典型與不典型CIDP患者的臨床與電生理特點

韓亞 王家華 盧祖能

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典型與不典型CIDP患者的臨床與電生理特點

韓亞 王家華 盧祖能

目的 回顧性分析慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(CIDP)患者臨床及神經(jīng)電生理特點。方法 收集2012年1月～2014年12月的臨床擬診CIDP患者，對其臨床和電生理資料進行回顧性分析；并按2010年EFNS/PNS指南推薦，將患者分為典型CIDP組與不典型CIDP組。結(jié)果 (1)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的46例患者中男27例；發(fā)病年齡12～77歲，平均年齡(52±15)歲；病程>2個月33例、≤2月13例，其中6例以急性形式起?。?2)典型CIDP患者28例(61%)，不典型者18例(39%)。典型組腦脊液蛋白含量為(1.17±0.77) g/L，不典型組(0.92±0.53) g/L(t=2.39，P=0.01)。典型與不典型CIDP患者組正中、尺、脛神經(jīng)的遠端運動波幅分別為(5.30±3.34) mV vs (7.18±2.60) mV(t=2.14，P=0.04)、(4.74±3.00) mV vs (7.99±3.62) mV(t=3.17，P=0.003)、(2.89±2.58) mV vs (7.18±4.71) mV(t=3.20，P=0.004)；正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度分別為(49.82±11.68)、(56.81±7.27) m/s(t=2.11，P=0.04)；腓腸神經(jīng)感覺波幅分別為(6.08±2.62)、(10.40±5.62) μV(t=2.63；P=0.01)。結(jié)論 典型CIDP仍是臨床常見類型；與不典型者相比，典型CIDP患者腦脊液蛋白含量更高，運動與感覺傳導(dǎo)速度更慢且波幅更低；這些生物學(xué)標(biāo)志物可能具有一定的鑒別意義。

慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病 臨床特征 神經(jīng)電生理

慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy，CIDP)是一種可能與免疫相關(guān)的慢性周圍神經(jīng)病，雖然近年來對其病理生理學(xué)機制有了進一步的認(rèn)識，但其病因仍然尚不清楚。除了常見的表現(xiàn)形式外，其癥狀分布模式、疾病病程和殘疾程度可呈多樣性，早期以雙下肢感覺障礙為主較多見，常在4 周后出現(xiàn)運動障礙，遠端或近端肢體無力，8～10 周后感覺異常及運動障礙發(fā)展至高峰；部分患者可有顱神經(jīng)受累，以面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)受累相對較多；某些患者還可出現(xiàn)自主神經(jīng)受累癥狀[1-2]。大多數(shù)情況下CIDP的自然病程不可預(yù)測，其臨床過程可以是復(fù)發(fā)緩解、慢性進行性或單相型；有研究報道20%～35%的CIDP患者表現(xiàn)為復(fù)發(fā)型，而7%～50%的患者表現(xiàn)為單相型[3]。

2010年歐洲神經(jīng)學(xué)聯(lián)合會和周圍神經(jīng)協(xié)會(European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society，EFNS/PNS)[4]指南定義了典型和不典型CIDP的臨床標(biāo)準(zhǔn)；其中不典型CIDP包括純感覺型、純運動型、局灶性CIDP、遠端獲得性脫髓鞘性對稱性神經(jīng)病(distal acquired demyelinating symmetric neuropathy, DADS)以及多灶獲得性脫髓鞘性感覺和運動神經(jīng)病(multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy, MADSAMN)即Lewis-Sumner綜合征等。

本研究旨在收集臨床診斷的CIDP患者，對其臨床與電生理特點進行回顧性分析，并對典型與不典型CIDP患者進行比較，探討其可能存在的異同點，為臨床診療提供依據(jù)的同時，進一步加深對疾病的認(rèn)識和了解。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2012年1月～2014年12月就診于武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，參照2010年EFNS/PNS[4]以及2010年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會[5]指南的標(biāo)準(zhǔn)，臨床擬診為CIDP的患者納入研究。

