麻醉用藥對(duì)長Q-T間期綜合征影響

吳 楠， 馬奔卉， 李艷輝， 麻海春

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130021)

*通訊作者

麻醉用藥對(duì)長Q-T間期綜合征影響

吳 楠， 馬奔卉， 李艷輝， 麻海春*

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130021)

長QT間期綜合征(LQTS)，是指心電圖上QT間期延長，伴T波和(或)u波形態(tài)異常，臨床表現(xiàn)為室性心律失常，暈厥和猝死的一組綜合征。其病因包括先天性和獲得性兩個(gè)方面，獲得性LQTS主要由各種藥物引起。QT間期延長可能發(fā)展為室性心律失常如尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TdP)，繼而發(fā)展為室顫甚至猝死?，F(xiàn)代麻醉中不同麻醉用藥可能誘發(fā)心臟復(fù)極時(shí)間延長，心電圖上表現(xiàn)為QT間期延長。本文主要綜述目前已知各種麻醉用藥對(duì)QT間期的影響。

1 正常QT間期與QT間期延長

1.1 正常QT間期

正常QT間期代表心室除極和復(fù)極總時(shí)長，是QRS波起始至T波終點(diǎn)的時(shí)限(如圖1)。QT間期主要受心率影響，許多公式用于校正心率對(duì)QT間期影響即校正過的QT間期(QTc)，其中Bazett公式(QTc=QT/√RR)最為常用。

圖1 心電圖示QT間期

1.2 QT間期延長

通常QTc <420 ms，而QTc >440 ms時(shí)即認(rèn)為QT間期延長。女性QTc長于男性，雌激素介導(dǎo)的心臟復(fù)極貯備減少可能是女性對(duì)藥物所致QT間期延長更加敏感原因。男性及女性QTc正常及異常值具體見表1。QTc間期>500 ms或其較基礎(chǔ)值變化>60 ms即為高度異常，這種情況下發(fā)生TdP或心臟事件的危險(xiǎn)性增加2-3倍。TdP是一種依賴于QT間期延長的特殊室性心律失常，是介于室性心動(dòng)過速與心室顫動(dòng)之間的惡性心律失常，心電圖特點(diǎn)為QRS波以基線為軸，每5-20個(gè)心跳電軸向相反方向扭轉(zhuǎn)，心室率為150-200次/分，RR間期不等。TdP可演變?yōu)樾氖翌潉?dòng)，易發(fā)生猝死，是QT間期延長導(dǎo)致的最嚴(yán)重心律失常。

長QT間期綜合征包括先天性和獲得性，前者主要由編碼心臟離子通道的基因突變引起，如SCN5A鈉離子通道，獲得性長QT間期綜合征通常由導(dǎo)致QT間期延長的各種藥物引起，如部分抗心律失常藥。

表1 正常和延長的QT間期值

1.3 QT間期延長相關(guān)危險(xiǎn)因素

圍術(shù)期大量誘因可致QT間期延長，如女性、高齡、電解質(zhì)異常(低鉀、低鎂、低鈣血癥)、心動(dòng)過緩、完全房室傳導(dǎo)阻滯、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、部分抗心律失常藥物、抗精神病藥、抗抑郁藥、抗生素、止吐藥及某些麻醉藥物等。QT間期延長使患者面臨室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)，甚至出現(xiàn)TdP或心源性猝死[1]。

單獨(dú)藥物引起的QT間期延長不足以啟動(dòng)致TdP反應(yīng)鏈，心電描記QT間期延長不是評(píng)價(jià)藥物致TdP的唯一指標(biāo)。有研究表明評(píng)估TdP最重要的指標(biāo)還包括QT間期離散度(QTD)和透壁復(fù)極離散度(TDR)。

2 麻醉藥物對(duì)QTc影響

2.1 術(shù)前用藥與鎮(zhèn)靜

咪達(dá)唑侖作為抗焦慮藥和術(shù)前用藥并不影響QTc，根據(jù)Owczuk R等人[2]的研究，咪達(dá)唑侖不改變TDR，因此長QT間期綜合征患者應(yīng)用咪達(dá)唑侖可能相對(duì)安全，其他苯二氮卓類藥物對(duì)QTc影響尚未檢索到相關(guān)數(shù)據(jù)?？鼓憠A能藥阿托品、格隆溴銨作為術(shù)前用藥抑制腺體分泌，可延長QTc，術(shù)前QTc延長患者應(yīng)避免使用此類藥。

