā)生率研究組2.56%,對(duì)照組27.78%,研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組。行腮腺全切術(shù)后面癱發(fā)生率兩組均為100%。研究組有5例患者術(shù)后發(fā)生腮腺漏,對(duì)照組無(wú)發(fā)生,研究組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。 結(jié)論 采用地塞米松局部浸潤(rùn)可明顯降低良性腮腺腫瘤術(shù)后面癱的發(fā)生率,值得臨床進(jìn)一步推廣,但其同時(shí)可增加術(shù)后腮腺漏的風(fēng)險(xiǎn)。

腮腺腫瘤； 面癱； 地塞米松

腮腺腫瘤是口腔頜面外科常見(jiàn)的疾病[1],保留面神經(jīng)的腮腺淺葉及全腮腺切除術(shù)是治療腮腺腫瘤的重要方法,但是由于腫瘤的大小、性質(zhì)以及醫(yī)生水平的差異,稍有不慎會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥,尤其是會(huì)出現(xiàn)面神經(jīng)損傷,導(dǎo)致面癱。如何減少并發(fā)癥,減少面癱的發(fā)生,近年來(lái)國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者采用了功能性腮腺手術(shù)以及不同的面神經(jīng)探查辦法來(lái)避免面神經(jīng)損傷的發(fā)生,但其發(fā)生率仍在12%左右[2-5],這就給患者帶來(lái)了痛苦,也給醫(yī)生帶來(lái)了一定的心理負(fù)擔(dān)。因此我們?cè)噲D在提高自身技術(shù)水平基礎(chǔ)上,尋找一種更能減少面癱發(fā)生率及減輕面癱分級(jí)的方法,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例篩選

選取2014-01～2015-04于我院耳鼻喉科行腮腺腫瘤切除術(shù)患者91例。其中男65例,女26例,男女比例2.5 ∶1,年齡21-80歲,平均50.66歲,腫瘤直徑1-7 cm。腫瘤位置:位于腮腺前緣10例,位于腮腺中部30例,位于腮腺尾葉48例,彌漫性病變3例。

將91例患者按年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤位置以及擬進(jìn)行的手術(shù)方式隨機(jī)分為研究組及對(duì)照組,其中研究組47例,對(duì)照組44例。術(shù)前告知患者并簽署知情同意書。

其中3例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與面神經(jīng)有粘連,病理回報(bào)為惡性,術(shù)中行面神經(jīng)切除,該3例患者從研究中被剔除。因此最終總研究例數(shù)為88例,其中研究組46例,對(duì)照組42例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者采用插管全麻。所有手術(shù)均由一組醫(yī)生完成。取常規(guī)的耳屏前S型切口,切開(kāi)皮膚、皮下組織、頸闊肌,在腮腺嚼肌筋膜淺面翻瓣,暴露出病變部位后由總干開(kāi)始解剖面神經(jīng)。2例位于尾葉的巨大腮腺腫物自頰支開(kāi)始解剖,1例位于下極的腫瘤僅解剖出面神經(jīng)下頜緣支,分離出總干后自面神經(jīng)表面逐步分離出面神經(jīng)各分支。在面神經(jīng)各分支淺面將腮腺淺葉及腫物一并切除,并切斷結(jié)扎腮腺主導(dǎo)管。

對(duì)于腫瘤直徑<2 cm且位于腮腺邊緣的良性腫瘤,采用功能性腮腺切除法,即分離出面神經(jīng)妥善保護(hù)后在腫瘤周圍1 cm處正常腺體分離切除腫瘤及腺體組織。所有患者均以超聲刀切除腮腺淺葉及腫瘤,后行生理鹽水術(shù)腔沖洗,再以口腔修復(fù)膜覆蓋創(chuàng)面,術(shù)腔放置負(fù)壓引流,縫合切口,加壓包扎。

研究組生理鹽水沖洗后再以地塞米松磷酸鈉原液10 mg浸于可吸收明膠海綿內(nèi)覆蓋于面神經(jīng)表面,5 min后取下明膠海綿,術(shù)腔再不做其余處理。對(duì)照組不做任何特殊處理。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并觀察兩組患者的術(shù)中面神經(jīng)解剖支數(shù),面神經(jīng)侵犯情況,術(shù)后病理類型、面癱發(fā)生率、腮腺漏的發(fā)生及其他并發(fā)癥的發(fā)生情況,并結(jié)合美國(guó)耳鼻喉頭頸外科學(xué)確立的House-Brachmann面神經(jīng)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(簡(jiǎn)稱H-B分級(jí))進(jìn)行術(shù)后面癱分級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理類型

