納入需求方因素的中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效率
——基于三省18縣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與入戶調(diào)研數(shù)據(jù)分析

趙 天

納入需求方因素的中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效率
——基于三省18縣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與入戶調(diào)研數(shù)據(jù)分析

趙 天?

我國(guó)醫(yī)療資源的城鄉(xiāng)分布不平等，亟需農(nóng)村地區(qū)有效利用有限資源提供最大化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。本文基于甘肅、河南、廣東三省18個(gè)縣的家庭入戶調(diào)研和醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)研數(shù)據(jù)，運(yùn)用四步DEA方法，在考慮醫(yī)療需求方因素的基礎(chǔ)上，對(duì)我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率及其影響因素進(jìn)行分析。實(shí)證結(jié)果發(fā)現(xiàn)，地區(qū)性的醫(yī)療支付能力與醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效率有密切關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部因素對(duì)效率起到關(guān)鍵性的影響，縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率存在較大差異，且影響機(jī)制也有所不同。最后，本文結(jié)合實(shí)證分析結(jié)果對(duì)提高農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務(wù)效率的政策進(jìn)行了討論。

農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)；服務(wù)效率；醫(yī)療需求

我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)間效率存在較大的差異性，造成這些差異的原因十分復(fù)雜，既與機(jī)構(gòu)內(nèi)部的管理、組織結(jié)構(gòu)、資金投入等方面相關(guān)，也和醫(yī)療需求方密切相關(guān)。具體而言，醫(yī)療需求方的各項(xiàng)因素主要是通過居民的就醫(yī)行為來影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效率的。例如，如果患者在病情嚴(yán)重時(shí)傾向到縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋求服務(wù)，則會(huì)導(dǎo)致該級(jí)機(jī)構(gòu)所診治的病人平均病情較復(fù)雜，因此在同樣的資源供給狀況下，可能使得機(jī)構(gòu)的產(chǎn)出量比較少，造成了“效率低下”。因此，考慮需求方的影響也可以是認(rèn)為考慮醫(yī)療產(chǎn)出的“質(zhì)”與效率之間的關(guān)系。

對(duì)于診療質(zhì)量和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效率之間的關(guān)系，許多文獻(xiàn)在不同國(guó)家的醫(yī)療背景下進(jìn)行了實(shí)證研究，其中有一小部分研究直接在產(chǎn)出變量中包含了診療質(zhì)量因素(Nayar和Ozcan，2008)，這些研究都指出患者特征和服務(wù)效率間有非常密切的關(guān)系。我國(guó)的相關(guān)研究所考慮的影響因素大多局限在機(jī)構(gòu)內(nèi)部特征，如醫(yī)院的所有制、規(guī)模等，所涉及的需求方因素也只是考慮到機(jī)構(gòu)診療所在地的一些宏觀的人口經(jīng)濟(jì)因素，如人口密度、受教育程度、人均收入水平等。目前還沒有相關(guān)研究將診療病人的特征、病人對(duì)醫(yī)院的評(píng)價(jià)和滿意度等來自需求方的具體信息納入到對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率的考量中。本文的主要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn)之一就是除了考察機(jī)構(gòu)內(nèi)部因素、地區(qū)因素以外，還將機(jī)構(gòu)所在地區(qū)調(diào)研人群的醫(yī)療需求、就醫(yī)行為、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合滿意程度等因素作為機(jī)構(gòu)診療質(zhì)量方面的替代變量，納入到醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效率的影響分析中來。此外，本文所使用的調(diào)研數(shù)據(jù)覆蓋了我國(guó)三省18個(gè)縣，包含居民、機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生人員三個(gè)層次。與同類別機(jī)構(gòu)效率研究相比，數(shù)據(jù)覆蓋范圍較廣，且包含了兩個(gè)級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有利于針對(duì)地區(qū)間、機(jī)構(gòu)層次間及機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行效率比較。

一、文獻(xiàn)綜述

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率研究根據(jù)其研究著眼點(diǎn)的不同可以分為截面研究、面板研究和影響因素研究。效率模型中所包含的投入變量是可以受決策單位(decision making unit，DMU)本身控制的變量，也被稱為意愿(discretionary)投入，但現(xiàn)實(shí)中還會(huì)存在著很多影響其效率的非意愿(in-discretionary)變量，這些變量或者不受決策者本身的控制，或者不能夠在短期內(nèi)被改變或選擇。因此，也有很多文獻(xiàn)將其稱為環(huán)境(environmental)變量。影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率的環(huán)境因素通常分為內(nèi)部因素和外部因素(Rosko，1999)。內(nèi)部因素通常是指醫(yī)院本身的特征，如醫(yī)院類型、醫(yī)院級(jí)別、醫(yī)院所有制形式、醫(yī)院資金中的財(cái)政補(bǔ)貼狀況等；外部因素通常為醫(yī)院所面臨的服務(wù)人口的特征等。下面對(duì)文獻(xiàn)中所使用的環(huán)境變量進(jìn)行總結(jié)和描述。

