大腸埃希菌致新生兒細(xì)菌性腦膜炎22例臨床分析

杜東海，石凱麗，閆 敏，王竹巖，楊銀升，武運(yùn)紅，孫 浩，韓 虹*

(1山西醫(yī)科大學(xué)兒科醫(yī)學(xué)系兒內(nèi)科教研室,太原 030001;2山西省兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科;通訊作者,E-mail:hh80749@126.com)

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大腸埃希菌致新生兒細(xì)菌性腦膜炎22例臨床分析

杜東海1，石凱麗2，閆 敏1，王竹巖1，楊銀升2，武運(yùn)紅2，孫 浩2，韓 虹2*

(1山西醫(yī)科大學(xué)兒科醫(yī)學(xué)系兒內(nèi)科教研室,太原 030001;2山西省兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科;通訊作者,E-mail:hh80749@126.com)

目的 探討大腸埃希菌致新生兒細(xì)菌性腦膜炎的臨床特點(diǎn)、治療及轉(zhuǎn)歸。 方法 對(duì)2011-03～2016-01山西省兒童醫(yī)院收治的22例新生兒大腸埃希菌腦膜炎患兒的臨床資料及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 22例新生兒大腸埃希菌腦膜炎主要表現(xiàn)為反應(yīng)差、發(fā)熱、進(jìn)奶差、黃疸等。共17例患兒化驗(yàn)?zāi)X脊液乳酸和乳酸脫氫酶,其中升高者分別為15例(88.24%)和14例(63.64%)。共14例患兒出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥,其中并發(fā)低鈉血癥6例,硬膜下積液4例,顱內(nèi)出血、呼吸衰竭各3例,腦室管膜炎、腦積水、心力衰竭各2例,腦膿腫、休克各1例。治愈7例(31.82%),好轉(zhuǎn)8例(36.36%),未愈7例(31.82%)(其中死亡1例)。 結(jié)論 新生兒大腸埃希菌腦膜炎臨床表現(xiàn)缺乏特異性,預(yù)后欠佳,腦脊液乳酸和乳酸脫氫酶檢測(cè)對(duì)該病有一定的早期診斷價(jià)值。早期明確診斷,盡快完善相關(guān)檢查并根據(jù)藥敏試驗(yàn)及時(shí)調(diào)整抗生素是提高治愈率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。

新生兒； 細(xì)菌性腦膜炎； 大腸桿菌

新生兒患細(xì)菌性腦膜炎并且出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)比較高[1]。盡管目前已經(jīng)有了更新、作用更強(qiáng)的抗生素,但新生兒細(xì)菌性腦膜炎的治療效果仍令人不很滿(mǎn)意。新生兒細(xì)菌性腦膜炎的病死率約為10%-15%,致殘率約為20%-50%[2]。痊愈患兒亦常出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,其中以感音神經(jīng)性耳聾、癲癇、運(yùn)動(dòng)障礙、精神發(fā)育遲滯和行為問(wèn)題等多見(jiàn)[3]。國(guó)內(nèi)外均報(bào)道大腸埃希菌是新生兒細(xì)菌性腦膜炎中最常見(jiàn)的致病菌之一[1,4]。本研究通過(guò)分析新生兒大腸埃希菌腦膜炎患兒的臨床特點(diǎn)、治療及轉(zhuǎn)歸,為臨床工作提供參考,以提高治愈率,降低神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011-03～2016-01山西省兒童醫(yī)院確診的22例腦脊液培養(yǎng)為大腸埃希菌的新生兒細(xì)菌性腦膜炎病例作為研究對(duì)象。22例患兒中,男14例,女8例,男女比例1.75 ∶1,年齡3-27 d,平均年齡(14.09±7.93)d;胎齡<37周者1例(4.55%),≥37周者21例(95.45%);平均出生體重(3 188.64±581.45)g。配方乳喂養(yǎng)19例(86.36%),母乳喂養(yǎng)2例,混合喂養(yǎng)1例。發(fā)病日齡:早發(fā)型(1周內(nèi)發(fā)病)8例(36.36%),晚發(fā)型(1周后發(fā)病)14例(63.64%)。剖宮產(chǎn)者5例(22.73%),自然分娩者17例(77.27%)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①日齡1-28 d;②達(dá)到第4版《實(shí)用新生兒學(xué)》中新生兒化膿性腦膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];③腦脊液培養(yǎng)為大腸埃希菌;④除外腦脊液培養(yǎng)出大腸埃希菌合并其他細(xì)菌,或僅其他類(lèi)型標(biāo)本培養(yǎng)獲得大腸埃希菌的患兒。

1.3 預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)

