艾灸治療糖尿病高危足有效性的系統(tǒng)評價

姜雨婷,郭海玲,田潤溪,段思柳,韓 柳,王晉芳,趙俊強,郝玉芳

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艾灸治療糖尿病高危足有效性的系統(tǒng)評價

姜雨婷,郭海玲,田潤溪,段思柳,韓 柳,王晉芳,趙俊強,郝玉芳

[目的]系統(tǒng)評價艾灸治療糖尿病高危足的有效性,為糖尿病高危足的治療及預(yù)防提供參考意見。[方法]計算機檢索Cochrane Library、JBI、PubMed、EMbase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺(WanFang Data)、維普期刊資源整合服務(wù)平臺(VIP)數(shù)據(jù)庫中有關(guān)艾灸治療糖尿病高危足的隨機對照試驗(RCT)和半隨機對照實驗(CCT),檢索時間限定為各數(shù)據(jù)庫建庫至2016年5月1日。由2名研究員按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選并提取資料,并參考Cochrane手冊的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價,利用RevMan 5.3分析軟件進(jìn)行Meta分析。[結(jié)果]最終共納入9篇原始研究,其中8篇RCT,1篇CCT,合計875例病人。文獻(xiàn)質(zhì)量等級為B級的原始研究數(shù)量為7篇,C級2篇。Meta分析結(jié)果顯示:艾灸治療能夠有效改善糖尿病高危足所致的下肢疼痛、神經(jīng)反射異常、感覺功能異常、麻木的癥狀[MD=-1.69,95%CI(-2.36,-1.02),P<0.000 01]; 艾灸能夠有效改善糖尿病高危足病人的正中神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度[MD=2.82,95%CI(1.55,4.09),P<0.000 1]；艾灸能夠改善糖尿病高危足病人踝肱指數(shù)[MD=0.15,95%CI(0.04,0.27),P=0.008]。[結(jié)論]艾灸可以改善糖尿病高危足的神經(jīng)傳導(dǎo)速度及血液循環(huán)流速,預(yù)防糖尿病足潰瘍的發(fā)生。

糖尿病高危足;艾灸;系統(tǒng)評價；糖尿病周圍神經(jīng)病變；糖尿病血管病變

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展,人們生活方式的改變,糖尿病已然成為威脅人們生命健康的重大高發(fā)疾病。據(jù)世界糖尿病聯(lián)盟(IDF)2015年最新報告[1]顯示,中國已成為全世界糖尿病患病人數(shù)最多的國家。據(jù)國家衛(wèi)計委發(fā)布的《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告(2015)》[2]顯示,18歲以上成年人消渴病患病率為9.7%。而造成糖尿病病人殘疾甚至死亡的最重要原因是糖尿病足潰瘍。糖尿病足潰瘍是一種嚴(yán)重的致殘、致死的糖尿病慢性并發(fā)癥[3],是糖尿病病人截肢的首要原因。不僅如此,糖尿病足潰瘍還會嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量,同時也給家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[4-7]。因此,降低糖尿病足潰瘍的發(fā)生具有重大的臨床意義和社會意義。有研究表明,早期給予糖尿病高危足病人恰當(dāng)?shù)闹委熍c護(hù)理可以有效防止糖尿病足潰瘍的發(fā)生[8-9]。2015年國際糖尿病足工作組(International Working Group on Diabetic Foot,IWGDF)在《糖尿病足的預(yù)防指南》[10]中給出糖尿病高危足的定義,即糖尿病病人足部并發(fā)有嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變和周圍血管病變,有發(fā)生足潰瘍的危險,但無破潰的糖尿病足。同時IWGDF也特別強調(diào)應(yīng)及早對糖尿病高危足進(jìn)行識別、篩查與管理。目前預(yù)防糖尿病足潰瘍的方法多為早期篩查、中藥足浴、艾灸、按摩[11]等。其中艾灸通過艾火刺激下肢足三里、三陰交等部位,使局部毛細(xì)血管擴張,促進(jìn)血液循環(huán),起到溫煦、活血、通經(jīng)、通絡(luò)的作用,從而達(dá)到消除糖尿病高危足病人下肢發(fā)涼、疼痛的目的。近年來,艾灸治療糖尿病高危足的文獻(xiàn)報道逐年增多,并顯示出較好的臨床療效,但研究質(zhì)量參差不齊,有效性和安全性尚有待進(jìn)一步探討。因此,本研究對艾灸治療糖尿病高危足的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)評價,以確定該方法治療糖尿病高危足的有效性和安全性,為臨床實踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索Cochrane Library、澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心網(wǎng)站及PubMed、EMbase、Springer期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺(WanFang Data)、維普期刊資源整合服務(wù)平臺(VIP)醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),檢索時間均為各數(shù)據(jù)庫建庫至2016年5月1日。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫的檢索要求制定檢索策略,并根據(jù)檢索結(jié)果不斷完善檢索式,盡可能全面地收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。英文檢索詞:diabetes mellitus/diabetic/diabetic foot/0 grade diabetic foot/diabetic peripheral neuropathy/foot ulcers,moxibustion/moxa-moxibustion,random。中文檢索詞:艾灸/艾灸療法、隨機、糖尿病/糖尿病足/0級糖尿病足/糖尿病高危足/糖尿病周圍神經(jīng)病變/糖尿病血管病變/消渴/消渴壞疽/消渴病痹癥。中文檢索式以中國知網(wǎng)為例:全文=(糖尿病OR糖尿病足OR 0級糖尿病足OR糖尿病高危足OR糖尿病周圍神經(jīng)病變OR糖尿病血管病變OR消渴OR消渴壞疽OR消渴病痹癥)AND(艾灸OR艾灸療法)AND隨機。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 研究類型 所有涉及艾灸治療糖尿病高危足的隨機對照實驗(RCT)或半隨機對照時間(CCT),無論是否使用盲法或分配隱藏。