88例患者中良性75例(多形性腺瘤36例,腺淋巴瘤24例,基底細(xì)胞腺瘤9例,腮腺囊腫3例,慢性炎癥1例,血管瘤1例,嗜酸性肉芽腫1例),惡性13例(黏液表皮樣癌7例,淋巴瘤3例,惡性肌上皮瘤1例,腺泡癌1例,腺癌1例)。

2.2 手術(shù)方式及面神經(jīng)暴露支數(shù)

88例患者中行功能性腮腺淺葉部分切除術(shù)10例,行腮腺淺葉及腫物切除68例,行腮腺全切10例(3例淋巴瘤患者因腫瘤粘連嚴(yán)重且手術(shù)為非首選治療方案因此未行腮腺全切術(shù))。術(shù)中面神經(jīng)暴露1支者1例,暴露2支者2例,暴露3、4支0例,暴露5支者85例。

2.3 術(shù)后面癱的發(fā)生率比較

研究組17.39%,對(duì)照組38.10%,兩組比較有顯著差異(P<0.05,見(jiàn)表1);其中行功能性腮腺淺葉部分切除術(shù)后面癱發(fā)生率為0,兩組比較無(wú)顯著性差異;行腮腺淺葉及腫物切除術(shù)后面癱發(fā)生率研究組2.56%,對(duì)照組27.78%,研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05,見(jiàn)表2)。行腮腺全切術(shù)后面癱發(fā)生率兩組均為100%。

表1 兩組間術(shù)后總的面癱發(fā)生率比較 例(%)

Table 1 Comparison of the total incidence of postoperative facial paralysis between two groups cases(%)

分組n面癱無(wú)面癱χ2P研究組468(17.39)384.7450.029對(duì)照組4216(38.10)26合計(jì)24 64

表2 兩組行腮腺淺葉及腫物切除術(shù)后面癱發(fā)生率的比較 例(%)

Table 2 Comparison of the incidence of facial paralysis in superficial parotidectomy between two groups cases(%)

組別n面癱無(wú)面癱χ2P研究組391(2.56)389.5090.002對(duì)照組3610(27.78)26合計(jì)11 64

2.4 面癱分級(jí)比較

根據(jù)面癱分級(jí)，研究組發(fā)生面癱的分級(jí)為Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)2例及Ⅴ級(jí)1例；對(duì)照組發(fā)生面癱的分級(jí)分別為Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)5例，Ⅴ級(jí)4例，兩組構(gòu)成比比較無(wú)顯著差異(P>0.05,見(jiàn)表3)。

2.5 術(shù)后其他并發(fā)癥的發(fā)生情況

研究組術(shù)后發(fā)生腮腺漏的5例(10.87%),對(duì)照組0例,對(duì)照組明顯優(yōu)于研究組(P<0.05)。兩組其他并發(fā)癥如Frey綜合征(研究組及對(duì)照組均為0)、面部凹陷畸形(研究組6.52%,對(duì)照組4.76%)比較無(wú)明顯差異。

2.6 術(shù)后處理及隨訪

對(duì)術(shù)后發(fā)生面癱的患者給予鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子20 μg肌注每日1次,連用1周,后改為口服甲鈷胺每日3次,每月復(fù)查1次。所有患者術(shù)后面癱均于1-6月恢復(fù)。其中研究組平均恢復(fù)時(shí)間為46 d,對(duì)照組恢復(fù)時(shí)間為68 d。對(duì)于5例發(fā)生腮腺漏的患者給予穿刺排出液體后再次行加壓包扎10 d,3例患者腮腺漏消失,2例患者行再次穿刺抽液包扎10 d后消失。

表3 面癱分級(jí)的比較 (例)

Table 3 Comparison of the classification of facial paralysis between two groups (cases)