Hammer GB等人[3]研究顯示顯示右旋美托咪定明顯抑制竇房結(jié)和房室結(jié)功能，延長兒童QTc。一項(xiàng)右美托咪定對(duì)腰麻下行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者QTc影響研究顯示，右美托咪定可改善腰麻下行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)成年患者導(dǎo)致的QTc 延長。

2.2 吸入麻醉藥

吸入麻醉藥氟烷、恩氟烷、異氟烷、地氟烷、七氟烷均延長QTc，機(jī)制可能為抑制鉀離子跨膜電流(IK)[4]。每種吸入麻醉藥對(duì)慢K+通道和快K+通道影響程度不同，從而導(dǎo)致QTc延長程度不同。盡管研究表明七氟烷延長心臟復(fù)極時(shí)間，但不影響TDR，故七氟烷致心律失常性較低。有報(bào)道稱[5]七氟烷導(dǎo)致TdP，這些報(bào)道中可能存在其他混淆因素，故結(jié)果值得推敲。Kazanci D等人[6]研究發(fā)現(xiàn)地氟烷同時(shí)延長QTc和QTD，但未出現(xiàn)嚴(yán)重的心率失常，這一結(jié)論尚需進(jìn)一步明確地氟烷對(duì)長QT間期綜合征患者的臨床意義。普遍認(rèn)為，長QT間期綜合征患者圍術(shù)期接受β受體阻滯劑治療前提下，吸入麻醉藥通常是安全的。

（1）系統(tǒng)制定科技人才政策體系?？萍既瞬抨?duì)伍建設(shè)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，應(yīng)健全人才工作合力機(jī)制。建議由常州市人才工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室牽頭，科技局和人力資源和社會(huì)保障局等相關(guān)職能部門共同參與，統(tǒng)籌全市科技人才發(fā)展制定《常州市科技人才發(fā)展中長期規(guī)劃》，明確科技人才范疇，制定科技人才隊(duì)伍建設(shè)目標(biāo)，明晰各部門主要建設(shè)任務(wù)和重點(diǎn)。從完善人才引進(jìn)、培養(yǎng)、評(píng)價(jià)、激勵(lì)政策體系，優(yōu)化人才管理、服務(wù)模式，健全人才發(fā)展保障機(jī)制等方面共同發(fā)力，建設(shè)一支素質(zhì)高、結(jié)構(gòu)優(yōu)、創(chuàng)新能力強(qiáng)、產(chǎn)業(yè)支撐能力強(qiáng)的科技人才隊(duì)伍。

2.3 靜脈麻醉藥

2.3.1 丙泊酚 現(xiàn)有研究對(duì)丙泊酚關(guān)于QTc影響意見不一。Kim DH等人[7]研究認(rèn)為丙泊酚延長QTc，部分學(xué)者認(rèn)為丙泊酚縮短QTc，Hume-Smith HV等人[8]表明丙泊酚對(duì)QTc沒有影響，此外，丙泊酚不影響TDR[8]。在健康患者中，丙泊酚可快速逆轉(zhuǎn)七氟烷誘發(fā)的QTc延長，這對(duì)某些長QT間期綜合征患者可能是有益的。

2.3.2 氯胺酮 氯胺酮對(duì)QT間期的影響目前沒有報(bào)道。但長QT間期綜合征患者不建議使用氯胺酮，因其擬交感活性可能誘發(fā)TdP[9]。

2.3.3 依托咪酯 Owczuk R等人[10]報(bào)道稱依托咪酯不影響心臟復(fù)極，對(duì)QT間期無影響，因此對(duì)于長QT間期綜合征患者，使用依托咪酯誘導(dǎo)相對(duì)安全。

2.4 阿片類鎮(zhèn)痛藥

許多阿片類藥物是K+離子通道阻滯劑，但不是所有阿片類藥物均引起QTc間期延長。目前已證實(shí)丙氧酚與QTc延長和TdP相關(guān)。即使丙氧酚常規(guī)治療劑量也可引起QTc延長[11]。

2.4.2 芬太尼、瑞芬太尼 芬太尼只檢索出麻醉誘導(dǎo)期對(duì)QTc影響相關(guān)研究，芬太尼不延長麻醉誘導(dǎo)期間QTc，且可能對(duì)QT間期改變是保護(hù)性作用[8]。同樣，Cafiero[12]發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼不延長QTc間期，瑞芬太尼可作為具有心律失常風(fēng)險(xiǎn)患者麻醉鎮(zhèn)痛的一種安全選擇。