1.2.1.2 研究對象 臨床確診為糖尿病高危足的病人。病人的年齡、性別、種族、國籍、病例來源、病程或發(fā)病原因不限。

1.2.1.3 干預(yù)措施 對照組實施常規(guī)護(hù)理措施(包括控制飲食、適當(dāng)運動、心理調(diào)節(jié)、注射胰島素及口服降糖藥等);試驗組在常規(guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上增加艾灸治療,試驗組的常規(guī)護(hù)理及基礎(chǔ)治療內(nèi)容與對照組相同。

1.2.1.4 結(jié)局指標(biāo) 有具體明確的療效評定標(biāo)準(zhǔn),主要結(jié)局指標(biāo)包括踝肱指數(shù)(Ankle Brachial Index,ABI)、多倫多臨床神經(jīng)病變評分(Toronto Clinical Scoring System,TCSS)、肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度(Nerve Conduction Velocity,NCV)。次要結(jié)局指標(biāo)包括血流峰值流速、中醫(yī)癥狀積分、皮膚發(fā)冷疼痛程度。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、有統(tǒng)計學(xué)錯誤或數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)、動物性實驗、文獻(xiàn)的研究對象為已發(fā)生糖尿病足部潰瘍的病人、試驗組干預(yù)措施為艾灸聯(lián)合其他藥物或中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)治療,而對照組干預(yù)措施僅為艾灸治療(如試驗組干預(yù)措施為甲鈷胺聯(lián)合艾灸治療糖尿病高危足、艾灸聯(lián)合穴位按摩治療糖尿病高危足,對照組干預(yù)措施為艾灸)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選 由2名評價員根據(jù)文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨立地閱讀文獻(xiàn)的題目和摘要,排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),并對可能符合的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀,以確定是否完全符合納入標(biāo)準(zhǔn)。2名評價員獨立進(jìn)行篩選后交叉核對文獻(xiàn),如遇到分歧,可通過討論或邀請第三方評價員協(xié)商解決。