（一）機(jī)構(gòu)內(nèi)部環(huán)境因素

Fizel和Nunnikhoven(1992)在對(duì)密歇根167家護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行效率分析時(shí)使用了空床數(shù)、機(jī)構(gòu)是否屬于城市地區(qū)、是否是營(yíng)利性組織的虛擬變量等作為技術(shù)效率的解釋變量；Lo等(1996)在對(duì)82所中國(guó)的臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院的效率影響因素分析中除了加入醫(yī)院類型的虛擬變量外，還使用了醫(yī)院規(guī)模變量以及醫(yī)院是否擁有掃描設(shè)備的虛擬變量；Luoma等(1996)通過對(duì)芬蘭220家醫(yī)療中心分析后發(fā)現(xiàn)，來自中央政府的過高的醫(yī)療補(bǔ)貼降低了醫(yī)院的效率，醫(yī)生在人員中的高比重能夠提高機(jī)構(gòu)效率；Chirikos(1998)對(duì)186所美國(guó)醫(yī)院的成本效率進(jìn)行影響因素分析時(shí)使用了機(jī)構(gòu)所有制、年度的病人總數(shù)和總病床數(shù)；Chirikos和Sear在2000年使用同樣的數(shù)據(jù)，把機(jī)構(gòu)的投入和產(chǎn)出是在平均水平以上還是以下的虛擬變量作為效率分?jǐn)?shù)的解釋變量；卞鷹等(2001)把兩個(gè)城市41所醫(yī)院的效率得分作為因變量，把建院時(shí)間、醫(yī)院級(jí)別、其他投入因素、政治因素等作為自變量，使用了逐步回歸法，得到了內(nèi)外部因素對(duì)效率的影響；寧巖等(2005)在研究鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)低效率時(shí)將該機(jī)構(gòu)是否由鄉(xiāng)政府管理納入到影響因素分析中；Chen(2005)在分析了加利福尼亞州89所醫(yī)院在1992—1997年的總體效率后，將效率分?jǐn)?shù)作為因變量，所選擇的機(jī)構(gòu)內(nèi)部影響因素包括醫(yī)院的組織形式、是否是教學(xué)醫(yī)院、門診和住院服務(wù)的比例、資產(chǎn)負(fù)債率、病床占用率；龐瑞芝(2006)對(duì)我國(guó)249家城市醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)效率進(jìn)行總體分析與評(píng)價(jià)時(shí)，采用了病床數(shù)、中高級(jí)技術(shù)人員比例、門診住院比例、門診病人治療有效率、藥品收入比例以及門診人均費(fèi)用變量；林皓等(2007)研究了我國(guó)縣和縣級(jí)以上醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率與所獲得的政府投入量的關(guān)系；唐嫻等(2011)在對(duì)我國(guó)四川省縣級(jí)以上公立醫(yī)院進(jìn)行效率分析時(shí)使用了平均住院日、政府投入占醫(yī)院收入的總數(shù)、門診住院比例等變量來解釋技術(shù)效率的差異。

（二）外部環(huán)境因素

外部環(huán)境因素既包含機(jī)構(gòu)方因素，也包含需求方因素。其中機(jī)構(gòu)方因素主要是指市場(chǎng)因素，即機(jī)構(gòu)所在地的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)狀況，例如Fizel和Nunnikhoven(1992)、Burgess和Wilson(1998)及Rosko(1999)都使用了表示市場(chǎng)集中度的赫德芬指數(shù)(herfindahl index)來衡量外部競(jìng)爭(zhēng)激烈狀況；Chen(2005)使用了機(jī)構(gòu)所在地區(qū)的總床位數(shù)、每千人口醫(yī)生數(shù)、總病床數(shù)來代表外部競(jìng)爭(zhēng)情況。

需求方因素既包含需求方對(duì)醫(yī)療服務(wù)的獲得性，也包含對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求特征。影響醫(yī)療服務(wù)獲得性的因素有很多，例如Cochrane等(1978)指出人口密度會(huì)影響當(dāng)?shù)鼐用瘾@得衛(wèi)生服務(wù)的能力；Or(2000)指出人口的受教育程度以及收入水平與衛(wèi)生服務(wù)的可及性密切相關(guān)；Card等(2004)則認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率將直接影響居民利用衛(wèi)生服務(wù)的能力。在研究醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率的文獻(xiàn)中，Chirikos(1998)使用了人口密度和每10萬人口醫(yī)生數(shù)來解釋機(jī)構(gòu)效率；Chen(2005)還使用了機(jī)構(gòu)所在地區(qū)的中值收入水平來表示富裕程度；王建軍等(2012)在對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的效率分析中使用了農(nóng)業(yè)人口比例、轉(zhuǎn)移支付占鄉(xiāng)鎮(zhèn)總收入的份額和鄉(xiāng)鎮(zhèn)人均合作醫(yī)療補(bǔ)助變量；李湘君等(2012)使用了人口密度、人均收入、15歲以上農(nóng)村居民文盲率、農(nóng)村居民醫(yī)療保健支出占消費(fèi)性支出比重、農(nóng)村居民的總撫養(yǎng)比以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施情況來解釋各省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率的差異；王家庭等(2013)同樣也認(rèn)為農(nóng)村地區(qū)的人均收入、新農(nóng)合的參合率和每千農(nóng)業(yè)人口衛(wèi)生人員數(shù)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率直接相關(guān)。

患者的層次和疾病的嚴(yán)重程度能夠表示醫(yī)療需求方對(duì)醫(yī)療服務(wù)量的需求，例如醫(yī)院病患中65歲以上病人的比重(Lo et al.，1996)和服務(wù)所在地區(qū)的老年人比重(Luoma et al.，1996)。疾病嚴(yán)重程度在不同的研究中也有不同的替代變量，如Zuckerman等(1994)在對(duì)美國(guó)4149家醫(yī)院成本效率分析時(shí)，將重癥護(hù)理病床比例、手術(shù)數(shù)占入院數(shù)量的比例、高技術(shù)服務(wù)系數(shù)等納入效率的影響因素中。寧巖等(2005)在研究鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)低效率來源時(shí)，還采用了全鄉(xiāng)鎮(zhèn)年內(nèi)死亡人數(shù)來代表健康狀況，使用在校學(xué)生占全鄉(xiāng)總?cè)丝诘谋壤齺泶砉卜?wù)的需求量。

總體來講，目前我國(guó)絕大部分研究還只是局限在對(duì)產(chǎn)出“量”的分析，而忽略了“質(zhì)”的影響，這可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)構(gòu)以服務(wù)質(zhì)量下降為代價(jià)所帶來的“效率”的提高。其解決方法一方面要從數(shù)據(jù)上入手，例如依照國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，引入綜合案例指數(shù)及患者特征因素；另一方面可以從分析機(jī)構(gòu)間效率差異入手，所引入的環(huán)境變量不能僅僅局限于機(jī)構(gòu)內(nèi)部因素或外部宏觀因素，還可以考慮將不同層級(jí)的因素相結(jié)合，尤其可以引入來自醫(yī)療需求方的特征來關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和效率之間的關(guān)系。

二、方法、變量和數(shù)據(jù)說明

（一）研究方法

在效率分析方法中，發(fā)展比較成熟且最常應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的為數(shù)據(jù)包絡(luò)方法(data envelopment analysis，DEA)。DEA方法為非參數(shù)邊界法，不需要建立具體的函數(shù)模型，且將個(gè)體和生產(chǎn)邊界所有的偏離因素都假定為來自技術(shù)無效。為了解決在DEA中放入所有內(nèi)生和外生變量時(shí)所產(chǎn)生的問題，DEA兩階段法被廣泛應(yīng)用。在第一階段中求解傳統(tǒng)的DEA問題；在第二階段中，對(duì)第一階段中所獲得的效率分值(也有部分研究使用非效率分?jǐn)?shù)、效率分?jǐn)?shù)比率等作為第二階段分析的因變量)使用環(huán)境變量進(jìn)行回歸分析。兩階段法可以用來“修正”和解釋效率值，用以反映環(huán)境變量的影響(Coelli et al.，2005)。應(yīng)用DEA-Tobit方法①即基于DEA效率分?jǐn)?shù)所使用的DEA-Tobit方法。由于效率分?jǐn)?shù)為數(shù)值小于等于1的截取變量，所以經(jīng)過適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)換后，適合采取Tobit模型來解釋環(huán)境變量對(duì)效率的影響。研究效率影響因素的國(guó)內(nèi)外研究都比較成熟，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率分析中應(yīng)用此方法也比較常見(Watcharasriroj和Tang，2004；Nedelea等，2010；李湘君等，2012；李建軍等，2012)。

