基于一體化信息平臺(tái)的護(hù)理會(huì)診信息系統(tǒng)開發(fā)與臨床實(shí)踐

何 蕾，于衛(wèi)華，黃競(jìng)競(jìng)，施 勇

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基于一體化信息平臺(tái)的護(hù)理會(huì)診信息系統(tǒng)開發(fā)與臨床實(shí)踐

何 蕾，于衛(wèi)華，黃競(jìng)競(jìng)，施 勇

[目的]開發(fā)并建立醫(yī)院護(hù)理會(huì)診信息系統(tǒng)，為護(hù)理工作提供科學(xué)、客觀、有效的數(shù)據(jù)和管理手段。[方法]根據(jù)我院護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)流程及管理要求設(shè)計(jì)研發(fā)護(hù)理會(huì)診信息系統(tǒng)并在臨床應(yīng)用，設(shè)計(jì)時(shí)考慮盡量?jī)?yōu)化流程、簡(jiǎn)化護(hù)士填寫內(nèi)容，并跟蹤會(huì)診系統(tǒng)上線后臨床應(yīng)用效果。[結(jié)果]系統(tǒng)運(yùn)行后，與使用護(hù)理會(huì)診信息系統(tǒng)前相比，護(hù)士書寫護(hù)理會(huì)診單耗時(shí)及申請(qǐng)后等待時(shí)間明顯縮短，護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)率及臨床護(hù)理質(zhì)量均明顯提升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]護(hù)理會(huì)診信息系統(tǒng)的開發(fā)和應(yīng)用，有效提高了護(hù)理會(huì)診工作效率和效果，為更好地解決病人的疑難護(hù)理問(wèn)題提供了高效便捷的路徑，從而促進(jìn)?？谱o(hù)理質(zhì)量的提升。

護(hù)理會(huì)診；護(hù)理信息學(xué)；護(hù)理管理；信息系統(tǒng)

臨床護(hù)理工作中經(jīng)常會(huì)遇到一些本專業(yè)難以解決的護(hù)理問(wèn)題，或合并多種并發(fā)癥的病人同時(shí)存在多種護(hù)理問(wèn)題，單一的?？谱o(hù)理效果不佳，護(hù)理質(zhì)量難以保證[1]，很多醫(yī)院為此建立了護(hù)理會(huì)診制度。護(hù)理會(huì)診是在臨床護(hù)理過(guò)程中，由于病人病情危重或存在跨專科的護(hù)理問(wèn)題，病人所在科室的護(hù)理人員需借助其他科室護(hù)理人員的指導(dǎo)或共同討論、研究制定出切實(shí)有效的護(hù)理方案的一種方法[2]。目前，大部分醫(yī)院通過(guò)書面申請(qǐng)或電話提出護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)[3]，但紙質(zhì)護(hù)理會(huì)診單存在書寫煩瑣、檢索缺如、質(zhì)控困難、缺乏可持續(xù)追溯等問(wèn)題[4]。我院以一體化信息平臺(tái)為依托，根據(jù)護(hù)理會(huì)診工作流程及管理的規(guī)范要求開發(fā)設(shè)計(jì)了護(hù)理會(huì)診信息系統(tǒng)，自2016年2月應(yīng)用于臨床，有效解決了紙質(zhì)護(hù)理會(huì)診單存在的問(wèn)題，取得較為滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年合肥市第一人民醫(yī)院與上海衛(wèi)寧健康軟件股份有限公司合作，以病人為中心，進(jìn)行一體化護(hù)理信息平臺(tái)(NIS)建設(shè)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步豐富和延展護(hù)理信息系統(tǒng)功能，在分析我院近3年紙質(zhì)護(hù)理會(huì)診資料的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床實(shí)際需求，開發(fā)設(shè)計(jì)出護(hù)理會(huì)診信息系統(tǒng)。該系統(tǒng)為NIS的子系統(tǒng)，與NIS界面統(tǒng)一、數(shù)據(jù)互通。

1.2 系統(tǒng)設(shè)計(jì)

