甲狀腺全切術(shù)后患者血清PTH水平變化及與PHC的關(guān)系

陳志軍　陳志興　牛志國(guó)　魯廣恩　陳建　王棟　王永航　樓國(guó)新　王佳峰　譚卓

[摘要] 目的 探討甲狀腺全切術(shù)后患者血清甲狀旁腺激素（Parathyroid hormone，PTH）水平變化及與低鈣血癥（Post thyroidectomy hypocalcemia，PHC）的關(guān)系。 方法 選取2014年1月～2016年12月在我院甲狀腺外科治療的110例患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)患者一側(cè)腺葉切除及同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃結(jié)束后5～10 min血清PTH水平是否<10 pg/mL分為低PTH組68例和正常PTH組42例，對(duì)比兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的血清PTH、血鈣水平及PHC發(fā)生率。 結(jié)果 T1、T2、T3、T4、T5時(shí)刻，兩組患者的血清PTH水平、血鈣離子較術(shù)前均降低（P<0.05）；T3時(shí)刻，兩組患者的PTH水平、血鈣離子達(dá)到最低點(diǎn)，后逐漸升高；在T1、T2、T3、T4、T5時(shí)刻，正常PTH組的PTH水平、血鈣離子高于低PTH組（P<0.05）；低PTH組在手術(shù)后7 d內(nèi)PHC發(fā)生率為64.71%，高于正常PTH組的26.19%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；選取術(shù)后第3天的血清PTH水平與血鈣離子水平進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果顯示PTH與PHC呈顯著的正相關(guān)關(guān)系（r=0.629，P<0.001）。 結(jié)論 甲狀腺全切術(shù)后患者血清PTH水平會(huì)出現(xiàn)降低，同時(shí)與患者的血清鈣離子水平降低有關(guān)系。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺全切；甲狀旁腺激素；低鈣血癥；血鈣

[中圖分類號(hào)] R736.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）18-0005-04

Changes of serum PTH levels in the patients after thyroidectomy and its relationship with PHC

CHEN Zhijun1 CHEN Zhixing1 NIU Zhiguo1 LU Guang'en1 CHEN Jian1 WANG Dong1 WANG Yonghang1 LOU Guoxin1 WANG Jiafeng2 TAN Zhuo2

1.Department of General Surgery， Hengdian Wenrong Hospital of Dongyang City in Zhejiang Province， Dongyang 322118， China；2.Department of General Surgery， Zhejiang Cancer Hospital， Hangzhou 310000， China

[Abstract] Objective To investigate the changes of serum parathyroid hormone（PTH） levels in patients after thyroidectomy and its relationship with post thyroidectomy hypocalcemia（PHC）. Methods A total of 110 patients in the Department of Thyroid Surgery in our hospital from January 2014 to December 2016 were selected and retrospectively analyzed. According to whether the serum PTH level was <10 pg/mL 5-10 minutes after the end of unilateral lobectomy and ipsilateral central lymph node dissection， the patients were divided into low PTH group of 68 patients and normal PTH group of 42 patients. The levels of serum PTH， serum calcium and PHC incidence rate were compared between the two groups at different time points after the surgery. Results The levels of serum PTH and calcium in both groups were lower than those before the surgery at T1， T2， T3， T4 and T5（P<0.05）. At T3， the PTH level and calcium reached the lowest point in both groups， then gradually increased； at T1， T2， T3， T4 and T5， the PTH level and calcium level in the normal PTH group were higher than those in low PTH group （P<0.05）； the incidence rate of PHC within 7 days after the surgery in the low PTH group was 64.71%， higher than that of 26.19% in the normal PTH group， and the difference was statistically significant（P<0.05）； the correlation between serum PTH level and the serum calcium level on the third day after the surgery was analyzed， and the results showed a significant positive correlation between PTH and PHC（r=0.629， P<0.001）. Conclusion The level of serum PTH in patients receiving thyroidectomy is decreased， and it is related to the decrease of serum calcium level.

[Key words] Thyroidectomy； Parathyroid hormone （PTH）； Post thyroidectomy hypocalcemia； Serum calcium

