溶血型鹿花菌類毒蕈中毒1例

徐曉華，姜 琦，辛 然

(1.中日聯(lián)誼醫(yī)院 腎內(nèi)科，吉林 長春130021;2.中日聯(lián)誼醫(yī)院 醫(yī)保辦,吉林 長春130021)

*通訊作者

溶血型鹿花菌類毒蕈中毒1例

徐曉華1，姜 琦1，辛 然2*

(1.中日聯(lián)誼醫(yī)院 腎內(nèi)科，吉林 長春130021;2.中日聯(lián)誼醫(yī)院 醫(yī)保辦,吉林 長春130021)

1 病例資料

患者，男，50歲，因進食野蘑菇后腹脹伴惡心、嘔吐7天入院。病例特點中年男性，緣于7天前進食野蘑菇后出現(xiàn)腹脹伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，偶感頭暈，伴雙下肢水腫，無昏迷、視物模糊，無大汗、流涎，無皮膚鞏膜黃染，同時進食其余3人均有類似癥狀，但癥狀較輕。既往10年前因闌尾炎行闌尾切除術(shù)。否認高血壓、冠心病、糖尿病病史，否認肝炎、結(jié)核病史及密切接觸史，否認藥物及食物過敏史。查體：體溫36.0℃，呼吸20次/分，脈搏58次/分，血壓146/80 mmHg，意識清楚，雙側(cè)瞳孔等大、同圓，對光反射靈敏，貧血貌，鞏膜、周身皮膚無黃染，雙肺聽診呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，心率58次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音，腹軟，無壓痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音可，雙側(cè)腎區(qū)無叩痛，四肢肌力、肌張力可，雙下肢輕度可凹性水腫，雙側(cè)病理征未引出。輔助檢查：血常規(guī)示：紅細胞計數(shù)0.81×1012/L，血紅蛋白31.0 g/L，紅細胞壓積0.098L/L，紅細胞平均體積120.8fL。網(wǎng)織紅細胞%示：7.79%。直接抗人球蛋白試驗示：陽性。酸溶糖溶試驗示：糖溶試驗陽性。腎功示：尿素23.8 mmol/L，肌酐474.7 μmol/L。離子示：鉀5.3 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力20.7 mmol/L。

肝功示：總膽紅素24.6 μmol/L，直接膽紅素7.3 μmol/L。血型未檢出。泌尿系彩超示：右腎大小120 mm×45 mm，左腎大小136 mm×48 mm，皮質(zhì)回聲增強，皮髓質(zhì)界限欠清。入院診斷“毒蕈中毒、溶血性貧血、急性腎損傷”。給予免疫調(diào)節(jié)、改善腎功能、抑酸、利尿、對癥支持治療。因患者血型匹配不吻合未給予輸血治療?；颊甙Y狀得到暫時控制，復查血常規(guī)示：血紅蛋白51.0/L。1天后出現(xiàn)腹脹加重，伴頭暈、惡心、嘔吐，復查血常規(guī)示：血紅蛋白35.0 g/L。配合血漿置換治療1次，CRRT治療1次，17天后病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