1.2.1 護(hù)理會(huì)診記錄 ①病人信息：在下拉選項(xiàng)中選擇病人后，年齡、性別、住院號(hào)、診斷等基本信息均由系統(tǒng)自動(dòng)生成，護(hù)士可通過(guò)一體化信息平臺(tái)直接獲取并編輯其簡(jiǎn)要病史、主要護(hù)理措施及會(huì)診要求。②會(huì)診科室、會(huì)診專家資質(zhì)、會(huì)診類型均為下拉選項(xiàng)框，申請(qǐng)時(shí)間、申請(qǐng)科室及申請(qǐng)人信息則由系統(tǒng)自動(dòng)產(chǎn)生。③針對(duì)護(hù)理會(huì)診類型中較常見(jiàn)的傷口、造口、導(dǎo)管并發(fā)癥等問(wèn)題，護(hù)士可通過(guò)PDA終端上傳相關(guān)圖片和視頻，使會(huì)診專家在收到會(huì)診申請(qǐng)時(shí)就能較為直觀地了解病人病情。④會(huì)診專家現(xiàn)場(chǎng)會(huì)診結(jié)束后填寫會(huì)診意見(jiàn)并反饋至申請(qǐng)科室。⑤申請(qǐng)科室在會(huì)診后填寫會(huì)診評(píng)價(jià)。

1.2.2 護(hù)理會(huì)診流程 ①會(huì)診申請(qǐng)：科室提出會(huì)診申請(qǐng)，并根據(jù)具體情況確定是會(huì)診人優(yōu)先還是會(huì)診時(shí)間優(yōu)先。②會(huì)診安排：該環(huán)節(jié)是確定需要參加會(huì)診的科室、人員及會(huì)診時(shí)間。一般會(huì)診由申請(qǐng)科室直接進(jìn)行會(huì)診安排，如遇病情復(fù)雜、護(hù)理難度大、涉及專業(yè)學(xué)科較多的病例則申請(qǐng)科室提交護(hù)理部，由護(hù)理部在系統(tǒng)中做出會(huì)診安排，并發(fā)送消息通知到相關(guān)科室的會(huì)診人員。③會(huì)診確認(rèn)：會(huì)診科室接到會(huì)診安排后進(jìn)行確認(rèn)。如果需要調(diào)整會(huì)診時(shí)間或者會(huì)診人，則電話溝通完畢之后，在系統(tǒng)中進(jìn)行調(diào)整確認(rèn)。④會(huì)診意見(jiàn)反饋：會(huì)診結(jié)束后由各會(huì)診科室在系統(tǒng)中出具會(huì)診意見(jiàn)。⑤會(huì)診評(píng)價(jià)：會(huì)診之后一段時(shí)間由申請(qǐng)科室填寫會(huì)診評(píng)價(jià)，即會(huì)診意見(jiàn)落實(shí)情況和病人病情進(jìn)展情況。見(jiàn)圖1。

圖1 護(hù)理會(huì)診流程

1.2.3 系統(tǒng)查詢及統(tǒng)計(jì)分析

1.2.3.1 查詢功能 操作者登錄護(hù)理會(huì)診系統(tǒng)后可查詢?nèi)我鈺r(shí)間段登錄者權(quán)限范圍內(nèi)的全部申請(qǐng)及參與會(huì)診的病人信息。

1.2.3.2 統(tǒng)計(jì)報(bào)表功能 可根據(jù)全院、片區(qū)、科室、病人、時(shí)間等多維度對(duì)會(huì)診情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并以表格和圖表的形式展現(xiàn)。①按會(huì)診科室、被邀會(huì)診專家、會(huì)診類型、會(huì)診目的、會(huì)診及時(shí)性等項(xiàng)目進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)。②對(duì)會(huì)診意見(jiàn)的采納落實(shí)率、會(huì)診后護(hù)理問(wèn)題的解決率及病人病情轉(zhuǎn)歸情況等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 臨床實(shí)踐

1.3.1 臨床應(yīng)用 系統(tǒng)上線前，由護(hù)理部組織護(hù)理管理人員、專科護(hù)士及臨床護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)操作培訓(xùn)，介紹護(hù)理會(huì)診系統(tǒng)功能、系統(tǒng)流程、操作方法及注意事項(xiàng)等。所有護(hù)理人員接受培訓(xùn)后能熟悉護(hù)理會(huì)診系統(tǒng)功能，并熟練掌握系統(tǒng)操作方法。