甲狀腺屬于內(nèi)分泌器官，是脊柱動(dòng)物十分重要的腺體，通過產(chǎn)生甲狀腺素來調(diào)節(jié)身體對(duì)其他荷爾蒙的敏感性，控制能量使用的速率，還可以調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣平衡[1]?；加屑谞钕偌膊〉幕颊哳i部常伴有腫塊或頸部粗大，通過肉眼觀察和手部觸摸可辨認(rèn)出來，若出現(xiàn)怕熱或怕冷、出汗、體重急劇變化、飯量突增或下降則可能是甲狀腺異常所產(chǎn)生的，如遇上述癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)[2，3]。按照甲狀腺疾病類型的不同，可選擇性選取以下方法治療，如中藥治療、飲食治療、手術(shù)治療、內(nèi)分泌治療、放射性核素治療和放射外照射治療[4]。為探討甲狀腺全切術(shù)后患者血清甲狀旁腺激素（PTH）水平變化及與低鈣血癥（PHC）的關(guān)系，研究選取2014年1月～2016年12月在我院甲狀腺外科治療的110例患者，根據(jù)患者一側(cè)腺葉切除及同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃結(jié)束后5～10 min血清PTH水平分為低PTH組與正常PTH組，對(duì)比兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的血清PTH、血鈣水平及PHC發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2016年12月在我院甲狀腺外科治療的110例患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)患者一側(cè)腺葉切除及同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃結(jié)束后5～10 min血清PTH水平是否<10 pg/mL分為低PTH組68例和正常PTH組42例。低PTH組68例中，男10例，女58例，年齡27～76歲，平均（54.3±13.7）歲。手術(shù)原因：甲狀腺乳頭狀癌47例，多灶性結(jié)節(jié)甲狀腺腫13例，橋本氏甲狀腺炎6例，甲狀腺未分化癌2例。正常PTH組42例中，男6例、女36例，年齡31～78歲，平均（56.0±14.2）歲。手術(shù)原因：甲狀腺乳頭狀癌33例，多灶性結(jié)節(jié)甲狀腺腫6例，橋本氏甲狀腺炎3例。兩組患者的年齡、性別、手術(shù)原因比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者年齡>18歲；②在本院甲乳外科行全麻下甲狀腺全切手術(shù)治療；③術(shù)前檢查患者的PTH、血鈣水平正常；④患者的各項(xiàng)資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往具有甲狀腺、頸部手術(shù)病史；②合并嚴(yán)重的低鈣血癥、骨質(zhì)疏松者；③長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑者；④合并肝腎功能障礙、其他部位惡性腫瘤疾病。

1.3 手術(shù)方法

患者取仰臥位，行全身麻醉，在頸部胸骨上方兩指處按照皮紋走向取切口，將皮瓣及頸前組織分離，沿頸白線切開后將甲狀腺頸前肌間隙分離，使甲狀腺顯露，緩緩牽引甲狀腺使其稍微移往氣管方向，分離切斷甲狀腺懸韌帶，將甲狀腺下動(dòng)脈結(jié)扎并切斷，使用止血鉗分離氣管前的甲狀腺峽部，并將其切斷。切除甲狀腺側(cè)葉，按從上極向下極的順序分離甲狀腺背面。術(shù)中冰凍切片病理檢查，確診為分化型甲狀腺癌則實(shí)施甲狀腺全切或一側(cè)腺葉加峽部切除，常規(guī)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，對(duì)側(cè)頸有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的行治療性Ⅱ～Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)清掃；甲狀腺手術(shù)中實(shí)施“精細(xì)化被膜操作”，盡量原位保留甲狀旁腺；術(shù)中對(duì)意外切除的甲狀旁腺和血供受影響的甲狀旁腺，經(jīng)快速病理檢查確定后，進(jìn)行自體移植。所有步驟完成后進(jìn)行止血，然后放置引流，逐層縫合，關(guān)閉切口。

1.4 檢測(cè)方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)

分別于術(shù)前（T0）、一側(cè)腺葉切除及同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃手術(shù)結(jié)束后5～10 min（T1）、對(duì)側(cè)甲狀腺葉切除后10 min（T2）、術(shù)后第1天（T3）、術(shù)后第3天（T4）、術(shù)后第7天（T5）抽血檢測(cè)血清甲狀旁腺激素（PTH）水平及血鈣離子水平。檢測(cè)方法：取患者血液進(jìn)行化驗(yàn)檢測(cè)PTH水平，取患者血液后分離出血清，采用鈣測(cè)定試劑盒，將其與同樣處理的鈣標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較計(jì)算，得出血清鈣離子含量。判斷標(biāo)準(zhǔn)：PTH的正常范圍：（10～69）pg/mL，血清鈣離子正常水平范圍：（2.05～2.85）mmol/L，當(dāng)血清鈣離子<2.05 mmol/L時(shí)可診斷為PHC。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson線性相關(guān)分析法；P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的血清PTH水平變化

T0時(shí)刻，低PTH組和正常PTH組患者的血清PTH比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T1、T2、T3、T4、T5時(shí)刻，兩組患者的血清PTH水平較T0時(shí)刻均降低（P<0.05）；T3時(shí)刻，兩組患者的PTH水平達(dá)到最低點(diǎn)，后逐漸升高；在T1、T2、T3、T4、T5時(shí)刻，正常PTH組的PTH水平高于低PTH組（P<0.001）；見表1。

