我國(guó)人口老齡化對(duì)制度建設(shè)的挑戰(zhàn)及對(duì)策

李曉琳

編者按：今后20年，我國(guó)將進(jìn)入急速老齡化階段。本文從政府的角度出發(fā)，分析我國(guó)應(yīng)對(duì)老齡化的相關(guān)制度建設(shè)重點(diǎn)。下一階段應(yīng)對(duì)人口老齡化的相關(guān)制度建設(shè)必須從改善供給和需求兩個(gè)方向著力，對(duì)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系、養(yǎng)老保障制度、醫(yī)療保障制度等進(jìn)行優(yōu)化提升。從供給側(cè)管理來(lái)看，要積極發(fā)展老齡產(chǎn)業(yè)，高度重視居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，大力推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。從需求側(cè)管理來(lái)看，要建立多支柱養(yǎng)老保險(xiǎn)體系，加快完善老年人醫(yī)療保障體系，探索老年人需求管理新形式。

我國(guó)人口老齡化具有速度快、規(guī)模大、高齡化、空巢化，健康水平堪憂、未富先老、受教育水平不斷提高等基本特征。2016年末我國(guó)大陸總?cè)丝跒?38271 萬(wàn)人，其中60歲及以上人口為23086 萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?6.7%；65歲及以上人口為15003 萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?0.8%。各種高風(fēng)險(xiǎn)老年家庭快速增加。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，至2015年，我國(guó)空巢老人占老年人總數(shù)的一半，突破1億人；獨(dú)居老人占老年人總數(shù)的近10%，僅與配偶居住的老人占41.9%。第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，2015年，我國(guó)失能、半失能老年人大致為4063萬(wàn)人，占老年人口的18.3%。即使考慮到二胎政策，我國(guó)老齡化日趨嚴(yán)重的趨勢(shì)也不可逆轉(zhuǎn)。要應(yīng)對(duì)老齡化浪潮，政府必須從制度層面做出完善安排，才能更加從容的面對(duì)未來(lái)老齡化浪潮的挑戰(zhàn)。

一、我國(guó)應(yīng)對(duì)老齡化面臨的制度挑戰(zhàn)

（一）社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系面臨數(shù)量和結(jié)構(gòu)雙重調(diào)整壓力

1、老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)育程度低

在我國(guó)，依靠政府滿足數(shù)量巨大、快速增長(zhǎng)的養(yǎng)老需求已不可能，必然要求發(fā)揮市場(chǎng)活力，發(fā)展老齡產(chǎn)業(yè)。一直以來(lái)，我國(guó)老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展明顯滯后于人口老齡化迅速發(fā)展的經(jīng)濟(jì)社會(huì)形勢(shì)。從整個(gè)產(chǎn)業(yè)鏈來(lái)看，產(chǎn)業(yè)鏈條短，產(chǎn)品設(shè)計(jì)與實(shí)際需求脫節(jié)。從市場(chǎng)供需結(jié)構(gòu)來(lái)看，供需嚴(yán)重不匹配，一方面是一些大城市部分養(yǎng)老院一床難求，另一方面是總體空床率依然很高。

2、居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)支撐薄弱

相較于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，我國(guó)居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)缺口很大，服務(wù)體系還很不完善，服務(wù)質(zhì)量低、服務(wù)內(nèi)容單一。在未來(lái)空巢老人、失獨(dú)老人、丁克一族、“四二一”家庭不斷增多的背景下，這一缺口將日益突出。由于認(rèn)知不足和存在床位擁有率等不合理考核機(jī)制等原因，將發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)等同于養(yǎng)老床位建設(shè)的地方大量存在。

3、政府職能越位和缺位共存

一方面是越位，政府包攬了不該由自身承擔(dān)的養(yǎng)老服務(wù)生產(chǎn)職責(zé)，直接代替市場(chǎng)去配置，降低了供給效率。例如公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管辦不分、政事不分問(wèn)題突出，民營(yíng)機(jī)構(gòu)與公辦機(jī)構(gòu)在稅收優(yōu)惠、貸款融資、職稱評(píng)聘等政策方面不能享受同等待遇，無(wú)法形成有效競(jìng)爭(zhēng)。另一方面是缺位，在基本養(yǎng)老服務(wù)供給上，政府職能邊界模糊，對(duì)基本養(yǎng)老服務(wù)供給的均等化、優(yōu)質(zhì)化所做的努力還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合類養(yǎng)老服務(wù)供需矛盾突出