1.3.2 評(píng)價(jià) ①2016年3月—7月(會(huì)診系統(tǒng)應(yīng)用后)與2015年3月—7月(會(huì)診系統(tǒng)應(yīng)用前)全院各科申請(qǐng)護(hù)理會(huì)診數(shù)量、臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)得分。②比較護(hù)理會(huì)診信息系統(tǒng)上線前后護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)?zhí)峤缓蟮却龝r(shí)間。統(tǒng)計(jì)會(huì)診系統(tǒng)應(yīng)用后申請(qǐng)會(huì)診科室在線提交護(hù)理申請(qǐng)到專家開始會(huì)診的時(shí)間；統(tǒng)計(jì)會(huì)診系統(tǒng)應(yīng)用前紙質(zhì)會(huì)診單送達(dá)會(huì)診科室后到專家開始會(huì)診的時(shí)間。③比較護(hù)理會(huì)診書寫耗時(shí)。2016年3月—5月全院共42例會(huì)診病人，每例會(huì)診申請(qǐng)單由同一名護(hù)士先電子錄入，再手工填寫；會(huì)診意見(jiàn)也由同一名護(hù)士先電子錄入，再手工填寫，然后統(tǒng)計(jì)兩種護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)單書寫耗時(shí)，最后統(tǒng)計(jì)42例病人護(hù)理會(huì)診兩種書寫方式的耗費(fèi)時(shí)間。以上所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，比較采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理會(huì)診信息 系統(tǒng)應(yīng)用前后護(hù)理會(huì)診量 2016年3月—7月(會(huì)診系統(tǒng)應(yīng)用后)全院各科申請(qǐng)并完成護(hù)理會(huì)診67例，較2015年3月—7月(會(huì)診系統(tǒng)應(yīng)用前)的42例增加了59.5%。

2.2 護(hù)理會(huì)診信息系統(tǒng)應(yīng)用前后護(hù)理會(huì)診書寫耗時(shí) 護(hù)理會(huì)診書寫總時(shí)間在系統(tǒng)應(yīng)用前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，書寫總時(shí)間由應(yīng)用前的平均682.0 s縮短至應(yīng)用后的435.5 s。其中會(huì)診申請(qǐng)項(xiàng)目填寫耗時(shí)下降最為顯著，所需時(shí)間由平均428.6 s縮短至233.8 s。詳見(jiàn)表1。

表1 護(hù)理會(huì)診系統(tǒng)應(yīng)用前后護(hù)理會(huì)診書寫時(shí)間比較[M(P25，P75)] s

2.3 護(hù)理會(huì)診系統(tǒng)應(yīng)用前后護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)?zhí)峤缓蟮却龝r(shí)間 護(hù)理會(huì)診系統(tǒng)應(yīng)用前(n=42)護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)?zhí)峤缓蟮却龝r(shí)間為39.92 h(23.08 h，53.67 h)，應(yīng)用后(n=67)等待時(shí)間為18.17 h(9.92 h，29.08 h),應(yīng)用前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.74，P<0.01)。

2.4 護(hù)理會(huì)診系統(tǒng)應(yīng)用前后臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)分 護(hù)理會(huì)診系統(tǒng)應(yīng)用前(n=30)護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)?zhí)峤缓笈R床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)得分100分(100分，100分)，應(yīng)用后(n=30)臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)得分100分(100分，100分),應(yīng)用前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.005，P=0.045)。

3 討論

3.1 護(hù)理會(huì)診系統(tǒng)的應(yīng)用提高了護(hù)理會(huì)診效率 護(hù)理會(huì)診系統(tǒng)上線前，臨床護(hù)理單元有護(hù)理會(huì)診需求時(shí)，需填寫紙質(zhì)版護(hù)理會(huì)診單并送達(dá)會(huì)診專家科室。當(dāng)指定專家因故不能參加時(shí)，需電話溝通重新選擇會(huì)診專家，并重新填寫會(huì)診單再次提交。如遇到需要護(hù)理部協(xié)調(diào)解決的全院護(hù)理大會(huì)診時(shí)，則需先向護(hù)理部提交申請(qǐng)，再由護(hù)理部和申請(qǐng)科室共同協(xié)商會(huì)診專家，并分別電話聯(lián)系確認(rèn)會(huì)診時(shí)間，會(huì)診申請(qǐng)耗時(shí)較多，會(huì)診等待時(shí)間較長(zhǎng)，影響了病人問(wèn)題解決的時(shí)效性，加之會(huì)診申請(qǐng)流程復(fù)雜，臨床科室在碰到疑難護(hù)理問(wèn)題時(shí)不愿申請(qǐng)護(hù)理會(huì)診，從而影響到重危病人的護(hù)理水平和質(zhì)量。護(hù)理會(huì)診系統(tǒng)應(yīng)用后，護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)單書寫耗時(shí)明顯減少，系統(tǒng)管理使會(huì)診流程更加便捷通暢，護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)率得到大幅度提升。

3.2 護(hù)理會(huì)診系統(tǒng)的應(yīng)用提升了護(hù)理會(huì)診質(zhì)量 護(hù)理會(huì)診系統(tǒng)上線后，科室可在提交會(huì)診申請(qǐng)的同時(shí)將病人常見(jiàn)傷口、造口、導(dǎo)管并發(fā)癥等相關(guān)圖片和視頻通過(guò)PDA終端上傳，使會(huì)診專家接收到會(huì)診申請(qǐng)的同時(shí)對(duì)病人存在的護(hù)理問(wèn)題有大致的了解，在會(huì)診前進(jìn)行充分準(zhǔn)備，會(huì)診過(guò)程中再結(jié)合關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估，提出的會(huì)診意見(jiàn)較前更具針對(duì)性，從而有效提升了護(hù)理會(huì)診質(zhì)量。

