冮順奎主任治療痹證驗案舉隅

謝慶++張子玥++易騰達++冮順奎

摘要：通過對冮順奎主任治療痹證的病例介紹，總結出冮主任治療該病注重詳審病因病機、治法靈活多變，臨床療效較好。

關鍵詞：痹證；辨證論治；驗案。

中圖分類號：R2556文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2017）07-0006-02

“痹”通“閉”也。意為留、守，不通。字從疒從畀，“疒”為“病”，“畀”意為“蒸架”?！梆凇迸c“畀”聯(lián)合起來表示“一種肌體僵硬癥狀：患者肌肉僵硬不能活動，只有呼吸還在正常進行，活像一個只能透氣的蒸架”。痹證在臨床上非常常見，表現(xiàn)為關節(jié)、肢體等麻木、疼痛活動受限，嚴重可見肢體腫脹、畸形，甚則癱瘓，嚴重影響生活質(zhì)量。相當于西醫(yī)的類風濕性關節(jié)炎（不死的癌癥）、骨關節(jié)炎、腰椎間盤突出等免疫系統(tǒng)相關疾病[1]。

導師冮順奎主任是享受國務院特殊津貼及云南省政府津貼的“云南省名中醫(yī)”、“云嶺名醫(yī)”。其從事臨床工作30余年，對痹證的臨床診療，注重病因病機，辨證精確，用藥考究，療效突出。現(xiàn)擇其醫(yī)案2則介紹如下。

1類風濕性關節(jié)炎

張某某，女，73歲，2016年3月1日初診。主訴：右側小指腫脹疼痛、麻木2周?；颊呋碱愶L濕性關節(jié)炎10余年，不規(guī)律服用甲氨蝶呤、葉酸，雙氯芬酸鈉緩釋片等藥，自訴病情控制較差，關節(jié)疼痛時有發(fā)作，雙側近端指間關節(jié)及右側肩關節(jié)多發(fā)?，F(xiàn)見右側小指腫脹、疼痛、麻木，不可觸碰，右上肢發(fā)涼，右肩關節(jié)疼痛、活動受限，畏寒，頭暈、頭痛，時有心悸，自覺胃脘部灼熱，納眠差，乏力，二便調(diào)，舌暗紅夾青，苔白微膩，脈沉。查C-反應蛋白：565 mg/L，血沉：432 mm/h。診斷：西醫(yī)診斷：類風濕性關節(jié)炎，中醫(yī)診斷：痹證（寒熱錯雜）。處方：桂枝芍藥知母湯加減。桂枝20 g，白芍10 g，知母10 g，防風10 g，白術20 g，黃芪15 g，秦艽15 g，桑枝15 g，赤芍10 g，防己15 g，木瓜10 g，懷牛膝15 g，桑寄生15 g，甘草5 g。7劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。2016年3月8日二診，右側小指腫痛、麻木明顯緩解，右肩關節(jié)疼痛近4日未發(fā)作，自覺雙上肢無明顯溫度差異，周身松快，納眠可，精神可，二便調(diào)，舌暗紅苔白，脈濡緩。上方去黃芪、赤芍、木瓜、加海風藤15 g，白芍、白術各增至15 g，減防己至10 g。5劑，服法同上。2016年3月15日三診，訴關節(jié)疼痛、腫脹消失，上方繼服7付鞏固治療。

按：桂枝芍藥知母湯出自《金匱要略》[2]：“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”。病機為風濕流注肢體關節(jié)，氣血不通，日久化熱傷陰，漸成寒熱錯雜之勢。本例患者患類風關日久，風濕纏綿體內(nèi)日久，據(jù)癥狀、舌苔、脈象等，知其已成寒熱錯雜之勢，切合本方之病機。桂枝配防風祛風、溫散表濕，白芍、知母益陰清熱，赤芍清熱涼血，活血祛瘀，白術助陽除濕，防己、黃芪同用，取“防己黃芪湯”之意，既能祛周身之濕，又可與白術、甘草共奏調(diào)和營衛(wèi)，益氣固表之功，懷牛膝、桑寄生補肝腎為本以強筋骨，佐以木瓜、秦艽、桑枝以祛風濕，通筋絡，止痹痛，化濕和胃。二診時患者痛勢大減，周身松快，精神可，可知其周身風濕之邪已去大半，但其體內(nèi)風濕之邪已深入筋絡、臟腑，胃部癥狀緩解，故上方去黃芪，減防己、增白術，換木瓜為海風藤深入筋絡，拔除邪氣；舌面青紫已消失，可知瘀阻之勢已去，故去赤芍。三診時患者關節(jié)癥狀已經(jīng)消失，但其為風濕之邪所困日久，需要繼續(xù)鞏固治療，上方繼服。

