牙周病松動牙根管內固定術的研究進展

崔玲?譚艷林?劉路平?孫光

[摘要] 牙周病是發(fā)生在牙周組織的慢性炎性病變，是由各種因素引起的牙周支持組織的長期慢性炎癥，炎性因子的釋放以及局部免疫反應的相互作用，導致牙槽骨漸進性吸收，牙齒因失去支持而逐漸松動，最終脫落。近年來，牙周病的患病率已超過齲病，是導致患者牙齒喪失的主要疾患之一，嚴重影響患者生活質量。因此，如何治療牙周病、怎樣挽救更多的天然牙已引起廣泛的關注，近年來基于牙周病松動牙內固定術方面的研究不斷深入，本文就松動牙根管-骨內固定術的內容和研究進展作一綜述。

[關鍵詞] 牙周病；松動牙；根管骨內固定

[中圖分類號] R781.05 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）09-32-04

牙周病是人類口腔的常見病、多發(fā)病，是由多種因素引起的疾病，其發(fā)病因素主要是口腔局部環(huán)境因素，包括牙菌斑、牙結石、創(chuàng)傷性咬合、口呼吸等多種不良習慣、食物嵌塞、不良修復體等。全身性的因素亦參與調控牙周病病變的發(fā)展過程，包括遺傳因素、性激素、吸煙有關的系統(tǒng)性疾病等，這些均是牙周病的促進因素或獨立危險因子，各發(fā)病因素之間相互聯(lián)系，牙周炎微生物可成為全身性感染病灶[1]，而系統(tǒng)性疾病如糖尿病亦促進牙周病的發(fā)展，互為因果，惡性循環(huán)，相互促進疾病的發(fā)展，嚴重危害人類健康[2-3]。牙周病的治療多以綜合治療為主，主要包括牙周基礎治療、藥物治療、牙周手術治療等。牙周基礎治療是牙周治療的第一步，主要包括菌斑控制、齦上潔治、齦下刮治及根面平整、治療、松牙固定等。近年來，牙周病松動牙牙周固定的概念深入人心，松牙固定已成為牙周病治療中必不可少的環(huán)節(jié)[4-5]，其中牙髓腔-骨內種植釘固定術得到廣泛應用，術后療效反饋良好，現(xiàn)將松牙內固定相關內容以及臨床研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 松牙內固定的生物力學原理

牙周病患牙常因長期炎癥刺激導致牙槽骨流失，牙槽嵴降低，牙周支持組織部分喪失，失去支撐的牙齒逐漸松動、移位，松動的牙齒可因長期反復的晃動施力于牙槽骨，刺激牙槽骨的反應性吸收性改變，移位的牙齒因咬合關系的改變局部可形成干擾、早接觸，形成的繼發(fā)性創(chuàng)傷反過來又加劇牙周疾病的發(fā)展，形成惡性循環(huán)。因此，松動牙固定是牙周病治療的必要措施之一，通過各種方法使松動牙得以穩(wěn)固，形成有利于牙周組織愈合的穩(wěn)定的牙周環(huán)境。

牙周病松動患牙的固定方法多種多樣，總體來說，包括牙周夾板式外固定，以及相對于外固定而言的根骨內種植釘式內固定。常用的牙周夾板主要包括鋼絲結扎牙弓固定夾板、金屬絲-樹脂夾板、正畸托槽式夾板、樹脂夾板、超強纖維-樹脂夾板，近年來高強度玻璃纖維的出現(xiàn)也為牙周夾板的應用提供了新的選擇[6]。牙周夾板式外固定因將患牙與多個鄰牙連接在一起，增加鄰牙負擔，且常常因牙齒表明粘接樹脂等附加物使牙面不易自潔，軟垢及菌斑堆積易產生牙齦炎癥，不利于治療，且影響美觀。

根骨內種植釘式內固定術是將特制的金屬樁釘通過根管穿通根尖孔植入牙槽骨內6～10mm，使患牙根部在牙槽骨內的長度相對延長，使牙齒冠、根比例得到調整，能增強對各個方向的咬合外力抵抗，從而達到固定松動牙的目的。多用于固定松動的前牙及下頜第一前磨牙。其優(yōu)點在于與口腔環(huán)境隔絕，不涉及鄰牙，不加重鄰牙負擔；牙冠上無粘結性附加物，自潔作用好，對牙齦無刺激，且不影響美觀，同時免除了樹脂脫落之憂，是一種比較理想的松牙固定的方法，值得深入研究。