Chilingerian和Sherman(2004)在對(duì)DEA兩階段法在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)行系統(tǒng)的研究時(shí)，推薦使用四步DEA分析方法(four-part DEA analytic strategy)。第一步為基礎(chǔ)的DEA分析，第二步中使用患者方的特征對(duì)DEA分?jǐn)?shù)進(jìn)行回歸。如果第二步回歸的擬合度較高，則在第三步中對(duì)醫(yī)療服務(wù)方的產(chǎn)出進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整方法是使用Tobit方法預(yù)測(cè)出的DEA效率分?jǐn)?shù)除以原始的DEA效率分?jǐn)?shù)，再將該系數(shù)乘以原有的產(chǎn)出，使用新的產(chǎn)出重新運(yùn)行DEA模型。這樣，面臨較簡(jiǎn)單案例的DMU的產(chǎn)出將會(huì)被調(diào)低，面臨較復(fù)雜案例的DMU的產(chǎn)出將會(huì)被提升，從而使得患者方特征體現(xiàn)在了產(chǎn)出經(jīng)過調(diào)整后所獲得的效率分?jǐn)?shù)中。在第四步中，再次對(duì)“新”的效率分?jǐn)?shù)進(jìn)行回歸，來證明其穩(wěn)定性。Chilingerian和Sherman(2004)認(rèn)為這樣可以為政策方提供更為深入的建議。因此，本文也采用四步DEA分析方法。

（二）變量與數(shù)據(jù)說明

本文所使用的變量可以分為三個(gè)層次，首先是機(jī)構(gòu)所在地區(qū)的宏觀人口學(xué)特征，包括常住人口數(shù)、人均收入水平、人口密度；其次為機(jī)構(gòu)內(nèi)部特點(diǎn)，例如財(cái)政補(bǔ)貼占收入的比例、藥品收入比例、住院門診服務(wù)比例等，這兩個(gè)方面的數(shù)據(jù)從各地的統(tǒng)計(jì)年鑒和機(jī)構(gòu)調(diào)研中獲得；第三個(gè)層次的變量來自需求方，來源為居民入戶調(diào)研。

本次入戶調(diào)研共計(jì)訪問1775個(gè)農(nóng)戶家庭，其中甘肅省582戶，河南省592戶，廣東省601戶。收集的8057份個(gè)體信息中，約19.2%,,的個(gè)體為外出務(wù)工人員，這造成了部分信息的缺失(但由于長(zhǎng)期外出務(wù)工人員的主要醫(yī)療行為發(fā)生在其務(wù)工地，較少地使用農(nóng)村本地的醫(yī)療服務(wù)，因此在本文分析中認(rèn)為這部分的缺失造成的影響較小)。個(gè)體樣本中有637名5歲以下兒童，963名少兒(5～15歲)，6457名成人(16歲及以上)。整體來說，約有80%,,的樣本信息通過直接調(diào)查或間接調(diào)查得到。本文所使用的居民數(shù)據(jù)來自成人調(diào)研部分。

1.地區(qū)變量

(1) 該地區(qū)人均GDP(元)。居民收入水平高的地區(qū)一方面醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模、設(shè)備、資金、人員配備方面更加充足，另一方面?zhèn)€體收入水平也和醫(yī)療需求密切相關(guān)①一方面，收入水平高的個(gè)體更傾向于去高層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)療支出也更高；另一方面，對(duì)于低收入群體，改善其經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)消除其就醫(yī)障礙也有重要意義。。

(2) 所在地區(qū)常住人口數(shù)。對(duì)于縣級(jí)機(jī)構(gòu)來講，其服務(wù)范圍為整個(gè)縣域②一般來說，一個(gè)縣范圍內(nèi)僅包含一個(gè)縣人民醫(yī)院、一個(gè)縣中醫(yī)院和一個(gè)婦幼保健院，因此可以使用縣總常住人口。對(duì)于個(gè)別有多個(gè)同類型縣級(jí)醫(yī)院的縣，我們估略地使用縣常住人口除以機(jī)構(gòu)數(shù)量來表示將市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)因素考慮在內(nèi)。，對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)機(jī)構(gòu)，則為所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的的常住人口?？?cè)丝跀?shù)越高的地區(qū)，居民醫(yī)療服務(wù)需求越多，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)以相對(duì)更高的效率來提供醫(yī)療服務(wù)。

(3) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地區(qū)的人口密度(每平方公里居住人口數(shù))。人口密度主要關(guān)系到與交通的便利性相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的便捷性，密度高的地區(qū)通常意味著醫(yī)療服務(wù)有更高的可及性③對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生需求進(jìn)行研究的文獻(xiàn)中也更具針對(duì)性地使用以下三個(gè)機(jī)構(gòu)特征的：去醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交通時(shí)間、在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的價(jià)格以及候診時(shí)間來衡量醫(yī)療服務(wù)的可及性。通常高級(jí)別的醫(yī)院的這三個(gè)變量值都比較高。。

此外，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋也和醫(yī)療服務(wù)的可及性密切相關(guān)，但是在調(diào)研期間，新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)在調(diào)研地區(qū)全面展開，各地區(qū)覆蓋率都在96%,,以上，因此該變量缺乏區(qū)分性，本文不再將其包含在影響因素分析中。

2.機(jī)構(gòu)變量

(1) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別。不同級(jí)別機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率存在很大差異，這也是該領(lǐng)域的一個(gè)研究熱點(diǎn)。本文不再將其作為回歸中的變量之一，而是將其單獨(dú)列出進(jìn)行分析。

(2) 機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)貼占總收入的比例。財(cái)政補(bǔ)貼的比例關(guān)系和機(jī)構(gòu)的資金構(gòu)成，與機(jī)構(gòu)的運(yùn)行和管理方式有密切關(guān)系。例如，Louma等(1996)認(rèn)為，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對(duì)更多的財(cái)政資源時(shí)，就會(huì)缺少對(duì)資金使用的約束和對(duì)成本的控制，因此也會(huì)有不良的績(jī)效出現(xiàn)，從而降低了機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率。

