人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年膝關(guān)節(jié)病變合并膝外翻畸形的療效分析

黃潤(rùn)華,尚希福,胡 飛,唐國霖

·臨床論著·

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年膝關(guān)節(jié)病變合并膝外翻畸形的療效分析

黃潤(rùn)華,尚希福,胡 飛,唐國霖

目的 分析人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)治療老年膝關(guān)節(jié)病變合并膝外翻畸形的療效。方法 對(duì)54例膝關(guān)節(jié)病變合并膝外翻畸形的老年患者經(jīng)髕骨旁內(nèi)側(cè)入路行TKA。觀察患者治療前后臨床癥狀并進(jìn)行HSS評(píng)分,比較患者治療前后股脛角、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度;采用VAS評(píng)分及生存質(zhì)量評(píng)分評(píng)估治療效果。結(jié)果 患者均獲得隨訪,時(shí)間10～16個(gè)月。末次隨訪患者股脛角、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及HSS評(píng)分均較術(shù)前顯著改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);患者末次隨訪VAS評(píng)分及生存質(zhì)量評(píng)分均較術(shù)前明顯改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。結(jié)論 經(jīng)髕骨旁內(nèi)側(cè)入路,通過良好的軟組織平衡和恰當(dāng)?shù)慕毓沁M(jìn)行TKA治療老年膝關(guān)節(jié)病變合并膝外翻畸形患者效果滿意。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);膝外翻畸形;膝關(guān)節(jié)病變

