MoCA量表在帕金森病輕度認(rèn)知障礙篩查中的應(yīng)用價值

陳文鑫 鄧遠飛 吳學(xué)良 張丹霓 李鑫 黃妙珊

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MoCA量表在帕金森病輕度認(rèn)知障礙篩查中的應(yīng)用價值

陳文鑫 鄧遠飛 吳學(xué)良 張丹霓 李鑫 黃妙珊

帕金森病(Parkinson's disease, PD)合并輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment, MCI)常見，MCI 在PD 患者中發(fā)生率為20%～50%。PD-MCI 是介于認(rèn)知功能正常與癡呆的過渡階段，PD晚期并發(fā)帕金森病癡呆(Parkinson's disease dementia, PDD)高達80%。原先易被忽視的PD-MCI在近來的臨床與科研工作中得到越來越多的關(guān)注，并成為該領(lǐng)域的研究重點和難點問題。對PD患者的認(rèn)知功能進行早期評估，并給予早期干預(yù)，對預(yù)防和延緩帕金森病癡呆具有重大意義。臨床上需要簡便且敏感的認(rèn)知功能評估工具，而我國尚無專用于PD患者認(rèn)知障礙的篩查工具。2012年國際運動障礙學(xué)會提出蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment, MoCA)可作為PD-MCI 的篩查量表[2]。本研究采用MoCA量表作為篩查工作, 分析PD患者認(rèn)知障礙的特點，并探討MoCA量表在評估PD認(rèn)知功能方面的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2009年12月～2014年12月在北京大學(xué)深圳醫(yī)院和普寧市人民醫(yī)院診治的40例PD患者，均符合2006年中華醫(yī)學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn)。PD組男24例，女16例 ，年齡49～85 歲，平均年齡(66.87±9.04)歲，病程1～16 年，平均病程(3.87±4.85)年。選取30例健康老年人作為對照組，男19例，女11例 ，年齡48～83歲，平均年齡(67.36±8.92)歲。所有入選對象均通過漢密爾頓抑郁量表(HAMD)排除嚴(yán)重抑郁(HAMD≥35)；無合并嚴(yán)重肝、腎或甲狀腺疾病等內(nèi)科疾病。2組性別、年齡、文化程度等比較無明顯差異(P>0.05)(表1)。

表1 2組一般資料比較

1.2 檢查

采用MoCA量表作為篩查入選對象認(rèn)知功能的量表工具。MoCA測試的認(rèn)知域包括視空間與執(zhí)行功能、命名、瞬時記憶、注意、語言流暢、抽象思維、延遲記憶、定向力8個認(rèn)知域。量表總分30分，如果受試者受教育年限≤12年者，在測試結(jié)果上加1分，校正文化程度的偏倚，得分越高認(rèn)知功能越好，26 分或以上為正常，測試時間約10 min。用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)排除抑郁所致的認(rèn)知障礙。MoCA量表評定一次性完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

PD 組MOCA 評分(22.025±2.171)低于正常低值26分，明顯低于對照組(P<0.05)(表2)。

PD組視空間與執(zhí)行能力、注意力、語言明顯低于對照組(P<0.05)。其余認(rèn)知域2組之間無明顯差異(P>0.05)(表2)。

表2 PD組和對照組各認(rèn)知域比較±s，分)

注：與對照組比較，▲P<0.05

3 討 論

PD是中老年人較常見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，以典型運動障礙(動作遲緩、震顫、肌強直、姿勢平衡障礙)和非運動癥狀(嗅覺減退、便秘、睡眠行為異常和認(rèn)知功能障礙)為顯著特征。非運動障礙往往隨疾病的進展而加重，且左旋多巴治療效果差，已成為影響患者生活質(zhì)量下降、導(dǎo)致患者殘疾和預(yù)期壽命縮短的重要因素。PD-MCI和PDD越來越得到臨床和研究工作者的關(guān)注。運動障礙學(xué)會( Movement Disorder Society, MDS ) 已經(jīng)正式提出PD-MCI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。PD-MCI 用于描述PD患者伴認(rèn)知功能損害，但其損害程度達不到癡呆水平，日常生活功能基本保留，是正常衰老和輕度癡呆之間的過渡狀態(tài)。PD-MCI在非癡呆PD患者中很常見，平均患病率為27%[6]，且與后期PDD的發(fā)展相關(guān)。Broeders 等對59 例PD 患者進行5 年的隨訪發(fā)現(xiàn)有20 例PD-MCI 患者進展為PDD， 其他39 例患者中又有50%進展為PD-MCI[7]。PD-MCI的臨床表現(xiàn)多種多樣，呈現(xiàn)異質(zhì)性，且早期不易被發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)可僅為執(zhí)行能力、視空間能力、記憶力、注意力、語言等認(rèn)知領(lǐng)域的單個認(rèn)知域受損，也可出現(xiàn)多個認(rèn)知域的損害。非遺忘性單域MCI亞型、執(zhí)行能力缺陷、語言流暢性受損、視空間能力缺陷以及記憶和語言功能障礙均預(yù)示PDD[2]。早期篩查、準(zhǔn)確診斷和有效干預(yù)PD的輕度認(rèn)知障礙對防止或延緩PDD的發(fā)展有重要意義。

