Duchenne型肌營養(yǎng)不良25例臨床與病理特點分析

張文娟，王廣文，胡鳳云，林衛(wèi)紅

Duchenne型肌營養(yǎng)不良25例臨床與病理特點分析

張文娟1，王廣文2，胡鳳云1，林衛(wèi)紅3

目的 探討Duchenne型肌營養(yǎng)不良(DMD)的臨床及病理學特點。方法 回顧性分析25例確診的DMD患兒的臨床資料和骨骼肌活檢組織病理檢查結(jié)果。結(jié)果 DMD均為男性，有家族史者3例，2例患兒智力偏差。獨立行走后易摔跤20例，上樓梯和蹲位站立困難18例，1例有特殊的“鴨步”步態(tài)，6例患兒有雙側(cè)腓腸肌假性肥大。骨骼肌活檢病理檢查結(jié)果均提示肌營養(yǎng)不良改變，表現(xiàn)為肌纖維大小不等，多呈圓形，不同程度肌纖維壞死；Dystrophin單克隆抗體免疫組化染色：肌細胞膜Dystrophin蛋白表達均完全缺失。結(jié)論 DMD典型臨床特點為骨盆帶肌、軀干肌對稱性無力，多數(shù)病人有雙側(cè)腓腸肌假性肥大。骨骼肌活檢病理檢查是目前確診本病及與其他疾病鑒別的方法之一。

Duchenne型肌營養(yǎng)不良；臨床表現(xiàn)；骨骼肌活檢；病理學特點

Duchenne型肌營養(yǎng)不良(DMD)是我國最常見的X連鎖隱性遺傳性骨骼肌疾病，發(fā)病率為活產(chǎn)男嬰1/3 500～1/4 000[1]，無地理或種族間明顯差異[2]?，F(xiàn)已證明DMD的基因位于染色體Xp21，由于該基因的突變，肌纖維膜上抗肌萎縮蛋白(dystrophin)不能正常表達，致使肌纖維膜不穩(wěn)定，脆性增加，在肌纖維機械收縮過程中極易受到牽拉、撕裂等損傷，肌纖維膜外的鈣離子大量進入肌纖維內(nèi)，鈣穩(wěn)態(tài)失衡，導致肌纖維變性、壞死?，F(xiàn)對2011年—2015年在吉林大學白求恩第一醫(yī)院確診的25例Duchenne型肌營養(yǎng)不良病人的臨床及病理學特點總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 DMD病人25例，均為男性，發(fā)病年齡3歲～6.5歲(3.6歲±1.8歲)；病程11個月至3年；3例家族史者陽性，其中1例患兒家族中有近親婚配史，2例病人智力較差。

1.2 臨床表現(xiàn) 25例病人均隱襲起病，首發(fā)臨床表現(xiàn)主要有獨立行走后步態(tài)不穩(wěn)、易摔跤20例，上樓梯和蹲位站立困難18例，1例有特殊的“鴨步”步態(tài)，6例患兒有雙側(cè)腓腸肌假性肥大，1例入學體檢時發(fā)現(xiàn)血清肝酶、肌酸激酶升高。

1.3 輔助檢查 血清酶學檢測：所有DMD患兒血清肌酸激酶(CK)值均顯著升高，其測定值為552 U/L～24 600 U/L，其他類型的肌酶輕到中度升高。所有DMD患兒均進行了肌電圖檢查，結(jié)果提示呈肌源性損害，神經(jīng)傳導速度正常。

2 病理特點

2.1 組織化學和酶學染色 所有DMD病人肌肉活檢病理檢查均呈肌營養(yǎng)不良改變：不同程度肌纖維萎縮，肌纖維大小不等，圓形化(見圖1)，部分散在變性、壞死和再生肌纖維，以及肌纖維間、間質(zhì)不同程度的炎性細胞浸潤。其中有10例病人肌纖維被脂肪細胞替代。部分病例肌纖維代償性肥大，中心核現(xiàn)象明顯，可見肌分裂，不透光肌纖維(見圖1)等慢性改變病理現(xiàn)象。NADH染色(見圖2)、SDH染色、COX染色部分肌纖維酶內(nèi)活性限局性增高或減低。ATPase染色任意視野下兩型肌纖維均呈鑲嵌式分布，且無同型肌纖維群化現(xiàn)象。所有病人酸性磷酸酶染色酶活性均增高(見圖3)。

圖1 HE染色(×100) 圖2 NADH染色(×100) 圖3酸性磷酸酶染色(×100)

2.2 免疫組織化學染色 25例DMD病人活檢骨骼肌標本行抗Dystrophin-N，-C，-R、dysferlin、肌聚糖蛋白(α-Sarcoglycan、β-Sarcoglycan、γ-Sarcoglycan、δ-Sarcoglycan)單克隆抗體免疫組織化學染色，dysferlin蛋白在所有病人肌纖維膜上均無表達，肌聚糖蛋白在部分病人肌纖維膜上呈現(xiàn)不同程度的缺失；本研究25例DMD病人骨骼肌標本dystrophin免疫組織化學染色肌纖維膜Dystrophin-N(見圖4)、Dystrophin-C(見圖5)、Dystrophin-R(見圖6)蛋白均有完全缺失。ATPase染色任意視野下兩型肌纖維均呈鑲嵌式分布，且無同型肌纖維群化現(xiàn)象。所有病人酸性磷酸酶染色酶活性均增高(見圖3)。