1.4 資料提取 對最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取,提取的內(nèi)容:①一般資料:包括題目、作者、發(fā)表時間、作者單位; ②研究特征為研究樣本量、干預(yù)措施(包括選穴、艾灸時間、艾灸治療療程、艾灸方式)、干預(yù)時間、結(jié)局指標(biāo)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)[12]在2011年更新的“Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0,2011(對干預(yù)性研究進(jìn)行系統(tǒng)評價的Cochrane手冊5.1.0版)”中推薦的評價標(biāo)準(zhǔn),對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價,包括7項:①隨機順序的產(chǎn)生; ②對隨機方案的分配隱藏; ③對研究對象及干預(yù)實施者采取盲法; ④對結(jié)局測評者采取盲法; ⑤結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性(失訪情況); ⑥選擇性報告研究結(jié)果的可能性;⑦其他方面的偏倚來源。由2名評價者獨立判斷以上7個項目,并得出偏倚風(fēng)險低、偏倚風(fēng)險高或不清楚的結(jié)果。如遇到分歧,2名評價者可通過討論或根據(jù)第3名評價者的意見協(xié)商解決。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 首先判斷所檢索的文獻(xiàn)各研究結(jié)果間是否存在臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性,若無上述異質(zhì)性則采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。通過χ2檢驗判斷是否存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,若P>0.1,I2<50% 則說明異質(zhì)性可以接受,采用固定效應(yīng)模型(fixed effects model)進(jìn)行分析;若P<0.1,I2≥50%,則認(rèn)為各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性,應(yīng)選擇隨機效應(yīng)模型(random effects model)分析。如P<0.1且無法判斷異質(zhì)性來源,不能進(jìn)行數(shù)據(jù)的合并,則僅行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索與篩選結(jié)果 通過檢索各數(shù)據(jù)庫,初步檢索到相關(guān)文獻(xiàn)586篇,其中英文文獻(xiàn)53篇。經(jīng)過剔除重復(fù)文獻(xiàn)、閱讀全文后納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)9篇,其中8篇RCT,1篇CCT。具體檢索及篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征(見表1)

表1 納入研究的基本特征

最終納入9項研究,共計875例病人。9篇原始研究中,有7篇中文發(fā)表的研究,2篇英文發(fā)表的研究,但研究者本人為中國人,其研究病例也為中國的病人。有8篇期刊論文,1篇碩士學(xué)位論文;原始研究的病例數(shù)59例～150例;采用隨機數(shù)字表法作為分組方法的研究有4篇,未提及具體隨機方法的研究有4篇,以入院順序為隨機方法的研究有1篇;干預(yù)時間14 d～90 d;選穴主要為足三里、三陰交。所有研究基線資料均具有可比性。

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價 采用Cochrane手冊對納入的9項研究進(jìn)行質(zhì)量評價,對每一項研究的各個條目進(jìn)行“高偏倚風(fēng)險”“低偏倚風(fēng)險” “不清楚”的評估。如研究完全符合低偏倚風(fēng)險,質(zhì)量等級為A級；部分滿足低偏倚風(fēng)險,質(zhì)量等級為B級；完全不滿足低偏倚風(fēng)險,質(zhì)量等級為C級[22]。具體評價結(jié)果見表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評價

在盲法實施方面,由于艾灸治療的特殊性,無法做到真正意義上對研究人員、納入的研究對象實施盲法,因此在對納入研究進(jìn)行質(zhì)量評價的過程中,盲法實施主要考慮的是對結(jié)局測評者施盲。納入的9項研究中,有7項涉及踝肱指數(shù)、肌電圖、血糖等的測量,雖然研究報告中并未提及是否對結(jié)局測評者實施盲法,但結(jié)合臨床實際,臨床檢驗一般由檢驗科獨立完成,因此2位研究員經(jīng)討論及邀請第三方仲裁認(rèn)為結(jié)局測評者這項指標(biāo)的風(fēng)險度較低。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 艾灸治療對TCSS的影響 TCSS是由多倫多大學(xué)的糖尿病及神經(jīng)病學(xué)專家制定的,由神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射和感覺功能評分3部分組成。國內(nèi)外已有大量研究證實了其診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變的價值[23-25]。納入的9篇文獻(xiàn)中,以TCSS為結(jié)局指標(biāo)的研究有2篇,共計129例病人報告了治療糖尿病高危足的TCSS指標(biāo)改變情況。各研究間具有同質(zhì)性(P=0.16,I2=49%),故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,試驗組(接受艾灸治療)與對照組相比,能夠有效改善糖尿病高危足所致的下肢疼痛、神經(jīng)反射異常、感覺功能異常、麻木等癥狀,結(jié)局有統(tǒng)計學(xué)差異,[MD=-1.69,95%CI(-2.36,-1.02),P<0.000 01],見圖2。