(3) 機(jī)構(gòu)人員結(jié)構(gòu)。本文主要考慮兩個(gè)相關(guān)變量，一為醫(yī)護(hù)比例，如Needleman和Hassmiller(2009)認(rèn)為，如果平均每個(gè)醫(yī)生能夠得到更多護(hù)士的輔助工作的話，機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率也能夠得到提升④Needleman和Hassmiller(2009)認(rèn)為護(hù)士在提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和效率方面發(fā)揮著非常重要的作用，護(hù)士協(xié)調(diào)其他醫(yī)療衛(wèi)生人員的工作、對(duì)病人及其家屬的教育等，不僅可以降低醫(yī)患關(guān)系的風(fēng)險(xiǎn)，提高對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度，還可以有效地降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行成本。；二是機(jī)構(gòu)中衛(wèi)生技術(shù)人員占總?cè)藛T數(shù)的比例，技術(shù)人員比例，尤其是高級(jí)技術(shù)人員的比例越高，醫(yī)療專業(yè)水平就越高，就更加能夠提升機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)效率。

(4) 機(jī)構(gòu)中藥品收入占總收入比重。該變量代表的是機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的程度，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制一方面會(huì)導(dǎo)致患者在治療過程支付更多的醫(yī)療費(fèi)用，使得醫(yī)療成本上升，影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率，另一方面還會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員不滿意和不信任，醫(yī)患矛盾的激化也會(huì)阻礙醫(yī)療服務(wù)的有效供給。

(5) 住院門診服務(wù)比。用來表示醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)形態(tài)，龐瑞芝(2006)認(rèn)為由于門診所需的診療成本(包括設(shè)備、人員等)相對(duì)住院服務(wù)更低，因此門診住院比例越高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率也應(yīng)該越高。從這個(gè)方面上看，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率應(yīng)該低于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

(6) 患者負(fù)擔(dān)。這是使用門診服務(wù)時(shí)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均每人每次門診所需的費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用的降低應(yīng)該可以吸引更多的醫(yī)療服務(wù)需求，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)效率的提高。

3.需求方變量

(1) 樣本人群的自評(píng)健康狀況。在入戶調(diào)研中，調(diào)查對(duì)象被要求回答“您認(rèn)為目前您的健康狀況如何？”，在健康、一般、比較不健康、不健康、很不健康五個(gè)類別中選擇，這一結(jié)果就是自評(píng)健康①不同地區(qū)間自評(píng)健康狀況的差異不僅能夠反映真實(shí)健康水平的差異，而且還包含了人群間對(duì)健康主觀評(píng)價(jià)上的差異，有相關(guān)研究認(rèn)為自評(píng)健康狀況可以很好地度量對(duì)醫(yī)療服務(wù)的使用(Idler and Benyamini，1997)。。自評(píng)健康在很多研究中被用于衡量個(gè)體的醫(yī)療需要(韓華為，2012；孫夢(mèng)潔等，2013)。因此在研究地區(qū)居民醫(yī)療需要的特征時(shí)，一部分就轉(zhuǎn)化為了對(duì)自評(píng)健康的分析。

(2) 具有就醫(yī)行為的人群特點(diǎn)。通過分析樣本中具有就醫(yī)行為的個(gè)體，使用選擇某醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的人群特點(diǎn)(包括年齡、性別、疾病嚴(yán)重程度)來代表該機(jī)構(gòu)平均的診療特征。在感知到醫(yī)療需要后，患者會(huì)根據(jù)就醫(yī)習(xí)慣和收入狀況等因素判斷去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診還是自我治療，在選擇正規(guī)機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療時(shí)，也會(huì)選擇不同的機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診或者住院治療，本文所采用的就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診數(shù)據(jù)。在就醫(yī)行為問卷中，詢問了受訪者“在過去的三個(gè)月內(nèi)，是否存這些癥狀？”(詳細(xì)列出了9種類型的癥狀)“這種癥狀/疾病的嚴(yán)重程度？”“您是在哪家醫(yī)療機(jī)構(gòu)看的??？”。將這些問題結(jié)合居民的基本情況調(diào)查可以獲得在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的人群特征，如表1所示，包括其疾病嚴(yán)重程度、性別、年齡、人均收入。

(3) 對(duì)醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)。衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量在于其是否滿足醫(yī)學(xué)規(guī)律及居民潛在和實(shí)際的醫(yī)療需求。在滿足人們醫(yī)療需要的過程中，還需要提供“人性化”的服務(wù)。機(jī)構(gòu)衛(wèi)生醫(yī)療資源的不足則很容易導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量的缺失，因此可能存在著一些機(jī)構(gòu)的高產(chǎn)出是以犧牲服務(wù)質(zhì)量為代價(jià)換來的。本文使用患者對(duì)機(jī)構(gòu)服務(wù)的評(píng)價(jià)來作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的替代變量之一，探究服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率之間是否存在著負(fù)相關(guān)的關(guān)系。

調(diào)研中要求居民對(duì)曾經(jīng)使用的正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診服務(wù)和住院服務(wù)的診療水平、候診時(shí)間、服務(wù)態(tài)度、設(shè)施和環(huán)境以及總體滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，將這5個(gè)維度進(jìn)行綜合，得到對(duì)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的總體評(píng)價(jià)。表2顯示出了樣本人群對(duì)縣級(jí)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)兩類機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)(1為很好，2為好，3為一般，4為差，5為很差)。

表1 樣本中具有就醫(yī)行為的人群特點(diǎn) (單位：%)

表2 樣本人群對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù)的評(píng)價(jià)