圖4 Dystrophin-N蛋白(DYS-N×100) 圖5 Dystrophin-C蛋白(DYS-C×100) 圖6 Dystrophin-R蛋白(DYS-R×100)

3 討 論

DMD是1861年由法國神經(jīng)病學家Duchenne de Bologne醫(yī)生描述的一組兒童起病，逐漸加重的肌無力、肌萎縮疾?。欢鄶?shù)患兒3歲～5歲隱襲起病，主要表現(xiàn)為骨盆帶肌無力、肌萎縮；隨著病情進展，下肢肌無力重于上肢，逐漸出現(xiàn)上樓及蹲位站立困難，走路易跌倒；最后病變逐步累及全身肢帶肌，出現(xiàn)走路時左右搖擺，典型的“鴨步”步態(tài)，Gowers征等癥狀[3]。本研究中DMD患兒發(fā)病年齡在3歲～6.5歲(3.6歲±1.8歲)，與文獻報道的3歲～5歲基本一致[2]。本研究雖未采用相關(guān)量表評估患兒的智力狀況，但從平時的語言交流以及與同齡人學習成績的比較中能較客觀地評估患兒的智力情況，本研究發(fā)現(xiàn)2例病人智力較差。有相關(guān)行為研究[4]指出部分DMD 患兒可有認知障礙以及較低水平智商(平均智商85)，同時動物模型mdx小鼠也顯示在被動回避反射及短時記憶上面存在障礙。本研究中1例患兒首發(fā)臨床表現(xiàn)為入托體檢時發(fā)現(xiàn)血清肝酶、肌酸激酶升高，此時若患兒伴有發(fā)熱、黃疸等癥狀，極易被誤診為肝炎[5]或心肌炎[6]，延誤診治。因此臨床中若發(fā)現(xiàn)患兒不明原因血清肝酶、肌酸激酶升高，應與肝炎、心肌炎鑒別，除上述兩種疾病鑒別外還應與重癥肌無力、腦性癱瘓、BMD型肌營養(yǎng)不良鑒別，除外發(fā)熱、感染、缺氧等影響心臟、肝臟損害的因素，要考慮進行性肌營養(yǎng)不良癥的可能，應仔細詢問有無家族史，進一步骨骼肌活檢檢查，行組織化學、Dystrophin免疫組織化學染色方法幫助確診，或進行基因點突變檢測。其余常見的DMD患兒首發(fā)臨床表現(xiàn)有上樓梯和蹲位站立困難，特殊的“鴨步”步態(tài)，雙側(cè)腓腸肌假性肥大等。一般上述無力癥狀早期比較輕微，尚不足以察覺，很難被診斷，因此臨床醫(yī)生應掌握DMD病人首發(fā)臨床表現(xiàn)，積極采取相應檢查以便早期診斷，早期治療，從而延緩病程，提高病人生活質(zhì)量。

本研究中25例DMD患兒骨骼肌活檢病理檢查，標本行組織化學染色，結(jié)果提示均呈肌營養(yǎng)不良改變，此染色僅能反映出肌肉組織的基本構(gòu)造以及肌纖維形態(tài)，缺乏有明顯診斷價值的特征性病理形態(tài)[7]；進一步行Dystrophin、Dysferlin、肌聚糖蛋白(α-Sarcoglycan、β-Sarcoglycan、γ-Sarcoglycan、δ-Sarcoglycan)單克隆抗體免疫組織化學染色，結(jié)果顯示DMD患兒肌纖維膜上Dystrophin-N、Dystrophin-C、Dystrophin-R蛋白表達均完全缺失，肌聚糖蛋白在部分患兒肌纖維膜上表達減弱?？辜∥s蛋白是連接細胞外基質(zhì)和細胞內(nèi)肌動蛋白的骨架蛋白，與肌營養(yǎng)不良糖蛋白(α-dystroglycan，β-dystroglycan)、肌聚糖蛋白、互生蛋白 (syntrophin)、異聯(lián)蛋白(destrobrevin)等共同構(gòu)成了肌營養(yǎng)不良相關(guān)復合體蛋白 DGC(dystrophin associated glycoprotein complex)網(wǎng)架系統(tǒng)。DGC復合物內(nèi)各個組成成分在肌纖維機械收縮及胞內(nèi)信號傳導起著重要作用[8]。有研究顯示[9]，肌聚糖蛋白繼發(fā)缺乏，其缺乏程度與增齡伴隨的肌力下降程度無明顯關(guān)聯(lián)，推測DMD患兒DGC復合物中相關(guān)蛋白缺失可能發(fā)生在胚胎期。

目前臨床中除了基因檢測、生物化學實驗、神經(jīng)電生理、核磁共振等檢查外，骨骼肌活檢病理學檢查在診斷肌肉疾病中發(fā)揮著重要作用，常規(guī)組織化學染色(如：HE、各種酶染色)在疾病診斷及病理分型中相對局限，因此必須采用免疫組織化學染色對特異性蛋白作出定位、定性、定量分析，有助于肌肉疾病的診斷[10]。

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(本文編輯郭懷印)

1.山西省人民醫(yī)院(太原 030001)；2.太鋼總醫(yī)院；3.吉林大學白求恩第一醫(yī)院

林衛(wèi)紅，E-mail：linweihong321@126.com

信息：張文娟，王廣文，胡鳳云，等.Duchenne型肌營養(yǎng)不良25例臨床與病理特點分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(13)：1675-1677.

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10.3969/j.issn.1672-1349.2017.13.046

1672-1349(2017)13-1675-03

2017-02-09)