膝關(guān)節(jié)病變是常見的骨關(guān)節(jié)病,其中又以膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等病變多見。此類病變終末期多侵襲膝關(guān)節(jié)滑膜、關(guān)節(jié)軟骨等結(jié)締組織,可引起膝外翻畸形,患者主要表現(xiàn)為患側(cè)肌力減弱、肌肉萎縮、行走不穩(wěn)、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀,生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。當(dāng)前對(duì)于老年膝關(guān)節(jié)病變合并膝外翻畸形患者主要采用人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)進(jìn)行治療,但是臨床資料分析發(fā)現(xiàn)[1],當(dāng)患者膝外翻畸形>20°時(shí),置換難度大,術(shù)后并發(fā)癥較多。研究發(fā)現(xiàn)[2]恰當(dāng)?shù)能浗M織松解平衡和截骨對(duì)患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和人工膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性具有重要意義。2013年10月～2015年10月,我科采用TKA治療54例老年膝關(guān)節(jié)病變合并膝外翻畸形患者,取得了滿意的效果,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 納入標(biāo)準(zhǔn):① 術(shù)前影像學(xué)檢查股脛角>10°,膝關(guān)節(jié)病變合并膝外翻畸形診斷明確并有手術(shù)指針[3]。② 無嚴(yán)重心、肝、腎以及凝血系統(tǒng)障礙等相關(guān)手術(shù)禁忌證。③ 首次行TKA治療,對(duì)本次治療方案均知情同意。本組54例(63膝),男20例(23膝),女34例(40膝),年齡52～74(63.3±2.2)歲,病程3～15(5.7±0.3)年。依據(jù)Keblish分類標(biāo)準(zhǔn)[4],按患者股脛角不同分為輕度膝外翻(16膝)、中度膝外翻(34膝)、重度膝外翻(13膝)。根據(jù)Krachow分型：Ⅰ型25膝,Ⅱ型36膝, Ⅲ型2膝。膝關(guān)節(jié)原發(fā)疾病:骨性關(guān)節(jié)炎33例(39膝),類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎19例(22膝),創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例(2膝)。術(shù)前患者膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分24～48(43.6±3.7)分,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度54°～87°(62.4°±8.3°),股脛角13°～31°(16.7°±2.1°)。9例雙膝患者均同期行TKA治療。9例(11膝)接受假體為保留后交叉韌帶型,41例(48膝)接受假體為后穩(wěn)定型,4例(4膝)接受假體為髁限制型。本次研究所用假體均由Link公司生產(chǎn)。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉?；颊哐雠P位。氣囊止血帶于手術(shù)側(cè)大腿上端扎緊,壓力控制在33～40 kPa,每隔90 min放松止血帶10 min后再次使用。在膝正中做一縱行切口,經(jīng)髕骨旁內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊入路,對(duì)股骨和脛骨進(jìn)行截骨。先截股骨遠(yuǎn)端,控制股骨遠(yuǎn)端截骨長(zhǎng)度<16 mm。以脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)最高點(diǎn)為基準(zhǔn),在對(duì)脛骨平臺(tái)進(jìn)行截骨時(shí)控制截骨厚度<14 mm;保持股骨外翻角5°～7°。參考內(nèi)外上髁軸線,依據(jù)Whiteside線[5]確定股骨遠(yuǎn)端外旋角度。膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形>30°者,在對(duì)后關(guān)節(jié)囊松解的同時(shí)對(duì)股骨遠(yuǎn)端或脛骨平臺(tái)進(jìn)行二次截骨，以擴(kuò)大屈伸間隙。術(shù)中2例患者發(fā)現(xiàn)股骨髁骨輕度缺損,1例患者發(fā)現(xiàn)脛骨平臺(tái)輕度缺損,通過如下方法進(jìn)行修補(bǔ):采用骨水泥對(duì)深度<5 mm的外周骨缺損進(jìn)行修復(fù);將截骨塊制成5 mm大小的松質(zhì)骨顆粒對(duì)包容性骨缺損進(jìn)行填充打壓植骨。參考Ranawat技術(shù)[6],按照由后內(nèi)向前外的順序,對(duì)患者進(jìn)軟組織松解,而后測(cè)量并植入合適型號(hào)的假體試模評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。KrachowⅠ型所選假體為非髁限制型,其中3膝因穩(wěn)定性不滿意,加用限制型墊片以獲得較好的穩(wěn)定性。KrachowⅡ型3膝在進(jìn)行“8”字縫合、內(nèi)側(cè)副韌帶穩(wěn)定性得到加強(qiáng)后選擇后穩(wěn)定型假體,4膝因完整性破壞或內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)松弛度過大選擇髁限制型假體。術(shù)中患者髕骨常規(guī)不進(jìn)行置換,咬除髕骨骨贅后,對(duì)髕骨關(guān)節(jié)面進(jìn)行修整,使其接近正常形態(tài),去除周圍神經(jīng)支配,以獲得較好的髕股軌跡。髕骨外側(cè)出現(xiàn)半脫位或髕股軌跡不滿意者,可對(duì)髕骨內(nèi)側(cè)進(jìn)行緊縮縫合、外側(cè)軟組織松解以及股骨脛骨假體偏外放置等措施改善。放置負(fù)壓引流管,逐層關(guān)閉傷口。

1.3 術(shù)后處理 彈力繃帶加壓包扎以減少出血,24 h內(nèi)若無明顯滲血滲液可拔除引流管。為防止出現(xiàn)血栓,患者術(shù)后口服利伐沙班片2周。若無明顯不適,應(yīng)及時(shí)對(duì)踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及股四頭肌進(jìn)行鍛煉;術(shù)后1～2 d可使用助行器行走,早期下床活動(dòng),康復(fù)治療師指導(dǎo)功能鍛煉,2周左右拆線?；颊叱鲈汉?、3、6個(gè)月各復(fù)查1次,以后每年至少復(fù)查1次。

1.4 觀察指標(biāo) 復(fù)查時(shí)攝膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X片檢查,比較患者治療前后股脛角、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化。記錄患者術(shù)后神經(jīng)損傷、假體松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生情況。采用HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者治療前及末次隨訪時(shí)的疼痛程度、運(yùn)動(dòng)能力、有無畸形、關(guān)節(jié)穩(wěn)定度及肌力等級(jí)等,滿分為100分。治療前及末次隨訪時(shí)對(duì)患者進(jìn)行VAS疼痛測(cè)評(píng)及生存質(zhì)量評(píng)估(采用SF-36量表,評(píng)估患者情緒、工作、睡眠、社交、生活樂趣、日常生活、活動(dòng)能力7個(gè)領(lǐng)域的生活質(zhì)量,評(píng)分0～10分,0分表示極度影響,10分表示無影響)。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時(shí)間10～16個(gè)月。