圖2 不同干預(yù)措施對TCSS影響的Meta分析結(jié)果

2.4.2 艾灸治療對肌電圖NCV的影響 肌電圖NCV對糖尿病神經(jīng)病變甚至在臨床癥狀出現(xiàn)前就已有明顯的變化,故具有早期診斷價值[26-28]。肌電圖NCV可檢測運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNCV),常檢測的神經(jīng)為正中神經(jīng)和腓神經(jīng)。納入的9篇研究中,以肌電圖NCV為結(jié)局指標(biāo)的研究有4篇,共計309例病人報告了治療糖尿病高危足的NCV指標(biāo)改變情況。以正中神經(jīng)的肌電圖MNCV為結(jié)局指標(biāo)的研究有4篇,各研究間具有異質(zhì)性(P=0.02,I2=70%),故采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,試驗組與對照組相比,能夠有效改善糖尿病高危足病人正中神經(jīng)MNCV[MD=2.82,95%CI(1.55,4.09),P<0.0001],見圖3。

圖3 不同干預(yù)措施對正中神經(jīng)MNCV影響的Meta分析結(jié)果

2.4.3 艾灸治療對ABI的影響 ABI是踝動脈收縮壓與肱動脈收縮壓的比值,是非常有價值的反映下肢血壓與血管狀態(tài)的指標(biāo)[29-30]。以ABI為結(jié)局指標(biāo)的研究有3篇,共計240例病人報告了艾灸治療糖尿病高危足的ABI指標(biāo)改變情況。其中劉艷紅的原始研究為多臂試驗,其研究分為4組:常規(guī)護(hù)理+艾灸、常規(guī)護(hù)理+足部反射區(qū)按摩、常規(guī)護(hù)理+艾灸+足部反射區(qū)按摩、常規(guī)護(hù)理,其中常規(guī)護(hù)理+艾灸、常規(guī)護(hù)理,常規(guī)護(hù)理+足部反射區(qū)按摩+艾灸、常規(guī)護(hù)理+足部反射區(qū)按摩可以作為本研究的數(shù)據(jù)來源。各研究間具有異質(zhì)性(P<0.000 1,I2=86%),故采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,試驗組(接受艾灸治療)與對照組相比,能夠有效提高糖尿病高危足病人的踝肱指數(shù)[MD=0.15,95%CI(0.04,0.27),P=0.008],見圖4。

圖4 不同干預(yù)措施對ABI影響的Meta分析結(jié)果

2.5 描述性分析 本研究的次要結(jié)局指標(biāo)為血流峰值流速、中醫(yī)癥狀積分、皮膚發(fā)冷疼痛程度,但是鑒于納入的文獻(xiàn)中報道次要結(jié)局指標(biāo)的研究數(shù)量不足,難以進(jìn)行Meta分析,故僅進(jìn)行描述性分析。齊靜等[17]研究者通過足背動脈超聲血流動力學(xué)檢測測量了血管內(nèi)徑、血流峰值流速,結(jié)果顯示艾灸能夠增加病人血管內(nèi)徑,提升血流峰值流速;劉海芳等[13，15，18]研究者在對糖尿病高危足病人實行艾灸治療前后測量了中醫(yī)癥狀積分,結(jié)果顯示艾灸能夠降低病人發(fā)涼、疼痛、感覺異常、麻木、肢軟無力等癥狀的發(fā)生;熊志峰[21]測量了病人治療前后的血漿黏度、全血高切還原黏度、全血低切還原黏度,結(jié)果顯示艾灸能夠降低病人的血漿黏度,能夠在一定程度上起到預(yù)防糖尿病足潰瘍的作用。