（三）統(tǒng)計(jì)描述

表3分別就縣、鄉(xiāng)兩個(gè)層次對(duì)影響機(jī)構(gòu)效率的變量進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)描述。鄉(xiāng)鎮(zhèn)機(jī)構(gòu)所獲得的平均財(cái)政補(bǔ)貼的比例要高于縣級(jí)機(jī)構(gòu)，而護(hù)士醫(yī)生比則低于縣級(jí)機(jī)構(gòu)。兩級(jí)機(jī)構(gòu)中具有80%,,左右的衛(wèi)生技術(shù)人員；在藥品收入占總收入的比重中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)機(jī)構(gòu)也略高于縣級(jí)機(jī)構(gòu)；在縣級(jí)醫(yī)院門診部門就診時(shí)，平均費(fèi)用為鄉(xiāng)鎮(zhèn)機(jī)構(gòu)的1.82倍。同時(shí)，縣級(jí)機(jī)構(gòu)的門診與病床服務(wù)的比值低于鄉(xiāng)鎮(zhèn)機(jī)構(gòu)；對(duì)兩級(jí)機(jī)構(gòu)的服務(wù)總體評(píng)價(jià)水平基本相同(上文中5個(gè)維度的滿意度打分相加得到，其中對(duì)打分結(jié)果進(jìn)行了轉(zhuǎn)換，此時(shí)單項(xiàng)分?jǐn)?shù)中1為最低，5為最高，總分最高分為25分)；在縣級(jí)機(jī)構(gòu)就診的患者對(duì)自己疾病嚴(yán)重程度的打分要高于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)機(jī)構(gòu)就診的患者。

表3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率影響變量統(tǒng)計(jì)描述

注：縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所覆蓋的服務(wù)范圍為整個(gè)縣域，所以對(duì)縣級(jí)機(jī)構(gòu)適用縣總常住人口。對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所覆蓋的只有該鄉(xiāng)鎮(zhèn)的總?cè)丝?，因此?duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用在對(duì)其調(diào)研中所回答的“服務(wù)人口數(shù)”。

三、實(shí)證分析

（一）考慮需求方因素后的機(jī)構(gòu)效率

依照上文中提到的四步DEA分析方法，使用需求方因素對(duì)機(jī)構(gòu)效率進(jìn)行調(diào)整①第一步的基礎(chǔ)DEA分析中，采用主成分分析法對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入產(chǎn)出變量進(jìn)行篩選，最終得到縣級(jí)機(jī)構(gòu)的投入指標(biāo)為：在崗職工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、醫(yī)生總數(shù)、護(hù)士數(shù)、實(shí)際床位數(shù)、業(yè)務(wù)用房面積數(shù)、總資產(chǎn)數(shù)及總成本。產(chǎn)出變量為總診療人次數(shù)、入院人數(shù)、手術(shù)數(shù)。對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，投入指標(biāo)相同，產(chǎn)出指標(biāo)為總診療人次數(shù)、入院人數(shù)和公共衛(wèi)生服務(wù)人數(shù)。此外，對(duì)這11個(gè)投入產(chǎn)出變量進(jìn)行了10種組合，驗(yàn)證了模型的靈敏度和內(nèi)部穩(wěn)健性。由于篇幅所限，篩選過程和分析結(jié)果不再累述。，即將機(jī)構(gòu)非效率程度作為因變量，來自患者方的因素作為自變量，對(duì)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別進(jìn)行Tobit回歸分析，得到的實(shí)證結(jié)果見表4。

表4 需求方因素對(duì)機(jī)構(gòu)效率的Tobit 回歸結(jié)果

從表4中可知，對(duì)于縣人民醫(yī)院，機(jī)構(gòu)服務(wù)區(qū)內(nèi)居民健康水平越高，機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率也越低；同樣顯著的為居民對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)水平，評(píng)價(jià)水平越高，則機(jī)構(gòu)的效率越高。相比而言，對(duì)縣級(jí)中醫(yī)院的回歸結(jié)果則比較不理想，各變量影響均不顯著。我們嘗試從幾個(gè)角度發(fā)掘原因：首先，縣級(jí)中醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)所在應(yīng)為中醫(yī)藥服務(wù)，但從樣本數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)，在該類機(jī)構(gòu)中，中醫(yī)類別的醫(yī)生只占機(jī)構(gòu)總醫(yī)生數(shù)的38.8%,,，中藥藥品收入只占總藥品收入的32.7%,,，特征并沒有特別鮮明，與縣人民醫(yī)院相比優(yōu)勢(shì)并不明顯，規(guī)模也相對(duì)較小，因此需求方層次的因素對(duì)其影響并不顯著。其次，從入戶調(diào)研的結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，患病后選擇去中醫(yī)院就診的居民比例非常少，只占所有有就醫(yī)行為人群的0.91%,,，這說明患者對(duì)中醫(yī)院服務(wù)需求并不大。最后，從數(shù)據(jù)上看，由于該機(jī)構(gòu)居民就診個(gè)體太少，很難獲得有代表性的需求方變量。對(duì)于縣婦幼保健院，其面臨的患者老年人的比例越高，則效率越高(可能的解釋為60歲以上的患者中不存在分娩等難度較大的病例)；另一個(gè)顯著的影響因素為疾病的嚴(yán)重程度，嚴(yán)重程度越高，效率則越低。對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者方因素對(duì)其效率并沒有顯著的影響。

繼續(xù)按照四步DEA分析法的步驟，根據(jù)對(duì)患者方因素?cái)M合程度較好回歸方程所預(yù)測(cè)出的效率結(jié)果，對(duì)原有的產(chǎn)出進(jìn)行調(diào)整，并得到新的DEA效率分?jǐn)?shù)。本節(jié)對(duì)縣人民醫(yī)院、縣婦幼保健院進(jìn)行此步驟，其他機(jī)構(gòu)則保持不變。得到新的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率分?jǐn)?shù)平均值為0.698,5，處在效率前沿上的DMU個(gè)數(shù)為14。新的效率分?jǐn)?shù)與調(diào)整前效率分?jǐn)?shù)間的相關(guān)指數(shù)為0.919,2。本節(jié)余下部分的分析所使用的就是調(diào)整后的效率分?jǐn)?shù)。

（二）不同級(jí)別、不同地區(qū)的機(jī)構(gòu)效率

機(jī)構(gòu)級(jí)別本身就是一個(gè)重要的環(huán)境變量，且不能由決策者所控制。本文對(duì)縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別進(jìn)行DEA分析時(shí)，也暗含了Copper等(2007)所指出的對(duì)分類別決策單位(categorical DMU)的處理方法，即處在不同環(huán)境中的DMU不應(yīng)在同一生產(chǎn)前沿下進(jìn)行比較，否則對(duì)于處于環(huán)境劣勢(shì)(本文中，處于環(huán)境劣勢(shì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因?yàn)榭h級(jí)醫(yī)院在公眾認(rèn)可度和服務(wù)水平上有明顯的優(yōu)勢(shì))的DMU有失公允。根據(jù)Copper等(2007)提出的處理分類環(huán)境變量的方法，本節(jié)對(duì)不同級(jí)別的機(jī)構(gòu)效率的比較進(jìn)行以下處理：首先，單獨(dú)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(環(huán)境劣勢(shì)DMU)進(jìn)行DEA分析；其次，再將縣、鄉(xiāng)兩級(jí)樣本合成一個(gè)大樣本進(jìn)行DEA分析，獲得此時(shí)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(環(huán)境優(yōu)勢(shì)DMU)的效率結(jié)果。龐瑞芝等(2008)將該模型稱為分類DEA模型。