2.1 HSS評(píng)分、股脛角及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 見表1。末次隨訪患者HSS評(píng)分、股脛角及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與術(shù)前相比均得到顯著改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.2 VAS及生存質(zhì)量評(píng)分 見表1。末次隨訪患者VAS評(píng)分及生存質(zhì)量評(píng)分均較術(shù)前明顯改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

表1 患者手術(shù)前后股脛角、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及HSS、VAS、生存質(zhì)量評(píng)分比較±s)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 1例股脛角38°、屈曲攣縮22°的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹,在術(shù)后6個(gè)月功能恢復(fù),遺留足背外側(cè)麻木。1例于術(shù)后7個(gè)月發(fā)生深部感染,行關(guān)節(jié)清創(chuàng)、取出假體、抗生素骨水泥植入并進(jìn)行抗感染治療,4周后得到控制。其余患者無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 典型病例 見圖1～3。

3 討論

3.1 手術(shù)入路 在對(duì)嚴(yán)重膝外翻畸形患者進(jìn)行TKA操作中,為顯露手術(shù)野、便于術(shù)者操作,多采取經(jīng)髕骨旁內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入關(guān)節(jié)囊。但是文獻(xiàn)[7-8]提示,由于外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的解剖組成較為復(fù)雜,并且相對(duì)于內(nèi)側(cè)來說,外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)離關(guān)節(jié)中心較遠(yuǎn),神經(jīng)血管較為豐富,因此采取此入路方式對(duì)髕骨外側(cè)軟組織松解效果較差,髕骨軌跡較糾正滿意度不高;并且位于髕骨外側(cè)的血運(yùn)易受到破壞,髕骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)極大提高。而采取髕骨外側(cè)入路有利于暴露外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu),在暴露的同時(shí)可直接對(duì)外側(cè)支持帶進(jìn)行松解,血供也更多地得到了保留,術(shù)后髕骨相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況大大降低。但是此種入路方式操作復(fù)雜,常需對(duì)脛骨進(jìn)行截骨以顯露嚴(yán)重膝外翻畸形,并且可能發(fā)生假體軟組織覆蓋不全以及各種切口并發(fā)癥。馮宗權(quán) 等[9]對(duì)61例經(jīng)髕骨旁內(nèi)側(cè)入路方式和48例經(jīng)髕骨外側(cè)入路方式行TKA的膝外翻畸形患者分別隨訪4.8年和6.1年,結(jié)果提示不同入路方式對(duì)手術(shù)療效并無顯著影響;采取內(nèi)側(cè)入路方式手術(shù)主要并發(fā)癥為假體松動(dòng)、關(guān)節(jié)不穩(wěn),而采取外側(cè)入路方式患者術(shù)后腓總神經(jīng)麻痹和皮膚壞死的發(fā)生率較高。在本研究中,對(duì)患者均采取髕骨旁內(nèi)側(cè)入路方式行TKA治療,在截骨后對(duì)外側(cè)軟組織進(jìn)行松解時(shí),按照由后內(nèi)向前外的順序進(jìn)行逐步松解,均獲得了較好的軟組織平衡,使得膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)軟組織張力對(duì)稱;對(duì)脛骨進(jìn)行截骨時(shí)有所保留避免了截骨過多造成層伸間隙過大、術(shù)后膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等現(xiàn)象的發(fā)生,并且截骨時(shí)先截股骨遠(yuǎn)端,減少對(duì)脛骨側(cè)的剝離,防止內(nèi)側(cè)副韌帶進(jìn)一步松弛。此外,為了改善髕骨軌跡和減少對(duì)髕骨外側(cè)支持帶的松解,我們采取了偏外安放假體、緊縮髕骨內(nèi)側(cè)支持帶、適度外旋股骨假體等措施,并且保持與髕骨一定距離松解外側(cè)支持帶,減少對(duì)血運(yùn)的破壞,降低髕骨壞死的可能性。對(duì)患者隨訪時(shí),未發(fā)現(xiàn)有髕骨壞死、假體松動(dòng)、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等現(xiàn)象發(fā)生。