由于有效率的評判標(biāo)準(zhǔn)不一致,且極易受到主觀因素影響,缺乏客觀量化的指標(biāo),故本研究并未將有效率列為主要結(jié)局指標(biāo)或次要結(jié)局指標(biāo)。但是本研究納入的9篇原始研究全部涉及有效率,而其臨床評判標(biāo)準(zhǔn)各不相同,如王潔等[16]研究者參照的是《糖尿病肢體動脈閉塞癥療效標(biāo)準(zhǔn)(草案)》,鄭彬麗等[14]參照了《神經(jīng)系統(tǒng)臨床生理學(xué)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),這是由于目前我國尚未發(fā)行統(tǒng)一的有效率的臨床療效評判標(biāo)準(zhǔn)。鑒于此,本研究將不對有效性這一結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行Meta分析,只采用描述性分析。

納入的9篇文獻(xiàn)中,有效率臨床評判標(biāo)準(zhǔn)分別從肢體麻木、疼痛、發(fā)冷、肌電圖NCV、TCSS、中醫(yī)證候積分、皮膚溫度、間歇性跛行等進(jìn)行評價。其中有6篇文獻(xiàn)提到艾灸治療后病人肢體麻木、疼痛、發(fā)冷的癥狀有所緩解,有3篇提到了艾灸治療后中醫(yī)癥候積分有所降低,有4篇文獻(xiàn)提到治療后肌電圖NCV,有1篇提到TCSS評分較治療前下降。9篇文獻(xiàn)臨床評判標(biāo)準(zhǔn)的有效率計算方法相同,均為總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)。各研究試驗組與對照組的有效率見表3。9篇文獻(xiàn)均對試驗組和對照組的有效率進(jìn)行了統(tǒng)計分析,運用了χ2檢驗,統(tǒng)計學(xué)方法使用正確。綜上所述,艾灸能夠改善糖尿病高危足病人下肢的疼痛、麻木、發(fā)冷等癥狀,降低中醫(yī)證候積分,提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度,預(yù)防糖尿病足潰瘍。

表3 試驗組與對照組有效率比較 %

3 討論

3.1 艾灸治療糖尿病高危足的作用機制 糖尿病高危足屬于中醫(yī)“消渴痹癥” “消渴萎癥”之范疇,由于消渴日久,肝腎不足,氣血兩虛,氣不行血,絡(luò)脈瘀滯,筋脈失養(yǎng)所致?！端貑枴酚小盃I氣虛則不仁,衛(wèi)氣虛則不用,營衛(wèi)俱虛則不仁且不用”的理論。張景岳有言:“凡血虧之處,則必隨所至,而各見其偏廢之病。”《王旭高醫(yī)案》記載“消渴日久,但見手足麻木,肢涼如冰。”由此可見,氣虛導(dǎo)致推動功能減弱,血行不暢,脈絡(luò)疲滯;精虧則不能濡養(yǎng)肢體、肌肉、筋、骨,故見四肢冷涼、麻木、瘓軟無力。而艾灸主要是借助艾燃燒時產(chǎn)生的熱力給人體體表的腧穴溫?zé)嵝源碳?通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo),從而達(dá)到治病保健的作用?！睹t(yī)別錄》曰:“艾味苦,微溫,無毒,主灸百病。”艾氣味芳香,辛溫味苦,苦能開通,極易燃燒,火力溫和,具有溫經(jīng)通絡(luò)、消瘀散結(jié)、行氣活血、榮養(yǎng)經(jīng)脈之功。除此之外,艾灸的溫?zé)嵝?yīng)能夠影響生物組織內(nèi)溫度場的動態(tài)分布情況,從而改善人體微循環(huán),調(diào)節(jié)血液流變學(xué)指標(biāo)。有動物實驗研究表明,艾灸可以誘導(dǎo)內(nèi)源性神經(jīng)生長因子(nerve growth factor,NGF)表達(dá),增快神經(jīng)傳導(dǎo)速度、營養(yǎng)神經(jīng)軸突及髓鞘,修復(fù)軸突與髓鞘損傷,從而促進(jìn)周圍神經(jīng)再生,達(dá)到保護(hù)神經(jīng)的效應(yīng)[31]。同時,艾灸在實施方面具有經(jīng)濟實惠、無毒副作用、易于操作等優(yōu)點,因此艾灸可以作為預(yù)防糖尿病高危足的推薦證據(jù)。