①治愈:患兒的化膿性腦膜炎癥狀和體征消失,腦脊液檢查正常,外周血中白細(xì)胞計(jì)數(shù)及細(xì)胞分類(lèi)恢復(fù)正常,無(wú)并發(fā)癥和后遺癥;②好轉(zhuǎn):癥狀和體征明顯緩解,腦脊液檢查接近正常標(biāo)準(zhǔn),各種并發(fā)癥明顯好轉(zhuǎn),無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥;③未愈:癥狀和體征無(wú)明顯緩解,腦脊液檢查仍明顯異常,存在各種嚴(yán)重并發(fā)癥和/或神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

1.4 方法

對(duì)22例患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,匯總并記錄其性別、年齡、出生體重、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療等,分析新生兒大腸埃希菌腦膜炎的臨床特征及轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

本組患兒中,反應(yīng)差19例(86.36%);發(fā)熱、進(jìn)奶差各18例(81.82%);黃疸13例(59.09%);囟門(mén)張力高、驚厥及肌張力改變各7例(31.82%);吐奶6例(27.27%);口周發(fā)紺、反射減弱各5例(22.73%);微循環(huán)障礙4例(18.18%);體溫正常者4例,其中1例好轉(zhuǎn),1例死亡,2例因合并嚴(yán)重不良并發(fā)癥放棄治療。合并感染:呼吸道感染18例;敗血癥15例;臍炎4例,腹瀉2例,皮膚感染1例,泌尿系統(tǒng)感染1例,膽管炎1例。合并先天性疾病7例(先天性心臟病4例,肺動(dòng)脈高壓、多指畸形、血管瘤、腦白質(zhì)病變各1例)。

2.2 輔助檢查

2.2.1 外周血 白細(xì)胞(WBC):<5×109/L者6例,(5-20)×109/L者9例,>20×109/L者7例。C反應(yīng)蛋白(CRP):<10 mg/L者3例,10-100 mg/L者8例,100-200 mg/L者8例,>200 mg/L者3例。共19例患兒化驗(yàn)降鈣素原(PCT):<2 ng/ml者6例,2-10 ng/ml者7例,>10 ng/ml者例6例(其中>50 ng/ml者2例)。

2.2.2 腦脊液 細(xì)胞數(shù)<100×106/L者2例,(100-1 000)×106/L者11例,>2 000×106/L者9例;蛋白質(zhì)<1 g/L者3例,1-2 g/L者5例,>2 g/L者14例(其中>3 g/L者12例);葡萄糖<2 mmol/L者18例,≥2 mmol/L者4例。共17例患兒化驗(yàn)?zāi)X脊液乳酸:<2.2 mmol/L者2例,≥2.2 mmol/L者15例。共17例患兒化驗(yàn)?zāi)X脊液乳酸脫氫酶(LDH)(正常范圍<50 U/L):<50 U/L者3例,50-100 U/L者3例,100-200 U/L者3例,>200 U/L者8例。

2.2.3 培養(yǎng)及藥敏結(jié)果 22例患兒腦脊液培養(yǎng)均為大腸埃希菌,其中11例血培養(yǎng)為大腸埃希菌。藥敏結(jié)果:敏感程度達(dá)到100%的有美羅培南、亞胺培南、頭孢西丁,其次為頭孢哌酮/舒巴坦、氨曲南、阿莫西林/棒酸、第三代頭孢菌素類(lèi)等。

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸

2.3.1 治療 患兒入院后多經(jīng)驗(yàn)性選擇頭孢哌酮和(或)青霉素類(lèi)抗生素,對(duì)于病情危重或者無(wú)好轉(zhuǎn)者,在明確病原菌前多選擇頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合萬(wàn)古霉素,或者美羅培南聯(lián)合萬(wàn)古霉素治療,待培養(yǎng)及藥敏結(jié)果出來(lái)后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥,多給予足量、足療程美羅培南或頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合萬(wàn)古霉素治療,同時(shí)給予鎮(zhèn)靜、止驚、降顱壓等對(duì)癥支持治療。

2.3.2 轉(zhuǎn)歸 共13例患兒完善頭顱CT和(或)MRI檢查,其中并發(fā)硬膜下積液4例,顱內(nèi)出血3例,腦室管膜炎、腦積水各2例,腦膿腫1例。其他并發(fā)癥有:低鈉血癥6例,呼吸衰竭3例,心力衰竭2例,休克1例。22例患兒治愈7例(31.82%),好轉(zhuǎn)8例(36.36%),未愈7例(31.82%)(其中因嚴(yán)重并發(fā)癥放棄治療6例,死亡1例)。

3 討論

大腸埃希菌是革蘭陰性桿菌,廣泛存在于自然界,也是人類(lèi)腸道和皮膚的正常菌群之一,該菌為條件致病菌,可引起泌尿系統(tǒng)感染、肺炎、腹腔感染、敗血癥、腦膜炎等。由于新生兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟,且血-腦屏障功能差,一旦被細(xì)菌感染,易波及全身并常發(fā)展成細(xì)菌性腦膜炎,大腸埃希菌又是新生兒感染中常見(jiàn)的致病菌之一。本組患兒多合并呼吸道、血源、臍部或胃腸道感染等,故做好圍生期保健工作對(duì)于降低感染的發(fā)病率至關(guān)重要。