關于松牙內固定的生物力學原理詳述如下：

牙周病患牙常因牙周支持組織部分喪失，使牙根在骨內的長度降低，短于牙冠以及骨上無牙槽嵴支撐的牙根部分的長度，導致牙齒整體上的冠、根比例失調甚至倒置，旋轉中心移向根尖方向，受力后牙齒旋轉半徑變大，且由于牙周支持組織喪失，牙周代償潛力降低，咀嚼壓力基本由患牙自身承擔，此時，剩余的牙周支持組織已不能承受正常的咬合力，正常的咀嚼壓力，亦超過牙齒本身能承受的力值范圍，甚至成為創(chuàng)傷性外力，加劇牙周組織破壞，不利于牙根穩(wěn)定，牙齒容易松動、移位，形成繼發(fā)性創(chuàng)傷，惡性循環(huán)后，牙齒最終松動、脫落。

根管-骨內種植釘將種植釘通過根管植入骨內6～10mm，利用水門汀糊劑粘結于根管內，與牙根形成一個整體，新形成的牙根整體在骨內的長度得到延長，使得骨內抗力臂長于骨外承力臂，內外臂長度調整后的患牙冠、根比例協(xié)調，牙齒的生物力學性質改變，牙齒受到各方向咬合力時，其旋轉中心向冠方移動，且旋轉半徑變小，增強了牙齒對外力的承受能力，且受力后絕大部分咬合力分散于牙槽骨內，牙齒本身承受的分力大大減小，牙齒受力后較穩(wěn)固而不易出現(xiàn)松動、移位，從而形成有利于牙根愈合的穩(wěn)定環(huán)境[7]。

2 關于松牙內固定術適應證與禁忌證

2.1 適應證

本法受解剖部位的限制，一般僅適用于前牙，松動的上、下頜前牙及下頜第一前磨牙，牙槽骨吸收未達到根尖區(qū)的牙周病患者，X線示在根尖周牙槽骨至少留有3mm高度，無根尖周感染或經(jīng)根管治療根尖周感染可控制者均是此法的適應證。以往認為牙周牙髓聯(lián)合病變患者不適用此法[8]，因逆行性感染，在向骨內植入過程中可因感染物被帶入骨內導致感染擴散而失敗，但經(jīng)過相關文獻病例報道分析[9]，多數(shù)牙周牙髓聯(lián)合病變患牙應用根骨內種植釘固定術后效果良好，多數(shù)患牙得到保留，故只要操作及術后護理精確到位，牙周牙髓患牙亦可采用此法。對于根折病例，特別是按常規(guī)須拔除的根中l(wèi)/3折斷者，松動牙根管內固定術是保留該牙的最佳治療方法，牙頸部折斷者治療效果較差，且常因植入過程中于頸部根折部位旁穿而導致手術失敗，故一般不宜行松動牙根管-骨內固定術。

2.2 禁忌證

出血性疾病、骨感染病史、風濕性心臟病、糖尿病、放射治療后等全身狀況較差無法承受手術者。局部種植釘植入部位有重要解剖結構，包括神經(jīng)，血管，或與鼻腔、上頜竇、頦孔接近無法避開的病例均為此術禁忌。

3 種植材料的選擇以及固定的時機選擇

3.1 種植釘材料

應用于口腔的種植材料主要考慮幾點：生物安全性、生物相容性、化學穩(wěn)定性、物理機械性能等，近年來基于骨結合理念的種植材料已成為共識。隨著高科技的不斷發(fā)展，應用于口腔的種植材料已呈現(xiàn)多樣化，目前主要有金屬與合金材料類、碳素材料類、高分子材料類、陶瓷材料類、復合材料類等五大類，其中鈦及鈦合金材料是目前應用最為廣泛的一種材料之一，其適宜的物理機械性能、良好的抗化學腐蝕性能、生物相容性、以及優(yōu)越的骨結合性能，是目前最具有發(fā)展前景的口腔醫(yī)療材料[10-12]。據(jù)相關文獻病例分析，目前應用于口腔內的種植釘材料絕大部分為鈦及鈦合金。