3.2 異質(zhì)性來源分析 納入同一個Meta分析的所有研究都存在差異,因此將Meta分析中不同研究間的各種變異稱為異質(zhì)性。由于中醫(yī)護(hù)理的精髓為辨證施護(hù),相同疾病的病人也可能由于疾病的不同階段出現(xiàn)不同的證候,因此對相同疾病的病人也有可能給予不同的艾灸方法。本研究納入的9篇文獻(xiàn),艾灸選用的主穴大多為足三里、三陰交、涌泉穴等,但也有研究根據(jù)病人的不同體質(zhì)配合了太溪穴、陽陵泉穴等;艾灸的方法為雀啄灸或溫和灸;每次每穴艾灸的時間為15 min～30 min;各研究干預(yù)的總時間為14 d～90 d;艾灸的刺激強度也與病人的耐受有關(guān)。由于干預(yù)措施的具體操作有所差異而導(dǎo)致的異質(zhì)性為目前中醫(yī)藥臨床研究中異質(zhì)性的主要來源,也是影響中醫(yī)藥系統(tǒng)評價質(zhì)量的重要因素。

3.3 艾灸治療的利弊平衡 雖然從理論上講,艾灸確實能夠改善糖尿病病人下肢發(fā)涼的癥狀。但是對于糖尿病周圍神經(jīng)病變的病人而言,其下肢感覺遲鈍,對熱不敏感,一旦操作不慎,可能會造成燙傷,引起不必要的醫(yī)療糾紛。同時艾的燃燒往往還伴隨著嗆鼻的氣味,而糖尿病科室里的病人以老年病、慢性病病人居多,艾灸的氣味對于咳嗽、哮喘的老年病人有負(fù)性的影響。在同一個病房中,一個病人進(jìn)行艾灸會給其他病人帶來不舒適的體驗,影響其住院滿意度,甚至造成病人與病人之間、病人與護(hù)士之間的矛盾。除此之外,還有案例報道稱對于某些糖尿病周圍神經(jīng)病變的病人,艾灸會引發(fā)延遲燙傷,即在艾灸過程中沒有燙傷,艾灸結(jié)束后1 d～2 d出現(xiàn)了皮膚燙傷,這對于糖尿病高危足病人也是不利的,同時還容易引起護(hù)患糾紛。因此也堅決不建議病人出院后自行艾灸。對于臨床護(hù)士而言,艾灸操作一般需要20 min～30 min,占用了護(hù)士的工作時間,消耗人力資源。從臨床安全角度考慮,艾灸過程中,艾灰脫落,一旦引燃被服甚至氧氣裝置,后果嚴(yán)重。因此，艾灸治療前應(yīng)當(dāng)充分評估病人感知覺、皮膚狀態(tài),評估病室環(huán)境,確保人、財、物安全的情況下進(jìn)行。

3.4 研究的局限性與展望 本系統(tǒng)評價存在一定的局限性:第一,本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量差異性較大,雖均提到“隨機”兩字,但有4篇文獻(xiàn)并未描述具體隨機方法,也并未提及盲法的具體實施情況,缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性。以上因素可能會對研究結(jié)果的真實性造成影響。建議研究者采用科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計,利用隨機數(shù)字表法或擲骰子的方法,做到真正意義上的隨機分組,以最大限度地降低選擇偏倚,使得每組的研究對象的基線資料具有可比性。第二,所納入文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)涉及方面較多,但較為分散,能夠合并進(jìn)行Meta分析的研究數(shù)量較少,故未能制作漏斗圖進(jìn)行偏倚性分析。第三,所納入的9篇文獻(xiàn),雖然提及了對于感覺、知覺減退或喪失的病人,操作者應(yīng)將食指、中指置于施灸部位的兩側(cè),以感知局部溫度,便于隨時調(diào)節(jié)艾灸條與病人皮膚的距離,掌握施灸時間,防止病人燙傷。文獻(xiàn)中也并未報道有病人因接受艾灸治療而發(fā)生危險,但為保證病人安全的具體措施還應(yīng)更加具體,以指導(dǎo)臨床護(hù)士在工作中運用,避免對病人造成傷害。第四,檢索過程中,筆者發(fā)現(xiàn)像艾灸、糖尿病高危足有多種不同的叫法,尚缺少規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)主題詞,這可能在一定程度上影響了檢索的結(jié)果，建議以后規(guī)范主題詞。第五,本研究納入的9篇原始研究均進(jìn)行了有效性的評價,這可能與有效性的評價簡便易行、節(jié)省經(jīng)費有關(guān),但是有效性的測量標(biāo)準(zhǔn)不同,且容易受到主觀因素的影響,降低結(jié)局的可信性。建議研究者在今后的研究中,采用國際通用的或權(quán)威指南推薦的臨床療效、結(jié)局指標(biāo)測量標(biāo)準(zhǔn),使結(jié)局指標(biāo)的測量更加量化與客觀化,以保證研究結(jié)果的可利用性。