分級(jí)研究組對(duì)照組χ2PⅠ38265.670.226Ⅱ22Ⅲ35Ⅳ25Ⅴ14合計(jì)4642

3 討論

腮腺腫瘤是口腔頜面外科常見(jiàn)的疾病,保留面神經(jīng)的腮腺淺葉及全腮腺切除術(shù)是治療腮腺腫瘤的重要方法,手術(shù)切除是主要的治療手段。而暫時(shí)性的面癱是腮腺手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥,據(jù)報(bào)道,在傳統(tǒng)腮腺淺葉切除術(shù)面神經(jīng)損傷率為30%-80%[3],主要由于手術(shù)過(guò)程中面神經(jīng)分離牽拉機(jī)械損傷及空氣中暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起。而現(xiàn)在許多學(xué)者所采用的腮腺良性腫瘤功能性手術(shù),因術(shù)中僅解剖面神經(jīng)部分分支,且手術(shù)時(shí)間短,其術(shù)后發(fā)生面癱的發(fā)生率也在12%左右[2-5]。術(shù)后面癱的發(fā)生不僅給患者帶來(lái)了痛苦,增加了醫(yī)療費(fèi)用的支出,也給手術(shù)醫(yī)生帶來(lái)一定的心理壓力。我們的研究發(fā)現(xiàn),腮腺惡性腫瘤因需要行腮腺全切,需完全游離面神經(jīng),或因腮腺的彌漫性病變?cè)斐缮窠?jīng)暴露困難及神經(jīng)粘連浸潤(rùn),導(dǎo)致對(duì)神經(jīng)的牽拉增多、處理出血時(shí)對(duì)神經(jīng)的血供造成影響、手術(shù)時(shí)間明顯增長(zhǎng),其術(shù)后面癱的發(fā)生率在研究組及對(duì)照組中均為100%。而在功能性腮腺淺葉部分切除手術(shù)中,因僅解剖出面神經(jīng)的1-3根分支,且病理類型均為良性,手術(shù)時(shí)間短,兩組術(shù)后面癱的發(fā)生率均為0。68例行腮腺淺葉及腫物切除的患者中,盡管我們術(shù)中均仔細(xì)保護(hù)及解剖了面神經(jīng),面神經(jīng)表面均采用冷器械分離,避免物理及化學(xué)刺激面神經(jīng),但術(shù)后面癱的發(fā)生率仍在27.78%,與傳統(tǒng)手術(shù)方式面癱發(fā)生率類似(30%-80%)[3],而高于功能性腮腺手術(shù)(12%)[2-5],而其中3例淋巴瘤患者術(shù)后均發(fā)生面癱,考慮與術(shù)中面神經(jīng)與腫瘤廣泛粘連采用銳性分離且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。病理類型、手術(shù)的切除范圍、手術(shù)持續(xù)的時(shí)間可能是影響面神經(jīng)功能的重要因素,我們將通過(guò)進(jìn)一步的后續(xù)研究來(lái)驗(yàn)證。

腮腺術(shù)后面癱的發(fā)生機(jī)制多考慮與神經(jīng)的水腫[6,7]、小血管的痙攣[8]等有關(guān)。針對(duì)術(shù)后面癱傳統(tǒng)的處理方法是在術(shù)后給予全身使用糖皮質(zhì)激素沖擊治療,我科傳統(tǒng)的方法是術(shù)后連續(xù)3 d每天給予靜脈使用地塞米松10 mg,但因其并未減少術(shù)后面癱的發(fā)生率,且部分糖尿病患者及糖耐量異常的患者全身使用糖皮質(zhì)激素有限制,該方法雖仍在被采用,但是尋找一種更加可靠且有效地減少術(shù)后面癱發(fā)生的方法就顯得更加重要。