本研究中男女比例1.75 ∶1,提示男性易患,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。配方乳喂養(yǎng)患兒約占86.36%,提示配方乳喂養(yǎng)兒易患,原因可能與配方乳中無(wú)IgA等相關(guān)因子有關(guān)。母乳尤其是初乳中含有大量的免疫球蛋白、生長(zhǎng)因子等,在為新生兒提供重要營(yíng)養(yǎng)成分的同時(shí),還能夠提供一定的免疫保護(hù)作用[7]。對(duì)于極低出生體重兒,母乳喂養(yǎng)可促進(jìn)其早期恢復(fù),降低院內(nèi)壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolits,NEC)、宮外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩(extrauterine growth restriction,EUGR)、敗血癥及喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率,亦能減少出院后近期再次住院次數(shù),有利改善神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育[8]。故為了增強(qiáng)新生兒的抵抗力,促進(jìn)其健康成長(zhǎng),若無(wú)哺乳禁忌則均應(yīng)提倡母乳喂養(yǎng)。本組患兒多表現(xiàn)為反應(yīng)差、發(fā)熱、進(jìn)奶差、黃疸等敗血癥表現(xiàn),由于新生兒囟門(mén)和顱縫均未閉,故患腦膜炎時(shí)出現(xiàn)嘔吐、驚厥等特異性顱高壓表現(xiàn)較少,臨床表現(xiàn)缺乏特異性,給早期診斷帶來(lái)了困難;而囟門(mén)張力高、肌張力改變及反射減弱等體征在新生兒細(xì)菌性腦膜炎的診斷中有一定的參考意義。研究中體溫正常者4例,其中1例好轉(zhuǎn),1例死亡,2例因合并嚴(yán)重不良并發(fā)癥放棄治療。因新生兒體溫中樞發(fā)育不成熟,感染后體溫異常可表現(xiàn)不典型,故對(duì)于新生兒期感染且體溫?zé)o明顯異常的患兒,仍應(yīng)給予高度重視,定期監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)及生命體征的變化。

研究中外周血白細(xì)胞異常者有13例(59.10%,13/22);CRP異常者有19例(86.36%,19/22);PCT異常者有13例(68.42%,13/19);且后兩者多在病初即升高,故CRP、PCT在診斷細(xì)菌感染方面較白細(xì)胞更為靈敏。本組患兒腦脊液細(xì)胞數(shù)多在數(shù)百至數(shù)千,多數(shù)患兒腦脊液蛋白高、葡萄糖低,且葡萄糖無(wú)明顯減低者與同期外周血葡萄糖比值<0.6,符合典型細(xì)菌性腦膜炎的特點(diǎn)。乳酸濃度2.2 mmol/L作為診斷細(xì)菌性腦膜炎界值時(shí),有較高的靈敏度及特異度[9]。腦脊液乳酸及LDH異常者分別有15例(88.24%，15/17)、14例(82.35%，14/17)。故腦脊液乳酸及LDH作為診斷新生兒細(xì)菌性腦膜炎的指標(biāo)有較高的診斷價(jià)值,可以很好地應(yīng)用于臨床對(duì)細(xì)菌性腦膜炎的早期診斷[9,10]。新生兒大腸埃希菌腦膜炎易出現(xiàn)多種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,完善頭顱MRI可及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦部結(jié)構(gòu)改變,本研究顯示,大腸埃希菌腦膜炎易合并發(fā)硬膜下積液、顱內(nèi)出血、腦室管膜炎、腦積水等。有研究指出[11],使用頭顱MRI,結(jié)合振幅整合腦電圖(aEEG)、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)用于新生兒細(xì)菌性腦膜炎的早期診斷、療效及預(yù)后評(píng)估有重要的價(jià)值,因aEEG可反映大腦皮質(zhì)的病變,而B(niǎo)AEP可反映聽(tīng)覺(jué)及聽(tīng)路的病變和腦干功能障礙。部分患兒并發(fā)低鈉血癥、呼吸衰竭、心力衰竭及休克,提示新生兒細(xì)菌性腦膜炎易造成多系統(tǒng)損害。病初出現(xiàn)昏迷或淺昏迷、驚厥、低血壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)<5×109/L、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<1×109/L、腦脊液葡萄糖濃度<1.1 mmol/L或蛋白>3 g/L是新生兒細(xì)菌性腦膜炎死亡的主要危險(xiǎn)因素[12]。在本組患兒中,1例死亡患兒具有驚厥、腦脊液葡萄糖濃度<1.1 mmol/L、腦脊液蛋白>3 g/L等3項(xiàng)以上因素,6例放棄治療的患兒均具有2-4項(xiàng)以上因素,故出現(xiàn)多項(xiàng)上述指標(biāo)可能提示患兒的預(yù)后不良。本組患兒治愈7例(31.82%),好轉(zhuǎn)8例(36.36%),未愈7例(31.82%)(其中因嚴(yán)重并發(fā)癥放棄治療6例,死亡1例);本組患兒較朱敏麗[13]等研究中預(yù)后不良的發(fā)生率39%略低,但高于孫增麗等[14]的21.74%,且患兒易合并低鈉血癥、腦室管膜炎、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥,提示新生兒大腸埃希菌腦膜炎預(yù)后欠佳。