1、專業(yè)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給嚴(yán)重不足

由于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)檻較高，有條件提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的機(jī)構(gòu)成為少數(shù)人的“享受”，多集中在大城市的大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。社區(qū)養(yǎng)老、居家養(yǎng)老服務(wù)供給中，醫(yī)療資源更加匱乏，這就意味著近90%的老年人無(wú)法享受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。在服務(wù)形式上，除了針對(duì)帶病老人的護(hù)理之外，對(duì)當(dāng)前國(guó)際上大力提倡的積極老齡化還認(rèn)識(shí)不足，疾病預(yù)防、健康管理等服務(wù)基本還處于空白。

2、專業(yè)人才支撐體系薄弱

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式對(duì)專業(yè)人才的需求量大、要求高。然而，由于工資待遇差、社會(huì)地位低、勞動(dòng)強(qiáng)度大等原因，專業(yè)養(yǎng)老醫(yī)護(hù)人員缺口非常大。我國(guó)民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員配置比重大致為管理人員：醫(yī)護(hù)人員：護(hù)理人員：后勤人員約為3：2：9：3。相關(guān)專業(yè)人才培養(yǎng)體系尚未建立，高等教育機(jī)構(gòu)大多沒(méi)有開(kāi)設(shè)專門(mén)的老年護(hù)理專業(yè)。

（三）養(yǎng)老保障體系難以支撐快速老齡化帶來(lái)的保障需求

1、基本養(yǎng)老金進(jìn)一步開(kāi)源空間有限

從基金運(yùn)作來(lái)看，養(yǎng)老金的保值增值還未有定數(shù)。特別是在我國(guó)資本市場(chǎng)尚不規(guī)范的情況下，基本養(yǎng)老金要在安全性和收益性之間尋找平衡面臨巨大的挑戰(zhàn)。從費(fèi)率來(lái)看，我國(guó)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)率已經(jīng)較高，我國(guó)企業(yè)職工“五險(xiǎn)”的繳費(fèi)比例，企業(yè)為29.8%，個(gè)人約為11%，合計(jì)超過(guò)個(gè)人工資的40%。其中，養(yǎng)老保險(xiǎn)占比最高。特別是經(jīng)濟(jì)進(jìn)入新常態(tài)，為企業(yè)減負(fù)的一項(xiàng)重要措施就是適當(dāng)降低社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率，因此通過(guò)提高費(fèi)率開(kāi)源空間不大。

2、全國(guó)統(tǒng)籌尚未實(shí)現(xiàn)，影響?zhàn)B老金的調(diào)劑使用

目前我國(guó)養(yǎng)老金統(tǒng)籌在省一級(jí)，落實(shí)到實(shí)際管理層面統(tǒng)籌層次更低。盡管全國(guó)總體結(jié)余在增長(zhǎng)，2015年全國(guó)養(yǎng)老金總收入為2.7萬(wàn)億元，累計(jì)結(jié)余3.4萬(wàn)億元，但各省之間養(yǎng)老金情況極不平衡，有的省能保發(fā)40—50個(gè)月，有的省只能發(fā)放1—2個(gè)月。據(jù)測(cè)算，“十三五”期間遼寧省養(yǎng)老金缺口將達(dá)到2546億元，這至少表明目前的養(yǎng)老金充足性在局部地區(qū)值得擔(dān)憂。

3、多支柱養(yǎng)老保障制度尚未建立

面對(duì)巨大的養(yǎng)老需求，僅由政府提供基本養(yǎng)老金來(lái)滿足老齡人口的資金需求是不現(xiàn)實(shí)的。從國(guó)際上看，成熟老齡化國(guó)家多采用“三支柱”養(yǎng)老金模式，從而合理分配國(guó)家、雇主和個(gè)人養(yǎng)老責(zé)任。我國(guó)養(yǎng)老保障制度過(guò)于倚重第一支柱，二、三支柱發(fā)展緩慢。截至2015年底，全國(guó)只有7.55萬(wàn)戶企業(yè)建立了企業(yè)年金，參保職工為2316萬(wàn)人，僅為職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)參加人數(shù)的6.55%。