3.2 軟組織松解 膝外翻畸形患者股骨外髁發(fā)育較差,外側(cè)軟組織易發(fā)生攣縮,在膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室常出現(xiàn)骨缺損。在TKA術(shù)中提高截骨精確度、控制軟組織的良好平衡對(duì)于促進(jìn)患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、維持假體穩(wěn)定具有重要意義[10]。外側(cè)易發(fā)生攣縮的軟組織主要有髂脛束、后外側(cè)關(guān)節(jié)囊、外側(cè)副韌帶、外側(cè)肌間隔、腓腸肌外側(cè)頭等結(jié)構(gòu),對(duì)其進(jìn)行松解是為了提高內(nèi)外翻時(shí)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、保持良好的屈伸間隙平衡[11]。在本次研究中,參考Ranawat方法,對(duì)攣縮軟組織逐步進(jìn)行松解,每操作一步,均進(jìn)行測(cè)試,防止過度松解;在松解的同時(shí)避免損傷外側(cè)結(jié)構(gòu),以免術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定。在對(duì)髂脛束進(jìn)行松解時(shí),需注意先從Gerdy結(jié)節(jié)處開始松解,再進(jìn)行髂脛束關(guān)節(jié)線水平后束Pie Crust松解(即膝關(guān)節(jié)伸直位在后外側(cè)關(guān)節(jié)囊用尖刀做多個(gè)小口,注意保護(hù)腓總神經(jīng))。此外采取緊縮縫合改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性。在進(jìn)行上述相關(guān)操作后,本組患者術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性高,軟組織平衡好,效果滿意。

圖1 患者,男,59歲,雙膝類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝外翻畸形 A.術(shù)前雙下肢全長(zhǎng)X線片,顯示雙膝外側(cè)平臺(tái)均有不同程度的骨缺損,左側(cè)較重;B.術(shù)前右膝X線側(cè)位片,顯示外側(cè)平臺(tái)缺損;C.術(shù)前左膝X線側(cè)位片,顯示外側(cè)平臺(tái)明顯缺損,髕股關(guān)節(jié)間隙骨贅較多;D.術(shù)后雙下肢全長(zhǎng)X線片,顯示雙下肢力線良好,假體位置滿意;E.術(shù)后右膝X線側(cè)位片,顯示脛骨假體使用延長(zhǎng)桿,外側(cè)缺損為包容性缺損,用骨水泥填充;F.術(shù)后左膝X線側(cè)位片,顯示假體位置良好

圖2 患者,男,61歲,右膝關(guān)節(jié)疼痛5年,骨關(guān)節(jié)炎、膝外翻畸形 A.術(shù)前雙下肢全長(zhǎng)X線片,顯示右膝外翻,未見明顯骨缺損;B.術(shù)前右膝X線側(cè)位片,顯示髕股關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄,且骨贅較多;C.術(shù)后雙下肢全長(zhǎng)X線片,顯示假體安裝位置滿意,右下肢力線好;D.術(shù)后右膝X線側(cè)位片,顯示骨贅清除滿意 圖3 患者,女,56歲,左膝類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重膝外翻畸形 A.術(shù)前左膝正、側(cè)位X線片,顯示嚴(yán)重外翻畸形,外側(cè)平臺(tái)骨缺損嚴(yán)重,骨質(zhì)疏松嚴(yán)重;B.術(shù)后左膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片,顯示使用旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝,下肢力線好,假體位置滿意