1.2 觀察指標(biāo)

(1)收集并整理患者的臨床相關(guān)資料，包括性別、發(fā)病年齡、首診病程、癥狀和體征及其分布情況、腦脊液、電生理特點、入院后初始治療方案

(2)電生理主要分析常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測。檢測方法參照文獻[6-9]。主要參數(shù)包括正中、尺、脛和腓總神經(jīng)末端運動潛伏期(distal motor latency，DML)、運動傳導(dǎo)速度(motor conduction velocity，MCV)、遠端復(fù)合肌肉動作電位(distal compound muscle action potential，dCMAP)波幅；正中、尺、腓淺和腓腸神經(jīng)的感覺傳導(dǎo)速度(sensory conductionvelocity，SCV)和感覺神經(jīng)動作電位(sensory nerve active potential，SNAP)波幅；正中、尺和脛神經(jīng)F波的出現(xiàn)率和潛伏期。

(3)根據(jù)2010年EFNS/PNS 提出的CIDP指南標(biāo)準(zhǔn)[5]，將患者分為典型CIDP和不典型CIDP，比較兩者可能存在的異同點。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

3年共收集到58例臨床擬診CIDP的住院患者，排除了再次入院的12例患者(包括那些進行過免疫調(diào)節(jié)治療、診斷有更改等)。符合本研究納入診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者共46例，其中男27例，女19例；發(fā)病年齡12～77歲，平均年齡(52±15)歲。

2.2 臨床特點

首診病程：5 d～72月，>2月33例、≤2月13例，其中6例以急性形式起病。

癥狀和體征：46例患者中四肢無力28例、雙上肢無力2例、雙下肢無力12例、單肢無力4例；26例有主觀感覺障礙、4例肢體疼痛。體格檢查顯示顱神經(jīng)受累11例，其中面神經(jīng)麻痹5例、復(fù)視4例、吞咽困難/吐詞不清2例；肌肉萎縮10例；肢體針刺覺或關(guān)節(jié)振動覺減弱/缺失10例。

腰椎穿刺腦脊液檢查：46例患者中39例顯示蛋白細胞分離，蛋白濃度為(1.07±0.69)(g/L)。

2.3 電生理所見

46例臨床擬診CIDP患者所測神經(jīng)中異常電生理所占比例見表1。

2.4 典型及不典型CIDP比較

典型CIDP患者28例(61%)；不典型者18例(39%)，包括7例DADS，11例MADSAM，無1例純運動或純感覺亞型；2組患者臨床資料的比較見表2，神經(jīng)傳導(dǎo)檢測比較見表3。

表1 CIDP患者四肢神經(jīng)傳導(dǎo)檢測的異常率 (n=46)[例(%)]

表2 典型CIDP及不典型CIDP患者臨床資料比較

3 討 論

根據(jù)2010年EFNS/PNS指南提出的CIDP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，本研究中典型CIDP占大多數(shù)(61%)，不典型CIDP中無1例為純運動或純感覺型。來自法國的報道顯示在146例CIDP患者中典型CIDP占51%、MADSAM 15%、純感覺型35%[10]；來自英國的報道顯示46例CIDP患者中典型CIDP占80.4%、MADSAM 15.2%、DADS 6.5%[11]；來自日本的報道顯示典型CIDP占61%、MADSAM 34%、DADS 8%、純感覺型1%[12]?？梢?，典型CIDP仍然是臨床常見類型。本研究中不典型CIDP發(fā)病類型與國外報道相比有所不符，其原因可能為一方面，單中心樣本數(shù)偏倚為可能原因；另一方面，根據(jù)目前已公布的標(biāo)準(zhǔn)，所有表現(xiàn)為純運動型CIDP的患者均存在多灶運動神經(jīng)病[13]，而純感覺型CIDP的定義目前仍存在爭議，大部分已報道的臨床上以感覺障礙為主或純感覺障礙的患者均存在肯定的脫髓鞘性運動神經(jīng)傳導(dǎo)異常，即使首次檢查結(jié)果為純感覺型CIDP，在疾病進程中也將出現(xiàn)運動障礙[10, 14-15]。