（四）醫(yī)療保障制度對(duì)老年人保障需求的針對(duì)性不足

1、醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)可持續(xù)性不足

老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求遠(yuǎn)高于其他人群，老年人口醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度將明顯快于GDP增長(zhǎng)速度，對(duì)醫(yī)?；鸬拈L(zhǎng)期支付帶來(lái)巨大壓力。據(jù)測(cè)算，退休人員的醫(yī)療費(fèi)用支出是在職人員的4倍左右，預(yù)計(jì)2020年我國(guó)老年人口醫(yī)療費(fèi)用占GDP的比重將達(dá)3.06%，2030年將達(dá)8%—9%。醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次比較低，只做到了地市級(jí)統(tǒng)籌。盡管2015年底城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存8114億元，但仍有一些地區(qū)累計(jì)結(jié)余達(dá)不到人社部提出的備付6—9個(gè)月的要求。

2、基金來(lái)源單一

基本醫(yī)療保險(xiǎn)為現(xiàn)收現(xiàn)付制，從目前的繳費(fèi)機(jī)制來(lái)看，醫(yī)?；鸬氖罩е饕揽控?cái)政補(bǔ)貼來(lái)維持。截至2014年底，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均實(shí)際籌資409元，其中財(cái)政補(bǔ)貼高達(dá)324元，占到79.3%的比例。隨著老齡化壓力持續(xù)增大，退休人員不繳費(fèi)已成為將來(lái)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的重要壓力，如果持續(xù)下去，年輕人將會(huì)承擔(dān)巨大的繳費(fèi)壓力，造成明顯的代際不公平；財(cái)政支出壓力也會(huì)明顯加大，不可持續(xù)。

3、長(zhǎng)期護(hù)理保障缺位

老年人長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用通常較高，有些家庭甚至因此返貧。通過(guò)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)補(bǔ)償長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用，緩解被保險(xiǎn)人及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已經(jīng)是發(fā)達(dá)國(guó)家常用的方法。根據(jù)試點(diǎn)反饋來(lái)看，目前我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)依然面臨著待遇要求高、財(cái)政負(fù)擔(dān)重等問(wèn)題。對(duì)于建立什么樣的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是最適合我國(guó)的選擇還沒(méi)有定論，對(duì)基本原則、籌資模式、財(cái)務(wù)管理、收益資格和發(fā)放等關(guān)鍵環(huán)節(jié)需要進(jìn)行謹(jǐn)慎摸索。

（五）城鄉(xiāng)二元分化制度下的老齡化城鄉(xiāng)倒置特征顯著

1、城鄉(xiāng)倒置特征明顯

目前我國(guó)農(nóng)村老齡化的程度明顯高于城市，伴隨著我國(guó)城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加速，勞動(dòng)力人口大量流出農(nóng)村，空巢化、高齡化、失能化的農(nóng)村老年人養(yǎng)老將成為重要的社會(huì)問(wèn)題。從1982 年第三次人口普查到2010 年第六次人口普查的28年間，我國(guó)農(nóng)村65歲及以上老年人口比例從5%升至10.06%。2015年，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入31195元，農(nóng)村居民人均可支配收入11422元，后者約為前者的不足三分之一。這也就意味著，雖然在同樣的地區(qū)養(yǎng)老，農(nóng)村老年人的需求能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城市老年人。

2、社會(huì)保障體制二元分化加劇農(nóng)村養(yǎng)老風(fēng)險(xiǎn)