近年來(lái)大腸埃希菌對(duì)頭孢菌素類(lèi)及β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的耐藥率不斷上升,其原因?yàn)榇竽c埃希菌可產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)和頭孢菌素酶(AmpC酶)[15];而ESBLs作為一種細(xì)菌絲氨酸蛋白酶衍生物,能水解抗菌藥物β-內(nèi)酰胺環(huán),故大腸埃希菌可對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素及第三代頭孢菌素類(lèi)耐藥[16]。大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素、頭霉素類(lèi)(頭孢西丁)、以及加酶制劑復(fù)方抗生素(頭孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林/棒酸)敏感性較高[17],本研究中藥敏結(jié)果與之一致。在常用抗生素治療效果差的新生兒細(xì)菌性腦膜炎,可考慮使用碳青霉烯類(lèi)抗生素,同時(shí)應(yīng)及時(shí)完善腦脊液培養(yǎng),根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。新生兒大腸埃希菌腦膜炎的療程一般為3周,對(duì)于出現(xiàn)并發(fā)癥(如腦膿腫、腦室管膜炎、腦梗死等)的患兒可適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間[18]。

綜上,新生兒大腸埃希菌腦膜炎臨床表現(xiàn)缺乏特異性,且病情重,預(yù)后欠佳。腦脊液乳酸和乳酸脫氫酶檢測(cè)對(duì)新生兒大腸埃希菌腦膜炎有一定的早期診斷價(jià)值?；純耗X脊液蛋白含量升高明顯、糖含量降低,或出現(xiàn)驚厥時(shí),預(yù)后較差。早期明確診斷,盡快完善相關(guān)檢查并根據(jù)藥敏試驗(yàn)及時(shí)調(diào)整抗生素是提高治愈率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。

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Clinical analysis of 22 cases of neonatal bacterial meningitis caused byEscherichiacoli

DU Donghai1,SHI Kaili2,YAN Min1,WANG Zhuyan1,YANG Yinsheng2,WU Yunhong2,SUN Hao2,HAN Hong2*

(1AcademyofPediatrics,ShanxiMedicalUniversity,Taiyuan030001,China;2DepartmentofNeurology,Children’sHospitalofShanxiProvince;*Correspongingauther,E-mail:hh80749@126.com)

ObjectiveTo analyze the clinical features,treatment and outcome of neonatal bacterial meningitis caused byEscherichiacoli.MethodsThe medical record,treatment scheme and outcome of 22 neonates with bacterial meningitis caused byEscherichiacoli(E.Coli)in Children’s Hospital of Shanxi Province from March 2011 to January 2016 were retrospectively analyzed.ResultsLethargy,fever,poor feeding and jaundice were the common clinical signs of these neonatal bacterial meningitis caused byEscherichiacoli.Of 17 patients,15 patients had elevated lactic acid in cerebrospinal fluid and 14 cases had elevated lactic acid dehydrogenase level.There were 14 cases of acute complications,including 6 cases of hyponatremia,4 cases of subdural effusion,3 cases of intracranial hemorrhage,3 cases of respiratory failure,2 cases of ependymitis,2 cases of hydrocephalus,2 cases of heart failure,one case of encephalopyosis and one case of shock.Of the 22 patients,7 patients(31.82%)were cured, 8(36.36%)were improved,and 7(31.82%)were not cured(1 case died during hospitalization).ConclusionThe clinical manifestations of neonatal bacterial meningitis caused byEscherichiacoliare usually lack of specificity,and the outcome is poor.Lactic acid and lactic dehydrogenase in cerebrospinal fluid have refe-rence value for early detection of neonatal bacterial meningitis.To early diagnose,perform relevant checks as soon as possible,and adjust antibiotics based on susceptibility tests are essential to improve the cure rate and the prognosis.

newborn； bacterial meningitis；Escherichiacoli

杜東海，男，1990-10生，在讀碩士，E-mail:running121@yeah.net

2016-12-04

R748

A

1007-6611(2017)04-0378-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.04.017