1.分類DEA模型實(shí)證結(jié)果

表5顯示了分類DEA模型下的效率分?jǐn)?shù)和Wilcoxon秩和檢驗(yàn)①Banker(1993)針對(duì)非效率在不同分布下的情況，提出了多種比較兩組DMU效率的檢驗(yàn)方法，認(rèn)為在分布不可知時(shí)可以使用非參數(shù)的Kolmogorov-Smirnov′s檢驗(yàn)；Copper等(2004)則認(rèn)為DEA中得到的效率分?jǐn)?shù)的分布通常不可知，可以使用非參數(shù)檢驗(yàn)中的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)(Rank-Sum-Test)。結(jié)果。結(jié)果拒絕了兩級(jí)機(jī)構(gòu)效率分?jǐn)?shù)相等的假設(shè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)機(jī)構(gòu)效率要顯著高于縣級(jí)機(jī)構(gòu)效率(由于縣級(jí)機(jī)構(gòu)使用了手術(shù)數(shù)作為產(chǎn)出變量之一，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)機(jī)構(gòu)采用的是公共衛(wèi)生數(shù)，在同一前沿下獲得縣級(jí)機(jī)構(gòu)效率時(shí)，將產(chǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一，使其具有可比性②按照本文中的換算標(biāo)準(zhǔn)，1單位的公共衛(wèi)生服務(wù)量等于1/3個(gè)門診數(shù)量，1手術(shù)次等于8次門診，得到1次手術(shù)等于24單位的公共衛(wèi)生服務(wù)量。)，這個(gè)結(jié)果看似與公眾印象相悖。

表5 縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率分?jǐn)?shù)的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)

基于同樣的原理，將機(jī)構(gòu)按照東、中、西分類，研究不同地區(qū)的機(jī)構(gòu)效率是否有顯著的差異性。其中，東部地區(qū)(廣東省)共有36家，中部地區(qū)(河南省)共有37家，西部地區(qū)(甘肅省)共有45家。其結(jié)果顯示，當(dāng)三省醫(yī)療機(jī)構(gòu)在面臨同樣的效率前沿時(shí)，廣東省的機(jī)構(gòu)效率最高，為0.567,7，河南省和甘肅省機(jī)構(gòu)效率略低，分別為0.535,1和0.516,4。當(dāng)進(jìn)行分類DEA分析時(shí)，甘肅省效率分?jǐn)?shù)最高，為0.686,3，河南省和廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率分別為0.562,7和0.567,7。這說明地區(qū)因素和醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率間并不存在著必然的正向關(guān)系③對(duì)比龐瑞芝等(2008)對(duì)2005年我國(guó)城市地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率的分析，結(jié)果有所不同。龐瑞芝發(fā)現(xiàn)，在兩種模型下，東部地區(qū)的效率均顯著大于中、西部效率。。

2.效率前沿比較

對(duì)于比較兩組之間效率前沿的方法，可以按照Charnes等(1981)提出的對(duì)無法排序的類型變量(categorical variables)的處理方法，該方法分三步進(jìn)行。第一，分別對(duì)兩個(gè)樣本求解DEA；第二，把所有的觀測(cè)點(diǎn)投射到它們各自相應(yīng)的前沿上；第三，利用投射點(diǎn)數(shù)據(jù)求解DEA，并且估算兩個(gè)子樣本之間平均效率的差別。

使用這種方法可以消除掉兩級(jí)機(jī)構(gòu)之間的非效率因素，從而比較當(dāng)兩組機(jī)構(gòu)都在最佳效率狀況下運(yùn)行時(shí)的績(jī)效(Copper et al.，2004)。同樣，對(duì)最終效率分?jǐn)?shù)采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，得到的檢驗(yàn)結(jié)果如表6所示，兩級(jí)別機(jī)構(gòu)的前沿完全不相等，而且鄉(xiāng)鎮(zhèn)機(jī)構(gòu)的效率前沿要遠(yuǎn)高出縣級(jí)機(jī)構(gòu)(此時(shí)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)機(jī)構(gòu)DMU都處在前沿上)。

表6 縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率前沿的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)

對(duì)縣級(jí)機(jī)構(gòu)效率低于鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)別機(jī)構(gòu)效率可能的解釋如下：一是從診療特征的角度看，通常當(dāng)遭遇相對(duì)嚴(yán)重病癥時(shí)，個(gè)體會(huì)傾向于到縣級(jí)醫(yī)院就診①?gòu)恼{(diào)研數(shù)據(jù)來看，選擇去鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的人群中，認(rèn)為病情癥狀“相當(dāng)重”的個(gè)體占總體的23.1%，而選擇去縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的人群中，認(rèn)為病情癥狀“相當(dāng)重”的個(gè)體占總體的40.38%。(根據(jù)韓華為(2012)使用CHNS2006年數(shù)據(jù)對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的分析，疾病越嚴(yán)重，患者向更高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的比例就越高)，從而導(dǎo)致了縣級(jí)機(jī)構(gòu)的診療難度要高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)機(jī)構(gòu)，造成了服務(wù)產(chǎn)出相對(duì)較低；二是從機(jī)構(gòu)投入角度看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員多為全科醫(yī)生，不需要過多的輔助人員和細(xì)分專業(yè)人員，且由于醫(yī)療設(shè)備、規(guī)模及人員工資支出等問題，也使得醫(yī)療成本較低，且投入相對(duì)更少，在總體上使得效率相對(duì)縣級(jí)機(jī)構(gòu)更高。

（三）效率的影響因素分析

使用考慮了患者特征對(duì)機(jī)構(gòu)效率的影響后調(diào)整的效率結(jié)果作為因變量(進(jìn)行Tobit回歸時(shí)，將其調(diào)整為非效率分?jǐn)?shù)。因此表7中影響因素系數(shù)為正時(shí)，表示該變量對(duì)效率具有負(fù)向影響，反之亦然)，地區(qū)層次因素和機(jī)構(gòu)層次因素作為自變量，對(duì)2006—2009年醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率進(jìn)行影響因素分析②由于只能獲得2009年患者特征截面數(shù)據(jù)，而機(jī)構(gòu)因素和地區(qū)因素為2007—2009年面板數(shù)據(jù)，因此本文假設(shè)患者特征對(duì)機(jī)構(gòu)效率的影響規(guī)律在2007—2009年間保持不變，由此得到了2007年和2008年經(jīng)過調(diào)整后的效率結(jié)果。。