2.4.3 美沙酮、羥考酮 美沙酮?jiǎng)┝恳蕾囆宰铚霮+離子通道，并延長QTc。據(jù)報(bào)道，美沙酮誘發(fā)TdP見于接受高劑量治療(>200 mg/day)或近期增加藥量患者。因此Cupp M[13]建議接受長期美沙酮治療患者，治療前行基礎(chǔ)心電圖檢查，同時(shí)治療期間動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖變化。

Fanoe S等人[14]報(bào)道羥考酮抑制K+通道，盡管親和力很低。且用于治療患者慢性良性疼痛時(shí)，羥考酮對(duì)QTc延長呈劑量依賴性。

2.4.4 曲馬多 曲馬多為μ-阿片受體激動(dòng)劑，同時(shí)抑制中樞神經(jīng)元對(duì)去甲腎上腺素再攝取和釋放，和(或)抑制5-羥色胺再攝取。Robert B[11]等人認(rèn)為曲馬多對(duì)心臟電生理影響的研究較小，未檢索到與QTc相關(guān)數(shù)據(jù)。

2.5 非阿片類鎮(zhèn)痛藥

2.5.1 塞來昔布 塞來昔布是環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑，過去有報(bào)道稱新發(fā)TdP可能與塞來昔布相關(guān)，但該結(jié)果受長QT間期綜合征或其他心律失常病史干擾，未來仍需更多大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)該結(jié)論。

2.5.2 雙氯芬酸 雙氯芬酸被報(bào)道影響大鼠主動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞K+通道，研究者不認(rèn)為這將導(dǎo)致QTc發(fā)生改變[15]。

2.6 肌肉松弛藥

去極化肌松藥琥珀酰膽堿延長QTc間期，維庫溴銨和阿曲庫銨不影響QTc，維庫溴銨因不影響自主神經(jīng)系統(tǒng)，更適合用于長QT間期綜合征患者麻醉管理。有文獻(xiàn)稱潘庫溴銨能誘發(fā)室性心律失常，但因年份久，其機(jī)制及準(zhǔn)確性有待驗(yàn)證。

2.7 術(shù)后用藥

2.7.1 止吐藥-氟哌利多、5-羥色胺受體拮抗劑 氟哌利多通過抑制快K+通道延長QTc，因治療劑量可誘發(fā)TdP，2001年FAD發(fā)出“黑匣子”警告。 5-羥色胺受體拮抗劑昂丹司瓊、格拉司瓊和多拉司瓊均延長QTc，通過抑制K+通道，但很少誘發(fā)TdP。盡管如此，上述藥物不建議用于長QT間期綜合征患者。Sang-Hyun K等人[16]研究指出0.3 mg雷莫司瓊與4 mg昂丹司瓊預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐對(duì)QT間期影響相似，均不引起健康患者QTc延長。這一結(jié)果與之前研究不一致，作者認(rèn)為可能存在測(cè)量?jī)x器差異。

2.7.2 肌松藥拮抗劑 膽堿酯酶抑制劑通常與抗膽堿藥一起使用，后者尤其是阿托品延長QTc，膽堿酯酶抑制劑本身對(duì)心臟復(fù)極影響不明確。Lock G等人[17]研究顯示新斯的明對(duì)QTc影響較小。

2.8 局麻藥對(duì)QTc影響

局部麻醉藥(布比卡因、左旋布比卡因和羅哌卡因)對(duì)QTc和TDR無顯著影響[18]。利多卡因是酰胺類局麻藥，屬于Ib類抗心律失常藥，能輕度縮短心臟復(fù)極時(shí)間。有報(bào)道稱靜脈注射利多卡因可治療QTc延長患者發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室速事件。

綜上所述，QTc延長不是孤立的術(shù)后現(xiàn)象，對(duì)全身麻醉來說這一現(xiàn)象常見。目前一致認(rèn)為對(duì)健康患者QTc無影響的藥物有咪達(dá)唑侖、依托咪酯、阿芬太尼、芬太尼、瑞芬太尼、維庫溴銨和阿曲庫銨。當(dāng)前安全平穩(wěn)的麻醉管理，常需多種藥物甚至兩種以上麻醉方式聯(lián)合應(yīng)用，麻醉藥物及麻醉輔助藥物聯(lián)合應(yīng)用對(duì)QTc影響將更加復(fù)雜，未來研究需關(guān)注不同麻醉技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用對(duì)患者QTc影響，及不同圍麻醉期藥物相互作用對(duì)QTc影響。

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1007-4287(2017)07-1288-03

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