3.3 假體選擇 當(dāng)患者膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)嚴(yán)重外翻畸形、內(nèi)側(cè)穩(wěn)定組織缺損時(shí),髁限制型假體是理想的置換假體。本組術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)松弛,可適度增加墊片厚度、進(jìn)一步松解外側(cè)結(jié)構(gòu)緊縮內(nèi)側(cè)韌帶等方法保持膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)平衡后選擇后穩(wěn)定型假體,如果仍無法獲得屈伸時(shí)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)平衡或相關(guān)韌帶結(jié)構(gòu)受到破壞,則選用限制型假體。本次研究中,4膝為維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性需選用髁限制型假體,59膝接受非髁限制型假體置換(11膝為保留后交叉韌帶型,48膝為后穩(wěn)定型),在保留后交叉韌帶型假體進(jìn)行置換時(shí)需注意膝關(guān)節(jié)后側(cè)結(jié)構(gòu)的平衡,在操作時(shí)不利于松解軟組織;而后穩(wěn)定型假體置換時(shí)松解軟組織較方便,關(guān)節(jié)面匹配以及內(nèi)在穩(wěn)定性更高,并且由于脛骨、股骨假體外移程度大,髕骨軌跡得到顯著改善,因此在今后此類患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換時(shí)宜選擇后穩(wěn)定型假體。

3.4 注意事項(xiàng) TKA術(shù)后約有1%患者會(huì)出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹,如果患者術(shù)前存在屈曲攣縮、外翻畸形,發(fā)生率更高[12]。其發(fā)生原因與術(shù)中神經(jīng)牽拉、直接損傷、術(shù)后血腫壓迫密切相關(guān),當(dāng)前并無有效治療方法,但患者多可自行恢復(fù)。本組中1例股脛角38°、屈曲攣縮22°的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹,推測(cè)為術(shù)中牽拉神經(jīng)引起,術(shù)后6個(gè)月功能恢復(fù),遺留足背外側(cè)麻木。筆者體會(huì):① 針對(duì)中度膝外翻畸形患者,宜采用Pie Crust松解術(shù)獲得較好的軟組織平衡;對(duì)于嚴(yán)重膝外翻畸形患者,宜采用外側(cè)髁上截骨;而對(duì)于要求較低的老年膝外翻畸形患者,采用限制性假體即可滿足需求。② 良好的軟組織平衡、高精確度的力學(xué)對(duì)線、正確的旋轉(zhuǎn)對(duì)位以及層伸間隙的平衡是成功進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的關(guān)鍵所在,術(shù)者在操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格注意上述要點(diǎn)。

綜上所述,經(jīng)髕骨旁內(nèi)側(cè)入路,通過良好的軟組織平衡和恰當(dāng)?shù)慕毓沁M(jìn)行TKA治療老年膝關(guān)節(jié)病變合并膝外翻畸形患者效果滿意。

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(接收日期:2017-04-26)

Analysis of clinical effect of the treatment of patients with end-stage gonarthrosis combined with valgus knee deformity by total knee arthroplasty

HUANGRun-hua,SHANGXi-fu,HUFei,TANGGuo-lin

(DeptofOrthopaedics,AnhuiProvincialHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230001,China)

Objective To analyse the clinical effect of the treatment of patients with end-stage gonarthrosis combined with valgus knee deformity by total knee arthroplasty (TKA). Methods Total 54 patients with end-stage gonarthrosis combined with valgus knee deformity were selected. All patients

TKA. The clinical symptoms of patients were observed before and after treatment, tibiofemoral angle, knee range, the HSS score, VAS, quality of life scores were recorded. Results Patients were followed up for 10～16 months. At the end of the follow-up, tibiofemoral angle, knee activity of patients and the HSS scores were significantly improved than those before treatment,the difference was statistically significant(P<0.001); VAS and quality of life scores of patients were significantly improved than those before treatment,the difference was statistically significant(P<0.001). Conclusions TKA is an effective way for the patients with end-stage gonarthrosis combined with valgus knee deformity by medial parapatellar approach combined with conventional osteotomy and Ranawat soft tissue release. The correction of deformity and improvement of joint function can be achieved significantly.

total knee arthroplasty; knee valgus deformity; gonarthrosis

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.018

安徽省教育廳自然科學(xué)基金(編號(hào):KJ2013A160)

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院骨科,安徽 合肥 230001

黃潤(rùn)華,男,碩士生,主要從事關(guān)節(jié)外科研究,E-mail:675926788@qq.com; 尚希福,男,博士,主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師,通訊作者,主要從事關(guān)節(jié)外科研究,E-mail:shangxifu@163.com

R 684；R 687.4

A

1008-0287(2017)03-0310-05