地塞米松是一種臨床常用的糖皮質(zhì)激素,其藥理作用主要是抗炎、抗毒、抗過(guò)敏、抗風(fēng)濕,臨床使用較廣泛。糖皮質(zhì)激素除了具有強(qiáng)大的抗炎、抑制免疫反應(yīng)的作用,還對(duì)神經(jīng)纖維的再生有促進(jìn)作用,且糖皮質(zhì)激素對(duì)神經(jīng)變性、神經(jīng)保護(hù)和再生過(guò)程的影響,很大程度依賴于其濃度大小[9]。既往糖皮質(zhì)激素的使用以全身用藥為主,但因其全身使用的副作用,近年來(lái),局部使用糖皮質(zhì)激素成為治療的趨勢(shì)。關(guān)于糖皮質(zhì)激素如何自局部吸收發(fā)揮抗炎作用的機(jī)制目前有多種,在近年來(lái)關(guān)于局部使用激素治療突發(fā)性耳聾有了很多研究,并取得了很多突破性的進(jìn)展。比如國(guó)內(nèi)學(xué)者[10-12]推測(cè)皮下注射糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性耳聾可能是藥物經(jīng)耳后皮下吸收后,隨耳后區(qū)血液首先回流至耳后靜脈,此后經(jīng)由乳突導(dǎo)靜脈匯入乙狀竇在局部發(fā)揮作用,另一部分則經(jīng)由頸外靜脈匯入體循環(huán)后代謝排出。Grewal等[13]以豚鼠為實(shí)驗(yàn)對(duì)象的動(dòng)物研究結(jié)果顯示,突發(fā)性耳聾聽(tīng)力恢復(fù)程度與耳蝸內(nèi)的藥物濃度呈正相關(guān),與靜脈給藥相比,更少劑量的激素經(jīng)鼓室內(nèi)給藥能使耳蝸內(nèi)藥物濃度達(dá)到更高水平,從而最有效地減輕內(nèi)淋巴水腫,較全身用藥起到更好的治療作用。因此,是否可以在面神經(jīng)局部使用糖皮質(zhì)激素改善術(shù)后神經(jīng)的功能狀態(tài),就是我們提出的問(wèn)題及擬研究的問(wèn)題。

目前關(guān)于神經(jīng)損傷治療的時(shí)機(jī),普遍認(rèn)為早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對(duì)其預(yù)后有積極作用,但主要是經(jīng)驗(yàn)性治療,其藥物作用機(jī)制及應(yīng)用時(shí)效性尚無(wú)統(tǒng)一的方案[14]。Engstr?m等[15]認(rèn)為貝爾面癱患者在其面癱后3 d內(nèi)給予潑尼松龍藥物治療,患者的預(yù)后較好。而我們的研究表明,術(shù)中使用地塞米松行最早期的神經(jīng)表面的浸潤(rùn)明顯降低了術(shù)后面癱的發(fā)生率,這不僅說(shuō)明糖皮質(zhì)激素是可以通過(guò)神經(jīng)表面的吸收發(fā)揮局部抗炎作用的,也說(shuō)明早期使用糖皮質(zhì)激素是有效的，其具體機(jī)制還有待于進(jìn)一步研究。

但我們的研究同時(shí)還發(fā)現(xiàn),使用地塞米松行局部浸潤(rùn)后腮腺漏的發(fā)生率明顯增加,本研究中5例(10.87%)患者術(shù)中均采用腮腺淺葉及腫物切除的手術(shù)方式,術(shù)后病理類型均為良性,術(shù)后均未發(fā)生面癱,考慮與地塞米松具有妨礙組織修復(fù)、延緩組織愈合的作用有關(guān)。因局部高濃度的地塞米松滲透至神經(jīng)周圍的腮腺組織,使得殘余腮腺腺泡愈合能力減弱,從而引起腮腺漏的發(fā)生。目前我們正在試圖采用減少地塞米松的劑量、局部浸潤(rùn)的時(shí)間及減少對(duì)其他組織的浸潤(rùn)來(lái)減少術(shù)后腮腺漏的發(fā)生,該研究正處于觀察中。

總之,面癱是腮腺腫瘤術(shù)后的一種常見(jiàn)并發(fā)癥,除了精細(xì)化解剖面神經(jīng)及采用功能性腮腺切除減少面神經(jīng)的暴露外,地塞米松局部浸潤(rùn)可明顯減少術(shù)后面癱的發(fā)生率,為臨床提供了一種可用的、確切的方法,值得進(jìn)一步推廣,而對(duì)于術(shù)后腮腺漏的發(fā)生,還需進(jìn)一步的研究,以減少及避免其發(fā)生。

[1] 胡曉文,歐陽(yáng)喈,腮腺切除術(shù)后面神經(jīng)功能損傷[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志,2000,14(2):121-122.

[2] Roh JL,Kim HS,Park CI.Randomized clinical trial comparing partial parotidectomy versus superficial or total parotidectomy[J].Br J Surg,2007,94(9):1081-1087.

[3] 郭杰峰,趙曉明,張思毅,等.功能性手術(shù)在治療腮腺尾葉良性腫瘤中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志,2014,20(4):334-337.