從全球范圍來(lái)看，老齡化的城鄉(xiāng)倒置并不是我國(guó)特有的現(xiàn)象，日、美、英、澳都曾經(jīng)歷這樣一個(gè)時(shí)期。但不同的是，我國(guó)老齡化城鄉(xiāng)倒置是在社會(huì)保障制度顯著二元分化基礎(chǔ)之上的倒置，這就進(jìn)一步加劇了農(nóng)村養(yǎng)老風(fēng)險(xiǎn)。從社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)來(lái)看，農(nóng)村老年人在硬件設(shè)施和軟件服務(wù)上都遠(yuǎn)落后于城鎮(zhèn)老年人。從社會(huì)保險(xiǎn)制度來(lái)看，城鄉(xiāng)分割一直是制度的弊端。盡管從國(guó)家層面城鄉(xiāng)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)已經(jīng)合并，基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌也正在推進(jìn)中，但城鄉(xiāng)保障水平差距依然非常大，二元化特征十分明顯。

二、加快完善應(yīng)對(duì)老齡化相關(guān)制度建設(shè)的政策建議

從我國(guó)國(guó)情來(lái)看，加快推動(dòng)應(yīng)對(duì)老齡化的各項(xiàng)制度建設(shè)，需供給側(cè)與需求側(cè)管理雙管齊下。供給側(cè)管理需增加數(shù)量與優(yōu)化結(jié)構(gòu)并重，其抓手可以歸為社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)。需求側(cè)管理需著力提升老年人有效需求能力，其抓手是養(yǎng)老保障制度、醫(yī)療保障制度和各種需求管理的新形式。同時(shí)要明確政府和市場(chǎng)的合理分工，一方面該政府承擔(dān)的責(zé)任不能回避，不斷提高政府與養(yǎng)老相關(guān)的基本公共服務(wù)供給能力；另一方面則要改變過(guò)去政府大包大攬的做法，更好地通過(guò)市場(chǎng)的力量、社會(huì)的力量來(lái)滿足多元化、多樣化的養(yǎng)老需求。

（一）積極發(fā)展老齡產(chǎn)業(yè)，高度重視居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)

1、積極推動(dòng)存量公辦機(jī)構(gòu)管辦分開(kāi)，努力培育新的市場(chǎng)主體

政府下放決策權(quán)和管理權(quán)，逐步退出對(duì)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的微觀管理。以PPP（即公私合作模式）等多種形式建立政府與社會(huì)資本的合作關(guān)系。從法律制度上保障民辦非企業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自主經(jīng)營(yíng)、獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧、自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。鼓勵(lì)民營(yíng)機(jī)構(gòu)提供特色服務(wù)，向“專、精、優(yōu)”方向發(fā)展，建成一批技術(shù)能力強(qiáng)、服務(wù)質(zhì)量好、社會(huì)贊譽(yù)高的服務(wù)新品牌，轉(zhuǎn)變民眾對(duì)民辦機(jī)構(gòu)的不信任感。

2、政府明確基本公共服務(wù)供給責(zé)任，提高市場(chǎng)監(jiān)管能力

政府著力提高基本養(yǎng)老服務(wù)供給能力以及推動(dòng)基本養(yǎng)老服務(wù)均等化，由投資公立機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)換到購(gòu)買和分配基本養(yǎng)老服務(wù)上來(lái)。保留的各類公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮托底作用。政府進(jìn)一步做好養(yǎng)老服務(wù)供給的監(jiān)管工作，健全相關(guān)法律法規(guī)，加大執(zhí)法力度，對(duì)于損害消費(fèi)者權(quán)益、謀取暴利、違背誠(chéng)信等損害市場(chǎng)秩序的行為嚴(yán)加懲罰。

3、轉(zhuǎn)變政策支持方向，推廣居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)

政策支持重點(diǎn)從偏重機(jī)構(gòu)養(yǎng)老轉(zhuǎn)向鼓勵(lì)發(fā)展居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，加大對(duì)居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的補(bǔ)貼力度，引導(dǎo)服務(wù)供給從機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)供給的迷思中走出來(lái)。尊重市場(chǎng)規(guī)律，用需求引導(dǎo)供給，取消床位擁有率等政府規(guī)定市場(chǎng)規(guī)模形式的考核指標(biāo)。長(zhǎng)期來(lái)看，必須依靠社會(huì)力量，以市場(chǎng)為導(dǎo)向，形成多渠道資金來(lái)源，擴(kuò)大居家養(yǎng)老服務(wù)覆蓋面。抓緊探索出具有示范效應(yīng)的養(yǎng)老社區(qū)，形成適合我國(guó)國(guó)情的養(yǎng)老社區(qū)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。加快推動(dòng)老舊小區(qū)適老化改造，提高養(yǎng)老社區(qū)的普及度。