認(rèn)知功能評估量表可對PD患者有無認(rèn)知障礙、認(rèn)知障礙的特征及嚴(yán)重程度進行客觀評定，是臨床診斷PD認(rèn)知障礙的重要手段。MMSE量表是目前公認(rèn)的一種用于認(rèn)知功能初步篩查和評價的簡便方法，但涵蓋認(rèn)知領(lǐng)域少，主要關(guān)注記憶和語言功能，題目相對簡單，缺少對執(zhí)行功能、抽象思維等的評估，同時存在“天花板效應(yīng)”和“地板效應(yīng)”，對輕度認(rèn)知障礙敏感性低。帕金森病認(rèn)知評定量表(PD-CRS)由Pagonabarraga等2008年制作，同時考慮PD患者皮質(zhì)下和皮質(zhì)病變，但沒有中文版，所用的英文字母、單詞、圖片、表格等均不適合中國人。MoCA量表是Nasreddine等在MMSE基礎(chǔ)上編制的專用于輕度認(rèn)知障礙的高效快速篩查工具，不僅克服了MMSE量表的“天花板效應(yīng)”，避免遺漏輕度認(rèn)知障礙患者，更能對認(rèn)知功能多個領(lǐng)域進行快速評估，尤其對非記憶功能有獨特優(yōu)勢。MoCA量表在PD 患者中有很好的可重復(fù)性、可信度以及同認(rèn)知成套測驗之間很好的一致性，未發(fā)現(xiàn)天花板效應(yīng)，比MMSE更適合作為認(rèn)知篩查工具檢測PD-MCI。2012年MDS 指出可以采用MOCA量表篩查PD患者認(rèn)知功能。

本研究發(fā)現(xiàn)，PD 組MOCA 評分低于正常低值26分，提示部分PD患者早期存在認(rèn)知障礙。一般認(rèn)為，PD-MCI的認(rèn)知損害特征為非遺忘型單個認(rèn)知域障礙，PD早期即出現(xiàn)單個或多個認(rèn)知域損害，既包括視空間和執(zhí)行能力、注意力等皮質(zhì)下的認(rèn)知功能，也包括代表皮質(zhì)性認(rèn)知損害的語言功能。PD-MCI的臨床特點呈現(xiàn)異質(zhì)性，影響記憶性和非記憶性的認(rèn)知領(lǐng)域，在多個認(rèn)知領(lǐng)域如管理能力、注意力、視空間能力、語言和記憶能力等方面均有損害。 周永等研究認(rèn)為PD認(rèn)知障礙主要表現(xiàn)在視空間和執(zhí)行能力、注意力、語言流暢、延遲記憶等方面。憑借MOCA量表，本研究發(fā)現(xiàn)PD患者在視空間與執(zhí)行功能、注意力、語言認(rèn)知域得分明顯低于對照組，說明MoCA 量表對PD 患者非記憶域認(rèn)知損害識別敏感，PD患者認(rèn)知障礙主要表現(xiàn)在視空間與執(zhí)行功能、注意力、語言等認(rèn)知域。這與既往研究基本保持一致，支持PD存在皮質(zhì)下受損和皮層功能障礙特點，且以皮質(zhì)下功能受損為主。

目前比較肯定的是，PD認(rèn)知障礙的病理基礎(chǔ)是黑質(zhì)致密部多巴胺能神經(jīng)元變性、缺失，導(dǎo)致黑質(zhì)紋狀體環(huán)路多巴胺減少。近來研究發(fā)現(xiàn)PD-MCI 的病理基礎(chǔ)是多方面的，包括Lewy 體、Alzheimer 病的病理改變等，導(dǎo)致其表現(xiàn)的異質(zhì)性。腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的改變可能是PD 認(rèn)知障礙的基礎(chǔ)，除了多巴胺能遞質(zhì)外，乙酰膽堿、5-羥色胺、去甲腎上腺素等多種遞質(zhì)的改變，均會影響多個認(rèn)知域。對于早期PD患者伴認(rèn)知功能障礙應(yīng)與額葉-紋狀體環(huán)路的破壞有關(guān)，即額葉與基底節(jié)之間的皮質(zhì)-皮質(zhì)下多巴胺環(huán)路受損。額葉腦白質(zhì)高信號是PD-MCI 的相關(guān)因素。腦白質(zhì)病變主要影響非癡呆患者的處理速度、瞬時及延遲記憶、執(zhí)行功能和認(rèn)知功能。腦白質(zhì)病變所致的認(rèn)知損害主要影響患者的執(zhí)行功能、視空間及大腦對外界信息的加工速度，而巧合的是MoCA量表篩查PD患者認(rèn)知障礙也表現(xiàn)為執(zhí)行功能、視空間、記憶功能及注意力等方面的下降。

本研究發(fā)現(xiàn)MoCA量表中文版也存在一些不足之處，如(1)視空間與執(zhí)行能力的連線試驗,一些低教育者完成困難，會導(dǎo)致得分下降；(2)記憶測試中“天鵝絨、教堂”在我國較少使用，受試者不熟悉,可能導(dǎo)致延遲記憶得分下降；(3)MoCA量表各項認(rèn)知域的設(shè)計難度較MMSE大，對中晚期癡呆PD患者測試難度較大。進一步完善的中文版MoCA量表需要多中心大樣本檢測的支持。

綜上所述，MoCA量表可以敏感地發(fā)現(xiàn)部分PD患者存在認(rèn)知障礙，且以視空間與執(zhí)行功能、注意力、語言認(rèn)知域為主。 MoCA 量表可作為PD-MCI的篩查工具， 為PD-MCI 的早期診斷進而早期干預(yù)、改善預(yù)后提供客觀依據(jù)。本研究有地域、樣本量及試驗設(shè)計的局限，僅是中文版MoCA量表對PD患者認(rèn)知功能的初步探討，還需加大樣本量或多中心研究和長期隨訪。

(2016-03-02收稿)

515300 廣東省普寧市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(陳文鑫 吳學(xué)良 張丹霓 李鑫 黃妙珊)；廣東省深圳市北京大學(xué)深圳醫(yī)院特診老年科[鄧遠飛(通訊作者)]

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1007-0478(2017)02-0142-02

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.02.016