[4] 張小萌,楊成章.腮腺淺葉良性腫瘤功能性手術(shù)的初步探討[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,25(5):678-680.

[5] 李爍,高春生,杜政德,等.解剖面神經(jīng)下頜緣支在腮腺部分切除術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,28(24):1949-1951.

[6] Kitahara T,Kubo T,Doi K,Delayed facial nerve palsy after otologic surgery[J].Nihon Jibiinkoka Gakkai Kaiho,2006,109(7):600-605.

[7] Guthikonda B,Pensak ML,Theodosopoulos PV,etal.Delayed facial palsy after the anterior petrosal approach:case report and review of the literature[J].Neurosurgery,2010,66(4):845-846.

[8] Rhee DJ,Kong DS,Park K,etal.Frequency and prognosis of delayed facial palsy after microvascular decompression for hemifacial spasm[J].Acta Neurochir (Wien),2006,148(8):839-843.

[9] Abraham I,Harkany T,Horvath K,etal.Action of glucocorticoids on survival of nerve cells:promoting neurore generation or neuroprotection? [J].Neuroendocrinology,2001,13(9):749-760.

[10] 靜媛媛,余力生,李興啟.耳后注射復(fù)方倍他米松豚鼠血漿中藥代動(dòng)力學(xué)特征[J].聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志,2009,17(4):355-357.

[11] 江朝勇,蔡永明,殷亞磊.耳后藥物注射治療突發(fā)性聾32 例[J].山東大學(xué)眼耳鼻喉學(xué)報(bào),2014,28(6):18-20.

[12] 李晶兢,余力生,夏睿,等.7.0T磁共振成像觀察耳后給藥促進(jìn)藥物進(jìn)入內(nèi)耳的可行性[J].中華耳科學(xué)雜志,2012,10(2):144-148.

[13] Grewal AS,Nedzelski JM,Chen JM,etal.Dexamethasone uptake in the murine organ of corti with transtympanicversus systemic administration[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2013,42(1):1-7.

[14] 姜振,王海波,李建.糖皮質(zhì)激素受體在小鼠單純皰疹病毒性面癱中的表達(dá)變化[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),49(5);43-47.

[15] Engstr?m M,Berg T,Stjemquist-Desatnik A,etal.Prednisolone and valaciclovir in Bell’s palsy:a randomized double-blind,placebo controlled,multicentre trial[J].Lancet Neurol,2008,7(11):993-1000.

Effect of local use of dexamethasone in the parotidectomy on the incidence of postoperative facial paralysis

ZHANG Pengfei,SHAO Yuan,YAN Jinfeng,YAO Xiaobao,BAI Yanxia,ZHAO Ruimin*

(DepartmentofENT-HeadNeck,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710061,China;*Correspondingauthor,E-mail:332345676@qq.com)

ObjectiveTo investigate the influence of the local use of dexamethasone on the incidence of postoperative facial paralysis.MethodsNinety-one patients with parotid resection were divided into experimental group(n=47)and control group(n=44).Age,gender,tumor location,tumor size and the proposed operation mode were balanced before grouping.The patients in experimental group were treated with dexamethasone in surface of facial nerve when the parotid gland tissues were removed,but no special treatment in control group.The occurrence of facial paralysis in the two groups was recorded and observed,and the classification of facial paralysis after operation was performed.ResultsThe total incidence of facial paralysis was 17.39% in experimental group and 38.10% in control group,and the difference was statistically significant(P<0.05).The incidence of facial paralysis in functional partial superficial parotidectomy was both 0 in the two groups.The incidence of facial paralysis in superficial parotidectomy was 2.56% in experimental group and 27.78% in control group,and the difference was statistically significant(P<0.05).The incidences of facial paralysis in total parotidectomy in the two groups were all 100%.Five cases of parotid leakage occurred in experimental group,but no case in control group,and there was significant difference between the two groups(P<0.05).ConclusionLocal infiltration of dexamethasone can significantly reduce the incidence of facial paralysis in the benign tumor of parotid,but it can also increase the risk of parotid leakage after surgery.

parotid gland cancer； facial paralysis； dexamethasone

張鵬飛,男,1983-03生,在讀博士,主治醫(yī)師,E-mail:71607344@qq.com

2016-12-09

R739.8

A

1007-6611(2017)04-0388-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.04.020