2骨關節(jié)炎

孫某某，女，41歲，2016年12月9日初診。主訴：雙膝關節(jié)疼痛2年，加重一周?；颊?年前出現(xiàn)雙膝關節(jié)疼痛，自服鈣片等藥物，癥狀稍有緩解，一周前疼痛加劇，伴雙膝關節(jié)活動受限，余關節(jié)無特殊，畏寒、汗出，食欲減退，食后易腹脹，眠可，精神一般，二便調(diào)，舌淡胖，苔薄白，脈沉。查DR：雙膝關節(jié)退行性改變；內(nèi)風濕6項：無異常；血常規(guī)：MCH：3177 g↑。診斷：西醫(yī)診斷：膝骨關節(jié)炎，中醫(yī)診斷：痹癥（肝腎虧虛）。處方：參威骨痹湯。小紅參10 g，威靈仙15 g，獨活10 g，白芍15 g，桑寄生10 g，續(xù)斷15 g，桂枝10 g，茯苓15 g，當歸15 g，川芎15 g，防風10 g，懷牛膝30 g，甘草5 g，炒山楂15 g。5劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。2016年12月14日二診，雙膝關節(jié)疼痛明顯緩解，活動自如，納眠可，精神可，二便調(diào)。上方去炒山楂，余不變，繼服10劑。2017年1月13日，訴膝關節(jié)疼痛未再發(fā)作。

按：參威骨痹湯由經(jīng)方獨活寄生湯加減變更而成，獨活寄生湯出自《備急千金要方》[3]，原為治療“腎氣虛弱，臥冷濕之地當風而得腰背冷痛，或為偏枯冷痹緩弱疼痛，或腰痛攣腳重痹”而設。膝骨關節(jié)炎是膝關節(jié)軟骨變性，骨質(zhì)增生引起的一種慢性骨關節(jié)疾患，加之風寒濕等邪氣湊之則痹阻經(jīng)絡，阻礙氣血運行則發(fā)為疼痛，治以補肝腎，強筋骨，通經(jīng)絡，利關節(jié)。方以參威骨痹湯加減，在獨活寄生湯的基礎上，去除辛、苦，性偏寒涼的秦艽，保留其補肝腎、強筋骨之功，人參換為云南道地藥材小紅參，增其活血止痛益氣之功；加通行十二經(jīng)祛風濕通經(jīng)絡止痛之威靈仙；加補益肝腎、強筋健骨、通利血脈之續(xù)斷，諸藥共奏滋補肝腎，祛風除濕、活血通絡止痛的功能[4]。

3小結

“痹”證最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》[5]：“風、寒、濕，三氣雜至，合而為痹也?！薄秲?nèi)經(jīng)》認為痹病是“風”、“寒”、“濕”三氣雜至，合而為患以致病。或風、或寒、或濕，邪氣因天氣不同而有所偏重。骨痹、筋痹、脈痹、肌痹、皮痹，病位也因季節(jié)不同而各有所異。但并未提出具體診療原則?！秱s病論》則在前人的基礎上，進一步論治其診療?；局畏╗6]有“發(fā)汗”、“利小便”。具體證治上有“風濕兼氣虛”之防己黃芪湯，“風濕歷節(jié)”之桂枝芍藥知母湯等。導師冮順奎在遵照前人經(jīng)典論治的基礎上，根據(jù)臨床經(jīng)驗，靈活應用。冮順奎主任認為，痹證治療原則，不外乎寒者溫之，熱之清之，久病入絡則加以續(xù)斷、桑寄生等通絡、利關節(jié)之品；肝主筋，腎主骨，痹癥治療從補益肝腎入手也是不可忽視的一方面。臨床診療重視辨證論治，寒熱錯雜多用桂枝芍藥知母湯加減，溫清并用，溫散而不傷陰，養(yǎng)陰而不礙陽，俾風濕去，則俾宣經(jīng)通，熱去陰復，諸證可愈。肝腎虧虛而無明顯寒熱征象者，多用骨痹湯加減，以補肝腎、強筋骨為本，輔以通利關節(jié)、活血止痛之品，則肝腎得補，痹痛得除。[KH*2D]

參考文獻：

[1]唐福林風濕免疫科醫(yī)師效率手冊[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2010：277

[2]張仲景金匱要略[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002：70-71

[3]孫思邀備急千金要方[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1955：38-41

[4]趙蒙軍參威骨痹湯治療治療膝骨關節(jié)炎肝腎虧虛證臨床觀察[D].云南中醫(yī)學院

[5]張志聰黃帝內(nèi)經(jīng)[M].哈爾濱：北方文藝出版社，2007：221-222

[6]張仲景金匱要略[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002：34