2.2兩組患者的血鈣離子水平變化

T0時(shí)刻，低PTH組和正常PTH組患者的血鈣離子比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T1、T2、T3、T4、T5時(shí)刻，兩組患者的血鈣離子較T0均降低（P<0.05）；T3時(shí)刻，兩組患者的血鈣離子達(dá)到最低點(diǎn)，后逐漸升高；T1、T2、T3、T4、T5時(shí)刻，正常PTH組的血鈣離子高于低PTH組（P<0.05）；見表2。

2.3兩組患者的PHC發(fā)生率比較

低PTH組在手術(shù)后7 d內(nèi)PHC發(fā)生率為64.71%，高于正常PTH組的26.19%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；見表3。

2.4相關(guān)性分析

選取術(shù)后第3天的血清PTH水平與血鈣離子水平進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果顯示PTH與PHC呈顯著的正相關(guān)關(guān)系（r=0.629，P<0.001）。

3 討論

甲狀腺分泌的甲狀腺激素具有促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育、影響代謝，與生長(zhǎng)激素起協(xié)同促進(jìn)生長(zhǎng)的作用，與腎上腺素共同調(diào)節(jié)體溫的變化[5-7]。甲狀腺作為機(jī)體重要器官，在各項(xiàng)活動(dòng)中均起到至關(guān)重要的作用。甲狀腺疾病的發(fā)病原因包括放射性損傷、碘攝入過量或過少、TSH長(zhǎng)期刺激甲狀腺、遺傳因素和其他甲狀腺疾病[8]?；颊叱１憩F(xiàn)為頸部粗大或頸部含有腫塊以及怕熱或怕冷、出汗、體重急劇變化、飯量突增或下降等[9-11]。隨著現(xiàn)代生活習(xí)慣的改變及部分人群工作環(huán)境的特殊性，致使甲狀腺疾病的發(fā)病率逐年升高[12]。治療方式包括中藥治療、飲食治療、手術(shù)治療、內(nèi)分泌治療、放射性核素治療和放射外照射治療，依據(jù)患者不同甲狀腺疾病類型進(jìn)行選擇治療，中藥治療和飲食治療只能穩(wěn)定病情，并不能根治病情，內(nèi)分泌治療是用于甲狀腺切除術(shù)后的輔助治療，放射性核素治療和放射外照射治療治療范圍受限[13]。研究采用的甲狀腺全切術(shù)是將一側(cè)甲狀腺全部切除，及時(shí)切除病灶，對(duì)患者治療效果較好。

甲狀旁腺主細(xì)胞分泌的PTH是由氨基酸構(gòu)成的，具有調(diào)節(jié)血鈣含量、降低血磷的生理功能，主要用于調(diào)節(jié)鈣離子水平，PTH的測(cè)定對(duì)高鈣血癥和低鈣血癥的鑒別具有良好的應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)對(duì)甲狀旁腺疾病的診斷及血液透析的監(jiān)測(cè)都有重要意義[14]。因施行甲狀腺全切術(shù)后可能會(huì)影響甲狀旁腺的功能，使PTH水平下降，若術(shù)后PTH水平低于正常水平，則影響術(shù)后PTH恢復(fù)，因此兩組術(shù)后PTH水平均下降，但T1、T2、T3、T4、T5時(shí)刻，正常PTH組的PTH水平高于低PTH組。因甲狀旁腺與甲狀腺后包膜緊密相連，與甲狀腺組織的顏色相似，所占體積又小，在手術(shù)中容易產(chǎn)生誤切或誤傷，在手術(shù)過程中結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈可能會(huì)影響其血液供應(yīng)，因此，若手術(shù)切除部位過多，會(huì)使其損傷的概率增加，進(jìn)而引起PTH分泌降低導(dǎo)致低鈣血癥[15]。因此本研究所得PTH與PHC呈顯著的正相關(guān)關(guān)系與其他文獻(xiàn)所得結(jié)果相符，即PTH含量的多少直接影響血鈣離子的含量，伴隨著T4時(shí)刻PTH含量的升高，兩組血鈣離子含量均增高，但因兩組PTH含量不同，所以在T1、T2、T3、T4、T5時(shí)刻，正常PTH組的血鈣離子高于低PTH組。因此低PTH組的PTH含量較低，直接影響了血鈣離子的升高，導(dǎo)致低鈣血癥的發(fā)生率較正常PTH組高。

通過對(duì)比低PTH組和正常PTH組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的血清PTH、血鈣水平及PHC發(fā)生率可知，低PTH組和正常PTH組患者的血清PTH、血鈣離子含量均會(huì)下降，但低PTH組含量更低，且PTH低于正常水平會(huì)增加PHC的發(fā)生，影響患者血鈣離子的含量，在術(shù)后應(yīng)及時(shí)采取措施預(yù)防低鈣血癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2017-03-16）