3.2 種植釘結構

除了種植材料的選擇，以及手術過程中操作技術的敏感性，種植體外形結構亦對手術療效有著極其重大的意義，目前一般應用自斷型螺紋種植釘，效果反饋良好。另外，種植釘?shù)膹姸群烷L度也至關重要，在患牙牙周許可范圍內，盡可能選擇粗的樁，保證植體具備一定的抗折力，但筆者認為，植體直徑不能太粗，因為種植釘經(jīng)由根管內植入，使牙根管側壁過于薄弱而易于導致牙根折裂[13]，故種植釘?shù)闹睆綉刂圃诟鶛M徑的1/3[14]；植體應盡可能達到最大長度，至少相當于根長的1/3～1/2，整體上達到冠根比例的協(xié)調，使骨內臂長于骨外臂，抗力臂大于承力臂，才能使患牙獲得更加長期的穩(wěn)定性[15]。

3.3 固定時機

關于牙周病松動牙牙周固定的時機尚無統(tǒng)一的說法，一般認為牙周病松動牙固定應在完善牙周基礎治療、去除局部不良刺激及創(chuàng)傷、全身狀況得到改善，患者依從性及配合度滿意，以及其良好的口腔衛(wèi)生習慣形成，局部炎癥得到良好的控制時，牙周固定才能獲得滿意的療效[4]。筆者認為，何時進行松牙固定應根據(jù)具體情況具體分析，牙周夾板外固定由于牙面附加物妨礙操作，影響治療的徹底性，故一般宜在齦上潔治、齦下刮治及根面平整等系列治療完善后實施；至于松牙內固定，牙周炎患牙如進行一系列綜合治療后牙齒松動度明顯改善，能恢復一定的咀嚼功能，可不進行固定，畢竟根管-骨內固定是一種侵入性治療，對牙齒破壞較大；若是重度如Ⅲ度松動以上的病例，牙齒內固定術與牙周基礎治療同時進行或先于后者，可早期穩(wěn)固牙齒，為牙齒的愈合提供穩(wěn)定的環(huán)境，亦可增強牙齒對牙周基礎治療過程中各方向力量的承受力。當然，在植入種植釘前須完善根管治療，一般活髓牙常規(guī)行一次性根管治療，死髓牙則需用二次法，根管內封藥一周，一般應用氫氧化鈣糊劑，以期獲得更滿意的效果，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

4 療效分析

4.1 療效相關性分析

據(jù)現(xiàn)有文獻報道分析，總體上觀察，此術式短期效果明顯優(yōu)于長期療效，主要跟術前診斷、牙位特異性、患者術后護理及飲食因素有很大關系。尚有部分病例報道分析了牙位與療效相關性、術前診斷與療效相關性以及牙齒松動度與療效的相關性研究[7，9，16，17]，結論為前磨牙的療效不如前牙，主要考慮因素為操作的不便利導致治療的不徹底；診斷為牙周病的患牙療效較牙周牙髓聯(lián)合病變療效好，根折病例療效欠佳；牙齒松動度與療效相關性分析顯示，Ⅱ度松動患牙術后療效優(yōu)于Ⅲ度松動者。

總體而言，術后療效取決于治療過程中每一環(huán)節(jié)，全面完善的術前治療（包括調，消除創(chuàng)傷性咬合關系，去除局部刺激因素）；牙周基礎治療（包括齦上潔治術、齦下刮治術、牙周塞治、口服抗炎藥等）；術中精確的操作技術尤其重要，如操作不當，則會引起各種并發(fā)癥，導致手術失敗。包括手術過程中、以及術后均有可能產生各種各樣的并發(fā)癥。如術中并發(fā)癥主要包括根管側壁旁穿、植入部位及植入方向偏斜、術中出血、根折裂、麻花鉆折斷、重要解剖結構損傷包括神經(jīng)、血管以及上頜竇穿通等；術后并發(fā)癥主要是種植體與骨結合不佳，導致后期種植體松動脫落；還包括術后腫脹、牙齒變色、感染、異物反應等。

4.2 術中并發(fā)癥防治

術前常規(guī)拍片，以明確牙根長度、彎曲度以及毗鄰重要解剖結構。預備種植道時要反復比對植入方向是否在入口-根管-根尖這一條直線上，防止側穿，預備的同時需不間斷冷水噴灑降溫，以防止因局部產熱而導致術后骨壞死以及骨髓炎的可能；麻花鉆需轉入轉出，切忌突然在根管骨內停止，以免卡在牙本質內；不可給麻花鉆過于加壓施力，以防止其折斷于根管內?；谘例X具體情況，選擇合適直徑大小的種植釘，一般不宜超過根徑的1/3，防止預備過程中及術后可能出現(xiàn)牙根縱裂。