由表7可知，對(duì)于縣人民醫(yī)院，機(jī)構(gòu)服務(wù)人口和機(jī)構(gòu)所在地的人均GDP水平對(duì)效率水平有顯著影響，服務(wù)人口越多以及人均收入水平越高，機(jī)構(gòu)效率越高。但人口密度對(duì)機(jī)構(gòu)效率的影響和前文推測(cè)有所不同，而是人口密度越高，機(jī)構(gòu)效率則越低。從機(jī)構(gòu)自身因素來看，機(jī)構(gòu)效率隨著財(cái)政補(bǔ)貼水平的提高而降低，驗(yàn)證了上文中的負(fù)向激勵(lì)假設(shè)，但住院與門診服務(wù)的比例對(duì)效率的影響方向不如前文所推測(cè)的，而是對(duì)效率有顯著的正向影響，同時(shí)藥品收入比例對(duì)機(jī)構(gòu)效率的影響并不顯著。機(jī)構(gòu)對(duì)患者的收費(fèi)水平越高(以平均門診消費(fèi)為替代變量)，該機(jī)構(gòu)的效率則顯著越低。

表7 各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率影響因素的Tobit分析結(jié)果

相比而言，對(duì)縣級(jí)中醫(yī)院的效率分析結(jié)果則有所不同，地區(qū)總?cè)丝跀?shù)和人均GDP對(duì)效率的影響均不顯著，其可能的解釋和上文所提到的相同，即主要由缺乏競(jìng)爭(zhēng)力和影響力所造成。類似的情況也發(fā)生在婦幼保健機(jī)構(gòu)上。在地區(qū)變量中，人口總數(shù)對(duì)效率的影響為負(fù)，其他變量對(duì)效率影響均不顯著?？赡艿慕忉屖牵瑡D幼保健機(jī)構(gòu)更多承擔(dān)的是公共衛(wèi)生職能，是屬于縣財(cái)政補(bǔ)貼的衛(wèi)生事業(yè)單位，其服務(wù)本身包含大量無償服務(wù)，具有福利性、預(yù)防性和主動(dòng)性的特點(diǎn)。因此，其服務(wù)效率對(duì)整個(gè)地區(qū)的收入、人口等狀況的反應(yīng)并不明顯。從機(jī)構(gòu)層次上看，在縣中醫(yī)院中，衛(wèi)生技術(shù)人員的比例提高可以顯著地提高效率水平。住院與門診比例的提高和藥品收入的提高對(duì)縣中醫(yī)院和婦幼保健院的效率提高有顯著作用。這可能是由于縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)藥收入比例處于評(píng)估的規(guī)定的合理范圍內(nèi)，不會(huì)構(gòu)成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，也因此沒有對(duì)效率產(chǎn)生負(fù)面影響?；颊叩脑\療負(fù)擔(dān)對(duì)這兩類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率也存在顯著的負(fù)向影響。

與縣級(jí)機(jī)構(gòu)不同的是，地區(qū)因素對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的效率影響分析結(jié)果顯示，服務(wù)人口的增多會(huì)降低鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的效率，這也與可及性相關(guān)；收入水平高的地區(qū)的機(jī)構(gòu)效率卻偏低，可能是由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)更好的地區(qū)居民傾向于向更高層次的機(jī)構(gòu)就醫(yī)，降低了對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)的需求。在機(jī)構(gòu)層次的數(shù)據(jù)上，可以顯著提高效率的變量為住院和門診數(shù)量的比例，而藥品收入的比例和技術(shù)人員的比例對(duì)效率的影響皆不顯著。財(cái)政補(bǔ)貼占總收入的比例以及患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效率有顯著的負(fù)向影響。

總之，由于各類機(jī)構(gòu)特征和職能的不同，其服務(wù)效率受到的影響因素也各有不同，其背后的機(jī)制也比較復(fù)雜，可能與不可觀測(cè)到的機(jī)構(gòu)的管理機(jī)制、運(yùn)營(yíng)方式、居民的就醫(yī)習(xí)慣以及各地風(fēng)俗文化有關(guān)系。

四、主要結(jié)論與政策建議

本文使用三省18縣實(shí)地調(diào)查數(shù)據(jù)，在對(duì)我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率進(jìn)行DEA分析的基礎(chǔ)上，采用嚴(yán)格的實(shí)證方法，對(duì)影響機(jī)構(gòu)服務(wù)效率的不同層次的變量進(jìn)行了分析，不僅包含了地區(qū)因素、機(jī)構(gòu)因素，還對(duì)來自需求方的因素進(jìn)行了探索，得到以下結(jié)論和政策建議。

第一，人均GDP所代表的對(duì)醫(yī)療服務(wù)的支付能力與醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效率密切相關(guān)。一方面，隨著收入水平的提高，醫(yī)療需要的意識(shí)也隨之上升，并且對(duì)醫(yī)療需要轉(zhuǎn)化為醫(yī)療需求起著關(guān)鍵性的支持作用。另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身的管理水平等意識(shí)也會(huì)隨著地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展而提高，使得機(jī)構(gòu)可以更優(yōu)化地運(yùn)行。因此，可以通過出臺(tái)對(duì)居民(尤其是低收入居民)的醫(yī)療補(bǔ)貼政策及更廣義上的農(nóng)民增收政策，促進(jìn)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)更有效的利用。同時(shí)，人口規(guī)模和機(jī)構(gòu)效率間存在顯著關(guān)系說明醫(yī)療服務(wù)可及性的提高也可以促進(jìn)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效利用。因此，從政策上要加強(qiáng)偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)和提高其服務(wù)覆蓋率，也要優(yōu)化布局和重點(diǎn)發(fā)展，從政策上引導(dǎo)居民對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源進(jìn)行有效利用。