表3 典型與不典型CIDP患者的神經(jīng)傳導(dǎo)檢測比較

本研究結(jié)果顯示，①CIDP患者多存在明顯的運動傳導(dǎo)異常，表現(xiàn)為末端潛伏期延長，波幅降低及傳導(dǎo)速度減慢，這說明存在不同程度的傳導(dǎo)阻滯及脫髓鞘表現(xiàn)，并且下肢比上肢的傳導(dǎo)異常更為明顯；②感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢測異常在下肢波幅降低和感覺傳導(dǎo)減慢較為明顯，尤其是SNAP消失明顯多于上肢，這說明以下肢為主的感覺傳導(dǎo)異常在CIDP患者中更多見；③多數(shù)患者有F波潛伏期的延長，并有較低的出現(xiàn)率，部分患者存在F波未引出的情況，這說明近端神經(jīng)根的脫髓鞘現(xiàn)象更為顯著?？偟膩碚f， CIDP患者周圍神經(jīng)運動纖維和感覺纖維受損均較明顯，存在傳導(dǎo)阻滯與脫髓鞘，且下肢較重者更多見。

本研究還發(fā)現(xiàn)，CIDP的兩種主要表型在神經(jīng)脫髓鞘分布上存在差異。與不典型CIDP對比，典型CIDP患者的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)的dCMAP波幅更低，這提示遠端神經(jīng)節(jié)段脫髓鞘更嚴(yán)重，而2組DML和MCV的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這提示運動神經(jīng)dCMAP波幅在典型與不典型CIDP的鑒別方面可能具有一定意義。盡管本研究并未直接顯示脫髓鞘分布模式的數(shù)據(jù)，而以往的研究顯示遠端神經(jīng)末梢和近端神經(jīng)根受累多見于吉蘭巴雷綜合征患者[16]，但脫髓鞘神經(jīng)的傳導(dǎo)異常模式在典型CIDP患者中分布于遠端神經(jīng)節(jié)段占20%，同時分布于遠端和中間節(jié)段約43%；相反，有65%的不典型CIDP患者脫髓鞘區(qū)域多見于中間神經(jīng)節(jié)段[12]?？赡艿臋C制為遠端神經(jīng)末梢和神經(jīng)根的血-神經(jīng)屏障在解剖結(jié)構(gòu)上存在先天缺陷，屏障破壞可能是由細胞粘附分子、炎癥因子、基質(zhì)金屬蛋白酶或其他炎性物質(zhì)的局部激活所致[17]。

本研究重點關(guān)注了正中神經(jīng)和腓腸神經(jīng)感覺傳導(dǎo)，正中感覺神經(jīng)傳導(dǎo)研究用于評估神經(jīng)最遠端的部分，而腓腸神經(jīng)研究用于評估中間部分。已經(jīng)肯定的是，遠端脫髓鞘時感覺受累更嚴(yán)重。本研究發(fā)現(xiàn)典型CIDP患者正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度更慢，腓腸神經(jīng)SNAP更低，與不典型CIDP相比有顯著差異；同樣地，本研究中典型CIDP患者的尺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)多數(shù)異常，而橈神經(jīng)淺支感覺傳導(dǎo)多為正常(數(shù)據(jù)未給出)。感覺神經(jīng)受累的這種模式在CIDP或GBS患者中特別常見[18]。