3.3 護(hù)理會(huì)診系統(tǒng)的應(yīng)用節(jié)約了護(hù)理會(huì)診成本 原來(lái)的紙質(zhì)會(huì)診單在會(huì)診完成填寫會(huì)診意見(jiàn)后，一式3份分別留存于申請(qǐng)科室、會(huì)診科室及護(hù)理部。實(shí)施信息化管理后，會(huì)診申請(qǐng)及意見(jiàn)反饋均在系統(tǒng)中完成，取代了紙質(zhì)會(huì)診單，節(jié)約了大量紙張。且應(yīng)用后護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)書寫耗時(shí)明顯縮短，流程中免去了電話確認(rèn)會(huì)診專家、后勤人員傳遞會(huì)診單等環(huán)節(jié)，有效節(jié)約了人力資源成本。

3.4 護(hù)理會(huì)診系統(tǒng)的應(yīng)用有利于建立會(huì)診評(píng)價(jià)機(jī)制 護(hù)理會(huì)診系統(tǒng)中的評(píng)價(jià)模塊，可跟蹤科室對(duì)專家會(huì)診意見(jiàn)的落實(shí)情況、疑難問(wèn)題解決情況及病人轉(zhuǎn)歸。護(hù)理部可借助一體化信息平臺(tái)對(duì)統(tǒng)一數(shù)據(jù)的匯總分析，及時(shí)評(píng)價(jià)護(hù)理會(huì)診的效率和效果，進(jìn)而追蹤護(hù)理會(huì)診效果不佳的原因，找出對(duì)策，不斷提升護(hù)理會(huì)診水平，有效解決了以往紙質(zhì)會(huì)診單追溯不易的問(wèn)題。

綜上所述，護(hù)理會(huì)診信息系統(tǒng)應(yīng)用后，有效減少了書寫耗時(shí)，縮短了護(hù)理會(huì)診等待時(shí)間，使會(huì)診流程更加合理、便捷。系統(tǒng)中的可追溯評(píng)價(jià)系統(tǒng)通過(guò)對(duì)會(huì)診數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，為護(hù)理會(huì)診質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)提供了循證依據(jù)。因此，護(hù)理會(huì)診信息系統(tǒng)的建立為更好地解決病人疑難護(hù)理問(wèn)題提供了高效便捷的路徑，從而促進(jìn)了?？谱o(hù)理質(zhì)量的提升[5]。

[1] 劉世云.護(hù)理專家會(huì)診制度的建立與實(shí)施[J].衛(wèi)生職業(yè)教育,2011,29(9):145-146.

[2] 鄭春燕，龔斯琴.規(guī)范護(hù)理會(huì)診 提高護(hù)理質(zhì)量[J].解放軍護(hù)理雜志,2006,23(1)：87.

[3] 王麗,李繼平.我國(guó)護(hù)理會(huì)診的發(fā)展現(xiàn)狀與建議[J].護(hù)理管理雜志,2010,10(2)：104-105.

[4] 黃美紅,俞文敏,張學(xué)敏,等.護(hù)理信息系統(tǒng)延伸功能的開發(fā)和管理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2012,27(21):4-6.

[5] 眭文潔,葛國(guó)曙,李春會(huì),等.電子護(hù)理會(huì)診單的設(shè)計(jì)與臨床應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2014,29(13):1177-1178.

(本文編輯李亞琴)

Development and clinical practice of nursing consultation information system based on integrated information platform

He Lei，Yu Weihua，Huang Jingjing，etal
(The First People’s Hospital of Hefei City，Anhui 230061 China)

安徽省軟科學(xué)研究計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：1607a0202037。

何蕾，副主任護(hù)師，本科，單位：230061，安徽省，合肥市第一人民醫(yī)院；于衛(wèi)華、黃競(jìng)競(jìng)單位：230061，安徽省，合肥市第一人民醫(yī)院；施勇單位：200000，上海衛(wèi)寧健康股份有限公司。

信息 何蕾，于衛(wèi)華，黃競(jìng)競(jìng)，等.基于一體化信息平臺(tái)的護(hù)理會(huì)診信息系統(tǒng)開發(fā)與臨床實(shí)踐[J].護(hù)理研究，2017，31(22)：2777-2779.

R197.323

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.22.026

1009-6493(2017)22-2777-03

2016-10-14；

2017-06-28)