（二）打破體制機(jī)制障礙，大力推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

1、鼓勵(lì)發(fā)展多種形式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)

政府充分發(fā)揮政策引導(dǎo)、資金支持、標(biāo)準(zhǔn)制定、行業(yè)監(jiān)管等職能，鼓勵(lì)引導(dǎo)發(fā)展多種形式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合類服務(wù)機(jī)構(gòu)。按照“非禁即入”原則，鼓勵(lì)社會(huì)力量通過(guò)市場(chǎng)化運(yùn)作方式興辦各類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)。改變按照規(guī)模一刀切的準(zhǔn)入模式，適當(dāng)降低養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)中內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求，按照不同規(guī)模養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的實(shí)際需要設(shè)置合理的彈性標(biāo)準(zhǔn)。除了由存量機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)換、新建之外，特別要加強(qiáng)建設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的業(yè)務(wù)協(xié)同機(jī)制和轉(zhuǎn)診機(jī)制。大力支持醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)入社區(qū)和居民家庭，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源從頭干預(yù)。

2、打破利益壁壘，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)資源流動(dòng)

打破民政、衛(wèi)生、社保部門(mén)之間的利益壁壘，提高醫(yī)?；鸸芾硇屎凸芾砟芰Γ蛲ㄡt(yī)保在養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)中的使用通道，推動(dòng)醫(yī)療類養(yǎng)老服務(wù)醫(yī)保結(jié)算。鼓勵(lì)專業(yè)醫(yī)師到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的醫(yī)務(wù)人員在薪酬、職稱評(píng)定等方面同等對(duì)待，促使優(yōu)秀人才在“醫(yī)”、“養(yǎng)”之間流動(dòng)起來(lái)。

3、加快構(gòu)建科學(xué)完善的專業(yè)人才培養(yǎng)體系

支持高等院校和中等職業(yè)技術(shù)院校開(kāi)展養(yǎng)老服務(wù)學(xué)歷教育，在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、資源配置、招生等方面給予適當(dāng)?shù)恼邇A斜和培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)，加快培養(yǎng)老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、心理和社會(huì)工作等方面的專業(yè)人才，鼓勵(lì)有條件的院校開(kāi)展繼續(xù)教育和遠(yuǎn)程教育。推行養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)資格考試認(rèn)證制度，實(shí)行持證上崗，并將資格認(rèn)證與入職門(mén)檻、晉級(jí)、待遇及職稱評(píng)定等關(guān)聯(lián)起來(lái)。

（三）完善多支柱養(yǎng)老保障體系，提升其對(duì)提升老年人需求能力的承載功能

1、大力發(fā)展針對(duì)老年人的商業(yè)保險(xiǎn)

積極發(fā)展職業(yè)年金和各類商業(yè)健康保險(xiǎn)，推動(dòng)多層次養(yǎng)老保障體系的建設(shè)與完善。通過(guò)加大稅收優(yōu)惠力度、優(yōu)化市場(chǎng)準(zhǔn)入機(jī)制等政策，支持企業(yè)發(fā)起商業(yè)養(yǎng)老保障計(jì)劃，特別是對(duì)于面向獨(dú)生子女家庭和失獨(dú)老人等特定群體的商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)計(jì)劃加大優(yōu)惠力度。支持商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)與老齡產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展，著力規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)，提升全民投保意識(shí)，使多數(shù)人能夠放心投保、主動(dòng)投保。