4.3 術后并發(fā)癥的防治

手術全程應嚴格掌握無菌原則，操作輕柔，減少創(chuàng)傷，充分止血，防止因血液藏于牙冠部分而產生術后牙齒變色這一不良后果，術后常規(guī)抗炎，預防感染，減輕術后腫脹等不適。此術需較高的依從性，對患者應加強宣傳教育，重視術后護理，養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習慣，學會自我控制菌斑，注意飲食，使之配合做好維護治療工作，尤其重要的一點，整個治療過程及術后3～6周內，需避免使用患牙咀嚼，嚴禁用患牙咬硬物，否則必將導致手術失敗，影響整體療效。臨床療效的評估不僅僅在于各種檢查指標，患者的自我感覺亦需引起重視，詳細的病歷記錄更有利于醫(yī)患溝通，術前術后臨床資料的對比，包括牙周病變各項常規(guī)指標如患牙松動度、X線牙片檢查，使術前術后療效的分析及對比更加明朗易懂，患者整體滿意度提高，更有利于緩解目前緊張的醫(yī)患關系，營造良好的醫(yī)療環(huán)境。

5 討論

牙周病松動牙根管-骨內種植釘固定術為牙周病患者保存自然牙提供了更多機會，不同于一般的牙周夾板式外固定，此術式不依賴于鄰牙，不增加鄰牙負擔，亦不因鄰牙的缺失而使其應用受到限制；因牙面無樹脂等附加物，其舒適度明顯優(yōu)于牙周夾板，且不影響美觀，對患者日常工作及生活影響較小，牙面自潔作用不受妨礙，亦不因占據(jù)空間而妨礙其他牙周治療的操作；特別是對于牙根中1/3折斷的病例，常規(guī)的牙周夾板只能固定冠方折斷部分，而內固定則通過種植釘將折斷的兩端連成一個整體，可防止斷端移位產生錯位愈合，其療效顯著，是一種理想的松牙固定方法，具有深遠的臨床實用價值。

當然，松牙固定并不等于痊愈，只是穩(wěn)固的牙齒更有利于牙周炎的治療及恢復，很多患者在牙齒松動度不明顯后，不再按時復診甚至自行終止治療，這是相當不可取的，炎癥的持續(xù)刺激，牙周勢必萎縮，手術必然以失敗而告終。因此，在牙齒穩(wěn)固的基礎上，還必須配合系列治療包括牙周基礎治療、手術治療、藥物治療等；近年來，高壓氧作為一種新興的治療技術[18-20] ，結合牙周基礎治療，對牙周病的療效較好，但仍有待進一步地改進和完善；牙周引導性組織再生術是目前臨床應用較廣泛的一種牙周病的手術治療方法[21]，該治療方案是利用生物膜材料的屏蔽作用，阻礙牙齦上皮細胞在愈合過程與根面接觸，引導具有形成新附著能力的牙周膜細胞優(yōu)先與根面結合，并促進牙周支持組織的再生和重建，是一種理想治療方案，在臨床上已得到廣泛應用。激光治療屬于牙周疾病的一種非手術治療方法，運用其止血、殺菌、清創(chuàng)的特點，作為輔助治療手段，能顯著提高牙周病治療的效率[22]。光動力療法利用其光化學反應能選擇性殺傷異常組織及其內含的微生物，作為新興的牙周病輔助治療手段，為臨床醫(yī)生提供了更多選擇[23]。

隨著生活水平的提高，人們對生活質量的要求也在不斷上升，患者對健康的需求促使醫(yī)療技術的不斷發(fā)展。牙周病作為人類最古老、最普遍的疾病之一，在時間的長河里源遠流長，其治療技術亦得到長足發(fā)展，目前這些新興的治療方法作為輔助手段，其臨床療效尚需大量的研究；而牙周基礎治療仍是治療牙周病的根本，松牙固定作為治療牙周病的必要措施之一，關于松牙內固定的實際應用，尚需更多的臨床研究與評估。

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（收稿日期：2017-04-09）