彩色多普勒超聲診斷腎癌合并多處腎動(dòng)靜脈瘺并CT增強(qiáng)對照1例

劉美含,陳恩琪,孫志霞,王琳琳,譚文佳,王琦美慧

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 超聲科，吉林 長春130033)

*通訊作者

彩色多普勒超聲診斷腎癌合并多處腎動(dòng)靜脈瘺并CT增強(qiáng)對照1例

劉美含,陳恩琪,孫志霞*,王琳琳,譚文佳,王琦美慧

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 超聲科，吉林 長春130033)

1 臨床資料

患者女，51歲。體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右腎腫物2周就診，臨床表現(xiàn)僅有腰痛，無其他明顯癥狀，有高血壓病史，161/78 mmHg，其余查體無明顯異常。右腎靜脈-下腔靜脈彩色多普勒超聲檢查提示：右腎上極可見一實(shí)質(zhì)不均質(zhì)低回聲，大小7.5 cm×7.5 cm×9.1 cm，周邊有界限，低回聲內(nèi)及腎內(nèi)見明顯迂曲擴(kuò)張走行的無回聲，CDFI：無回聲內(nèi)見明亮血流信號充盈，為曲張的腎內(nèi)血管，右腎動(dòng)脈主干腎門處、局部腎內(nèi)分支、腫瘤內(nèi)動(dòng)脈局部(至少3處)可見花色血流信號，局部流速均明顯增快，較快處流速達(dá)3.5 m/s，血流速度曲線呈“毛刺狀”改變；相鄰靜脈內(nèi)血流信號局限性增寬，流速增快，達(dá)1 m/s。超聲診斷：右腎占位、右腎動(dòng)脈腎門處及腎內(nèi)分支多處動(dòng)-靜脈瘺(圖1-4)。CT腎平掃+增強(qiáng)顯示：右腎略增大，右腎上極可見不規(guī)則軟組織密度影，邊界欠清，大小7.0 cm×7.7 cm×9.3 cm，密度不均，其內(nèi)可見斑片狀更低密度影，CT值為-5-52HU，病灶局限性向右側(cè)腎門突入。增強(qiáng)掃描：右腎上極病灶處動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化程度下降，其內(nèi)更低密度影未見強(qiáng)化；動(dòng)脈期右腎上極病灶內(nèi)可見多發(fā)預(yù)期、增粗動(dòng)脈血管影，并局部右腎靜脈交通，右腎靜脈密度增高，與動(dòng)脈密度相近；靜脈期右腎上方可見迂曲擴(kuò)張靜脈血管影，并引流入下腔靜脈。CT診斷：右腎上極占位，考慮右腎細(xì)胞癌，并右腎動(dòng)脈-靜脈瘺形成可能性大。患者彩色多普勒超聲結(jié)果與CT結(jié)果一致，行右腎根治術(shù)。術(shù)后病理檢查報(bào)告為透明細(xì)胞癌 Fuhrman核分級：I級；免疫組化：RCC(+)CD10(+)Vim(+)CK7(-)EGFR(+)P53(-)Ki67(1%+)?；颊咝g(shù)后情況良好。

2 討論

腎透明細(xì)胞癌(CCRCC)約占腎癌的70%[1]，是臨床最常見也是惡性程度最高的病理類型[2]。近年來，二維、彩色多普勒超聲檢查技術(shù)的發(fā)展已極大提高了超聲檢查在腎臟病變的應(yīng)用范圍和診斷準(zhǔn)確率[3]。彩色多普勒超聲目前主要用于觀察腎腫瘤周邊和內(nèi)部的血流分型，臨床常用于與超聲造影檢測腎腫瘤微血管血流灌注相對照的診斷依據(jù)[4]。雖然有研究結(jié)果表明[5]，腫瘤血管延長、結(jié)構(gòu)紊亂、扭轉(zhuǎn)、血管壁不完全甚至斷續(xù)等可增加毛細(xì)血管動(dòng)-靜脈瘺的形成，使腫瘤區(qū)域的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變。腎透明細(xì)胞癌病灶血管形成豐富[6]，但常規(guī)彩色多普勒血流顯像及能量多普勒均不能理想顯示腫瘤內(nèi)部血流特征，超聲造影的表現(xiàn)也只能反應(yīng)腫瘤內(nèi)部血管密度、血管扭曲和動(dòng)-靜脈瘺存在的程度[7]，并不能直接顯示腫瘤內(nèi)部動(dòng)-靜脈瘺的存在。