科學(xué)研究中隨機對照實驗是系統(tǒng)評價的金標(biāo)準(zhǔn),也是對科學(xué)研究的嚴(yán)謹(jǐn)要求,期望后續(xù)開展大樣本、高質(zhì)量、不同人種、多種測量結(jié)局、嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的臨床研究,并能真實詳盡地報道結(jié)局,以期為中醫(yī)特色臨床護(hù)理操作的開展提供更加完善的證據(jù)。

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(本文編輯孫玉梅)

Effectiveness of moxibustion therapy for high-risk diabetic foot:a systematic review

Jiang Yuting,Guo Hailing,Tian Runxi,etal
(Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100102 China)

Objective: To evaluate the effectiveness of moxibustion therapy for patients with high-risk diabetic foot,and to provide reference for its treatment and prevention.Methods: Randomized controlled trial (RCT) and semi-randomized controlled trials (CCT) articles on moxibustion therapy for patients with high-risk diabetic foot were searched in Cochrane Library,JBI,PubMed,EMbase,China Biomedical Literature Database (CBM),China Knowledge Network (CNKI),Wanfang Data Knowledge Service Platform (WanFang Data),Weipu Periodical Resource Integration Service Platform (VIP) from database construction to May 1,2016.Data were collected and extracted by two researchers according to the inclusion criteria,and the quality of the literatures was evaluated by reference to the quality evaluation criteria of the Cochrane Handbook.Meta-analysis was performed by using Review Manger 5.3 analysis software.Results: A total of 9 pieces of literatures were included in this study,in which 8 RCTs and 1 CCT,involving 875 patients.There was 7 Grade B quality of original research and papers 2 Grade C quality of original research papers.Meta-analysis showed that:moxibustion treatment could effectively improve lower extremity pain,abnormal nerve reflex,sensory dysfunction,and numbness symptoms caused by high-risk diabetic foot[MD=-1.69,95%CI(-2.36,-1.02),P<0.000 01];moxibustion could effectively improve the median motor nerve conduction velocity in patients with high-risk diabetic foot[MD=2.82,95%CI(1.55,4.09),P<0.000 1];moxibustion could effectively improve the ABI of patients with high-risk diabetic foot[MD=0.15,95%CI(0.04,0.27),P=0.008].Conclusions: Moxibustion could improve the NCV and blood circulation velocity of high-risk diabetic foot,and prevent the occurrence of diabetic foot ulcer.

high-risk diabetic foot; moxibustion; systematic review; diabetic peripheral neuropathy; diabetic vascular disease

北京中醫(yī)藥大學(xué)中青年教師專項課題,編號:2015-JYB-JSMS068。

姜雨婷,碩士研究生在讀,單位:100102,北京中醫(yī)藥大學(xué)；郭海玲、田潤溪單位:100700,北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院； 段思柳單位:710125,西安培華學(xué)院；韓柳、王晉芳、趙俊強、郝玉芳(通訊作者)單位:100102,北京中醫(yī)藥大學(xué)。

信息 姜雨婷,郭海玲,田潤溪,等.艾灸治療糖尿病高危足有效性的系統(tǒng)評價[J].護(hù)理研究，2017，31(22)：2718-2724.

R473.54

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.22.009

1009-6493(2017)22-2718-07

2016-08-19;

2017-07-11)