2、打破制度碎片化，著力提升統(tǒng)籌層次

抓住基礎(chǔ)養(yǎng)老金統(tǒng)籌的機(jī)遇，下決心推動(dòng)基礎(chǔ)養(yǎng)老金的全國(guó)統(tǒng)籌?？梢韵冉⒄{(diào)劑基金，按照漸進(jìn)的路徑，逐步實(shí)現(xiàn)真正意義上的全國(guó)統(tǒng)籌，例如讓部分繳費(fèi)低、基金結(jié)余多的地區(qū)每年上繳一定比例，再調(diào)劑給繳費(fèi)高、基金結(jié)余少甚至收不抵支的地區(qū)，最終過(guò)渡到全國(guó)統(tǒng)一。

（四）加快完善老年人醫(yī)療保障體系，不斷提升老年人醫(yī)療需求能力

1、加快建立面向全體老年人的、獨(dú)立的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度

在我國(guó)，應(yīng)將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度納入社會(huì)保險(xiǎn)范疇，政府承擔(dān)起更多責(zé)任，逐步建立覆蓋全體老年人的基本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。目前國(guó)內(nèi)多將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在條件成熟時(shí)，應(yīng)將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)單設(shè)險(xiǎn)種，將醫(yī)療和生活護(hù)理全部納入其中。但即使采取社會(huì)保險(xiǎn)模式，也應(yīng)從微觀層面注重發(fā)揮個(gè)人和家庭的作用。

2、開(kāi)源與節(jié)流并舉，優(yōu)化繳費(fèi)機(jī)制與科學(xué)控制費(fèi)用雙向推進(jìn)

在充分考慮我國(guó)老年人收入水平等問(wèn)題的基礎(chǔ)上，漸進(jìn)式推進(jìn)企業(yè)職工醫(yī)保退休人員繳費(fèi)政策。當(dāng)前應(yīng)對(duì)退休人員繳納醫(yī)保的空間大小，以及對(duì)醫(yī)?；鸬氖罩胶饽芷鸲啻笞饔眠M(jìn)行精確計(jì)算。對(duì)于低收入群體，合理設(shè)計(jì)減免機(jī)制。在開(kāi)源的同時(shí)，更重要的是節(jié)流。盡快推動(dòng)醫(yī)保的智能審核，遏制醫(yī)?；鸬臑E用和浪費(fèi)。

（五）打破制度障礙，縮小城鄉(xiāng)為老、養(yǎng)老待遇差距

1、強(qiáng)化政府責(zé)任，多種途徑提高養(yǎng)老服務(wù)在農(nóng)村老年人中的普及程度

明確由政府承擔(dān)更多的農(nóng)村老年人供養(yǎng)責(zé)任，提升軟件和硬件并舉。進(jìn)一步提升農(nóng)村最低生活保障制度，建立農(nóng)村老年人津貼制度，保障農(nóng)村老年人具有老有所養(yǎng)的基本能力。政府除對(duì)“五?！崩先诉M(jìn)行服務(wù)，可以在農(nóng)村考慮推行集中供養(yǎng)，組建養(yǎng)老福利院，改造農(nóng)村敬老院的房屋設(shè)施及配套設(shè)備，使養(yǎng)老資源惠及盡可能多的農(nóng)村老年人。興建老年福利服務(wù)設(shè)施，強(qiáng)化社區(qū)概念，推廣健康老年人互助。

2、打破制度壁壘，推動(dòng)社會(huì)保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌進(jìn)程

推動(dòng)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌必須推動(dòng)制度設(shè)計(jì)的統(tǒng)一，建立相似的籌資方式、計(jì)發(fā)辦法與管理模式，建立統(tǒng)一的管理部門(mén)。例如在推進(jìn)新農(nóng)合與城居醫(yī)保合并過(guò)程中，必須打破過(guò)去醫(yī)療和社保兩套管理體系、兩種管理方式的制度模式，在此基礎(chǔ)上統(tǒng)一籌資規(guī)則、統(tǒng)一醫(yī)保目錄規(guī)則、統(tǒng)一醫(yī)院藥店定點(diǎn)規(guī)則、統(tǒng)一報(bào)銷規(guī)則，盡可能減少制度差異，才能實(shí)現(xiàn)真正的城鄉(xiāng)統(tǒng)一。

（作者單位：國(guó)家發(fā)展改革委體管所）