腎臟動(dòng)靜脈瘺(RAVF)臨床比較罕見，分為原發(fā)性、繼發(fā)性和特發(fā)性三類。不同病因病理的腎動(dòng)靜脈瘺，發(fā)病率不同，臨床表現(xiàn)也不同。原發(fā)性RAVF約占20%[8]，其中72%的患者首發(fā)癥狀為肉眼血尿，一般表現(xiàn)為突發(fā)，癥狀較重，出血量大，可出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)內(nèi)血塊填塞，引起腎絞痛、惡心嘔吐、排尿困難等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)失血性休克，也可表現(xiàn)為間歇性出現(xiàn)。其主要原因是由病變多位于血管平滑肌菲薄的集合系統(tǒng)黏膜下層，靜脈壓增高后易引起破潰出血[9]；出現(xiàn)高血壓者約20%；目前，原發(fā)性RAVF多認(rèn)為是出生時(shí)腎動(dòng)靜脈發(fā)育異常、動(dòng)靜脈之間吻合支殘存或先天性動(dòng)脈瘤侵蝕入緊鄰靜脈所致，。繼發(fā)性RAVF最多見，約占70%[8,10]，具體原因包括外傷、腫瘤、炎癥及醫(yī)源性因素，隨著腎穿刺活檢、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)和檢查的廣泛開展，繼發(fā)性RAVF明顯增多[11]；其中出現(xiàn)肉眼血尿者僅為21%，高血壓占59%[12]，主要由于大量血液分流，導(dǎo)致供血?jiǎng)用}遠(yuǎn)端腎組織因缺血萎縮而分泌大量腎素；而內(nèi)瘺嚴(yán)重時(shí)，靜脈回心血量增加，亦可導(dǎo)致血壓升高[13]；特發(fā)性RAVF最少見，一般認(rèn)為是腎臟的假性動(dòng)脈瘤破潰入鄰近靜脈形成[14]。

原發(fā)性RAVF常發(fā)生于發(fā)生在腎中央?yún)^(qū)域靠近腎門，可累及腎動(dòng)脈分支、節(jié)段，葉間動(dòng)脈支；繼發(fā)性RAVF中，外傷、醫(yī)源性等因素引起者，多表現(xiàn)為單支迂曲擴(kuò)張的動(dòng)脈與靜脈直接相通；炎癥與腫瘤等因素引起者，可累及一處或多處血管。RAVF典型表現(xiàn)為局部迂曲、延長、環(huán)狀擴(kuò)張的動(dòng)脈及靜脈，腎內(nèi)靜脈曲張或海綿狀改變，常有明顯的血管紆曲和血管螺旋狀排列，涉及單一血管或一簇血管[14]。

RAVF及腎癌的診斷方法包括超聲、CT、MRI、腎動(dòng)脈造影等。彩色多普勒超聲是對血流變化敏感，是腎臟疾病檢查的首選方法，可同時(shí)對腎臟腫瘤及RAVF進(jìn)行評價(jià)，與腎臟CT增強(qiáng)和腎動(dòng)脈造影一起被臨床認(rèn)為最具診斷價(jià)值的影像學(xué)檢查。彩色多普勒超聲可以顯示腎動(dòng)-靜脈瘺所產(chǎn)生的血流動(dòng)力學(xué)變化，但是對較小的動(dòng)靜脈瘺可能不敏感。CTA與MRA近年來都在RAVF的診斷中有所應(yīng)用，目前腎動(dòng)脈造影仍是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，尤其是采用數(shù)字DSA技術(shù)后，可以發(fā)現(xiàn)很小的動(dòng)靜脈瘺[13]。

本例患者為腎透明細(xì)胞癌合并動(dòng)-靜脈瘺，彩色多普勒超聲顯示腎動(dòng)脈主干腎門處、局部腎內(nèi)分支、腫瘤內(nèi)動(dòng)脈局部(至少3處)動(dòng)靜脈瘺。根據(jù)患者僅出現(xiàn)高血壓，無明顯血尿等其他癥狀的臨床表現(xiàn)，考慮為腫瘤源性的繼發(fā)性RAVF。原因可能為腫瘤細(xì)胞侵蝕血管壁或腫瘤新生血管即存在動(dòng)靜脈瘺可能。彩色多普勒超聲根據(jù)腎上極實(shí)質(zhì)性回聲內(nèi)無回聲區(qū)域高速花色血流信號充填，并利用頻譜多普勒探及瘺口處高速湍流血流頻譜，同時(shí)準(zhǔn)確的對腎腫瘤與RAVF進(jìn)行診斷，同時(shí)被CT增強(qiáng)檢查證實(shí)診斷，為臨床提供了準(zhǔn)確有效的影像學(xué)資料，目前臨床少有報(bào)道。

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1007-4287(2017)07-1211-02

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