本研究在臨床特征方面并未分析出陽性意義的結(jié)果，究其原因可能是所涉樣本數(shù)量少，其次由于是回顧性研究未設(shè)置對照，在現(xiàn)有資料的基礎(chǔ)上沒能固定隨訪每例患者，以至無法評估治療反應(yīng)和動態(tài)觀察患者的電生理變化，不足之處還有未完善神經(jīng)活檢等?；谶@些局限性，本研究納入的46例患者分型中與國內(nèi)外其他同行所報道的研究可能存在某些偏差。但是本研究采用兩大亞型直接進行比較，盡管這兩種亞型在發(fā)病機制上未更進一步說明，但結(jié)果卻揭示這兩型之間仍然存在各自的差異性。

總的來說，通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)典型CIDP仍是臨床常見的類型，與不典型CIDP的臨床資料及電生理數(shù)據(jù)對比，典型CIDP患者運動與感覺傳導(dǎo)速度更慢，波幅更低，腦脊液蛋白含量更高；提示這些生物學(xué)標(biāo)志物可能具有一定的鑒別意義。最后，期待能早日發(fā)現(xiàn)特異性標(biāo)志物的同時，希望在今后的研究中能進一步完善上述的不足之處，設(shè)計更為嚴(yán)謹(jǐn)合理的前瞻性研究，更好地為臨床提供佐證。

(韓亞現(xiàn)在武漢市紅十字會醫(yī)院工作)

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(2016-03-18收稿)

Retrospective study of clinical and electrophysiological features in patients with typical and atypical chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy

HanYa,WangJiahua,LuZuneng.

DepartmentofNeurology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060

Objective To retrospectively analyze the clinical and electrophysiological features of patients with chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP).Methods Fourty-six consecutive patients who were referral to Department of Neurology, Renmin Hospital of Wuhan University, from January 2012 to December 2014, with clinical probable diagnosis of CIDP, were enrolled. The patients were divided into two groups, i.e. typical and atypical CIDP, according to the recommendations of European Federation of Neurological Societies (EFNS)/Peripheral Nerve Society (PNS) guidelines in 2010. The clinical and electrophysiological data were retrospectively analyzed.Results (1) Among 46 patients who conformed with the inclusion criteria, there were 27 males and 19 females, onset aged from 12～77 (52±15) years old. There were 33 patients with illness duration of more than 2 months, and 13 cases with illness duration of 2 months or less than 2 months; in which there were 6 patients with acute-onset, i.e. A-CIDP. (2) There were 28 patients (61%) with typical and 18 cases (39%) with atypical CIDP. The protein content of cerebrospinal fluid was (1.17±0.77) g/L in the group of typical CIDP and (0.92±0.53) g/L in atypical one (t=2.39,P=0.01). In typical and atypical CIDP groups, the distal CMAP amplitude of median, ulnar and tibial nerves were (5.30±3.34) mV vs (7.18±2.60) mV (t=2.14;P=0.04), (4.74±3.00) mV vs (7.99±3.62) mV(t=3.17,P=0.003) and (2.89±2.58) mV vs (7.18±4.71) (t=3.20,P=0.004); the sensory conduction velocity of median nerve, (49.82±11.68) m/s vs (56.81±7.27) m/s (t=2.11,P=0.04); the SNAP amplitude of sural nerve, (6.08±2.62) μV vs (10.40±5.62) μV (t=2.63,P=0.01), respectively.Conclusion Typical CIDP is still the predominant type clinically. Compared with the atypical CIDP, the typical CIDP patients have higher protein content of cerebrospinal fluid, slower motor and sensory conduction velocities with lower amplitudes, in which these biomarkers may be of certain distinguishing significance.

CIDP Clinical Features Electrophysiology

湖北省衛(wèi)計委重點項目(WJ2015MA007)；武漢市科技局2015年應(yīng)用基礎(chǔ)研究計劃項目(2015060101010047)

430060 武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[韓亞(研究生) 王家華(共同第一作者，現(xiàn)在湖北省襄陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科工作) 盧祖能(通信作者)]

R745.4+4

A

1007-0478(2017)02-0126-05

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.02.011