毒蕈中毒為常見的食物中毒，因其存在潛伏期，臨床表現(xiàn)復雜、不典型，易誤診，嚴重時可導致死亡。因此，盡快明確診斷，早期干預治療尤為重要。目前絕大多數(shù)有關(guān)毒蕈的研究是圍繞肝臟損害型展開的，且臨床上血漿置換在治療該類毒蕈中毒中效果顯著已得到共識。文獻顯示引起溶血型中毒的毒蕈主要為鹿花菌屬[1]，鹿花菌素屬于甲基聯(lián)氨化合物，在身體水解后成為一甲基肼及其衍生物。一甲基肼代謝過程中時會產(chǎn)生N-甲基-N-甲酰肼，經(jīng)細胞色素p450氧化代謝后會產(chǎn)生甲基根，通過抑制二胺氧化酶會令組織胺水平上升，臨床可表現(xiàn)為反胃、嘔吐及腹痛等。鹿花菌素可與5-磷酸吡哆醛產(chǎn)生化學反應形成肼，降低谷氨酸脫羧酶的活性而影響神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸的生成，可出現(xiàn)眩暈、昏睡、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)征狀。一甲基肼具有氧化性，可破壞紅細胞膜，引起溶血反應，反復的血管內(nèi)溶血可釋放大量游離血紅蛋白，導致腎臟損耗，臨床可表現(xiàn)為貧血、黃疸、急性腎損傷。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，血漿置換是最好的清除血液及腦脊液中毒肽的方法，特別對與蛋白結(jié)合的毒肽作用顯著，其通過與正常成分的血漿進行置換，將體內(nèi)的毒肽置換出體外，從而降低體內(nèi)毒素的濃度，顯著改善預后[2-3]。與傳統(tǒng)血液凈化方式相比，血漿置換通過分離出患者的血漿并丟棄，可去除包括免疫球蛋白、免疫復合物和毒素等各種大、小、中分子毒物，對有害物質(zhì)的清除范圍更廣。另外，血漿置換通過補充新鮮血漿，還可以補充凝血因子、調(diào)理素、白蛋白等多種生物活性物質(zhì)，有助于患者修復受損細胞和組織[4]。理論上血漿置換可去除鹿花菌素及其衍生物等毒性物質(zhì)，且能阻斷溶血反應而起到治療目的。毒蕈中毒的搶救早期應以去除體內(nèi)毒素為主，(1周內(nèi))盡早采用血漿置換去除體內(nèi)毒素，可以有效阻止病情發(fā)展，一般情況3次全量血漿置換可基本清除體內(nèi)的毒素。肝損害型毒蕈中毒伴肝性腦病者，應重視肝功能的支持，治療上以血漿置換與MARS交替進行為宜。以腎功能損害、溶血反應及全身炎癥反應為主要表現(xiàn)者，應血漿置換及CRRT交替進行，可顯著縮短搶救時間，有效提高患者生存率[5，6]。

本例患者于進食野蘑菇后出現(xiàn)腹脹伴惡心、嘔吐，偶感頭暈，輔助檢查提示重度貧血、肌酐值顯著升高，彩超示腎腫大，癥狀符合鹿花菌類毒蕈中毒。在給予糖皮質(zhì)激素免疫調(diào)節(jié)治療后，患者癥狀暫時緩解，但1天后癥狀再次加重。急行血漿置換治療1次后，患者癥狀明顯緩解，復查多項血液生化指標較前均有明顯改善。血紅蛋白由35 g/L升高到79 g/L，肌酐由474 μmol/L降低到173 μmol/L,數(shù)據(jù)顯示血漿置換后貧血、溶血、腎功等指標均立刻得到改善，且在3天后達到穩(wěn)定狀態(tài)。綜上，結(jié)合患者病情轉(zhuǎn)歸及血液生化指標變化，可提示其在溶血型鹿花菌類毒蕈中毒治療中可獲得較好的治療效果，臨床療效與理論結(jié)果相符。但該患者因經(jīng)濟原因只進行一次血漿置換，各項指標未達到正常。

綜上，臨床上進行溶血型鹿花菌類毒蕈中毒搶救時，應及時催吐、洗胃、導瀉以盡早清除毒物，減少吸收，并盡早行血漿置換，最少進行3次血漿置換，快速去除毒蕈毒素，以阻止病情進展，提高存活率及改善預后。另外，在治療過程中，可輔以免疫調(diào)節(jié)治療抑制機體對毒素的敏感性，改善血管通透性，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，同時配合CRRT治療，對毒素所造成的溶血反應，各臟器功能損傷均有明顯治療效果。

[1]張黎光，李俊志，祁 鵬，等.毒蕈中毒及治療方法研究進展[J].中國食用菌，2014；33(5)：1.

[2]向冬梅，鄭曉航，蓋文元.人工肝血漿置換治療重型肝炎的臨床療效[J].中國臨床藥理學雜志，2010；26(12)：886.

[3]陳國春，張鎖才.中晚期重型乙型肝炎血漿置換與內(nèi)科治療臨床效果的比較[J].中華實驗和臨床病毒學雜志，2010；24(5)：370.

[4]楊江英，吳幫富，江朝強，等.傳統(tǒng)血液凈化、血漿置換及MARS人工肝救治肝損害型白毒傘類毒蘑菇中毒[J].中國血液凈化，2003,2(7):816.

[5]李婉媚，陳運超.血漿置換在急性白毒傘中毒性腦病中的臨床應用價值分析[J].臨床研究，2012,15(32):4516.

[6]白 刃.簡易血漿置換-血液濾過序貫救治重癥毒蘑菇中毒的療效觀察[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014,12:234.

1007-4287(2017)07-1240-02

徐曉華(1968-)，女，博士，副主任醫(yī)師，主要從事糖尿病腎病機制的研究；辛然(1969-)，女，碩士，副研究員，主要從事醫(yī)療保險管理的研究。

2016-10-28)