第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部因素對(duì)效率的影響起著關(guān)鍵性的作用。雖然因?yàn)椴煌悇e的機(jī)構(gòu)本身的性質(zhì)和功能不同，所造成影響其效率的變量也有所不同，但是從總體上講，機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)貼水平越高，該機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率則越低，醫(yī)院收費(fèi)水平越高(以人均門診支付為代表變量)，機(jī)構(gòu)的效率則越低。同時(shí)，住院服務(wù)和門診服務(wù)的比例越高，機(jī)構(gòu)的效率也越高?？h、鄉(xiāng)兩級(jí)機(jī)構(gòu)之間的效率也存在差異，說明從供給醫(yī)療服務(wù)的角度來看，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)機(jī)構(gòu)提供更為基礎(chǔ)的初級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)，使得其可以使用更少的資源提供“量”上更多的服務(wù)，這與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中各層級(jí)機(jī)構(gòu)所承擔(dān)的具體的醫(yī)療任務(wù)和具體服務(wù)功能有密切關(guān)系。在政策啟示方面，一是改進(jìn)政府的財(cái)政投入方式，鼓勵(lì)和探索對(duì)財(cái)政補(bǔ)貼渠道的創(chuàng)新，建立財(cái)政投入對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率的正向激勵(lì)機(jī)制；二是要激發(fā)農(nóng)村地區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高效率的主動(dòng)性和積極性，在政策上給予農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多的決策權(quán)和自主權(quán)，使其可以針對(duì)機(jī)構(gòu)自身特征和服務(wù)人群特征設(shè)計(jì)和實(shí)施合理配置資源的方案。

第三，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與機(jī)構(gòu)效率之間的關(guān)系不容忽視?；颊叩慕】邓?、疾病的嚴(yán)重程度及對(duì)服務(wù)的滿意程度等所代表的醫(yī)療服務(wù)的“質(zhì)”與機(jī)構(gòu)效率緊密相關(guān)。這意味著一些效率相對(duì)較高的機(jī)構(gòu)實(shí)際上可能是由于忽視了對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的考量，甚至是以犧牲醫(yī)療質(zhì)量為代價(jià)而獲得高效率的。這將導(dǎo)致潛在醫(yī)患矛盾的激發(fā)，影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的通暢供給，進(jìn)一步使得居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求沒有達(dá)到有效滿足?！暗托省北谎谏w，也掩蓋了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)資源投入的真實(shí)需要，因此醫(yī)院管理層和政策方要重視患者對(duì)服務(wù)評(píng)價(jià)的反饋，暢通醫(yī)患之間的溝通渠道，并逐步建立起對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“量”和“質(zhì)”兼顧的衡量標(biāo)準(zhǔn)。

［1］卞 鷹，張錫云，葛人煒等.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)改革對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效率影響研究[J].中國(guó)衛(wèi)生資源，2001(4)：153-156.

［2］韓華為.中國(guó)農(nóng)村居民的健康動(dòng)態(tài)研究[J].統(tǒng)計(jì)研究，2012(6)：60-67.

［3］簡(jiǎn)偉研，方 杰，胡 牧等.科學(xué)測(cè)量醫(yī)生工作量[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2009(1)：7-9.

［4］李建軍，付遠(yuǎn)欣.鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化及供給效率——基于湖北省982個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)數(shù)據(jù)的實(shí)證分析[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2012(8)：605-608.

［5］李湘君，王中華，林振平.中國(guó)農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)效率的實(shí)證分析——基于省際面板數(shù)據(jù)的DEA-Tobit估計(jì)[J].人口與發(fā)展，2012(2)：91-98.

［6］李曉燕，謝長(zhǎng)青.農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)相對(duì)效率研究——基于黑龍江省13個(gè)地區(qū)的實(shí)證[J].南京農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)，2008(2)：14-20.

［7］林 皓，金祥榮.政府投入與我國(guó)醫(yī)院效率的變化[J].經(jīng)濟(jì)學(xué)家，2007(2)：77-83.

［8］寧 巖，任 苒.隨機(jī)前沿生產(chǎn)函數(shù)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)效率評(píng)測(cè)中的應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2005，24(3)：18-19.

［9］龐瑞芝.我國(guó)城市醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效率實(shí)證研究——基于DEA模型的兩階段分析[J].南開經(jīng)濟(jì)研究，2006(4)：71-81.

［10］龐瑞芝，劉秉鐮，劉先奪.我國(guó)不同等級(jí)、不同區(qū)位城市醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)績(jī)效比較研究[J].中國(guó)工業(yè)經(jīng)濟(jì)，2008(2)：113-121.

［11］彭永波，馬 龍，古麗巴哈爾·卡德爾等.北疆地區(qū)28家縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)效率的數(shù)據(jù)包絡(luò)分析[J].中國(guó)衛(wèi)生資源，2012(2)：169-170.

［12］孫夢(mèng)潔，韓華為.中國(guó)農(nóng)村患者的醫(yī)療需求行為研究——來自三省農(nóng)戶調(diào)查的實(shí)證分析[J].經(jīng)濟(jì)科學(xué)，2013(2)：94-108.

［13］唐 嫻，潘曉平，廖 菁等.公立醫(yī)院技術(shù)效率影響因素研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011(3)：56-57.

［14］王家庭.我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本衛(wèi)生服務(wù)效率分析[J].華僑大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)，2013(1)：71-78.

［15］王偉成，曾 武，邴媛媛.隨機(jī)前沿成本模型在中醫(yī)院技術(shù)效率評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志，2005(5)：333-336.

［16］莊 寧，孟慶躍，卞 鷹等.利用DEA評(píng)價(jià)我國(guó)34家醫(yī)院的技術(shù)效率[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2000，19(9)：49-51.

［17］Burgess J.F.，Wilson P.W.Variation in Inefficiency among US Hospitals[J].INFOR，1998，36(3)：84-102.

［18］Card D.，Dobkin C.，Maestas N.The Impact of Nearly Universal Insurance Coverage on Health Care Utilization：Evidence from Medicare[J].The American Economic Review，2008，98(5)：2242-58.

［19］Chen A.，Hwang Y.，Shao B.Measurement and Sources of Overall and Input Inefficiencies：Evidences and Implications in Hospital Services[J].European Journal of Operational Research，2005，161(2)：447-68.

［20］Chern J.，Wan T.The Impact of the Prospective Payment System on the Technical Efficiency of Hospitals[J].Journal of Medical Systems，2000，24(3)：159-72.

［21］Chilingerian Jon A.，David Sherman H.Health Care Applications：From Hospitals to Physician，from Productive Efficiency to Quality Frontiers[G]// Cooper W.W.，Seiford L.，Zhu J.Handbook on Data Envelopment Analysis.Boston：Kluwer Academic Publishers，2004：481-538.

［22］Chirikos Thomas N.，Sear Alan M.Measuring Hospital Efficiency：A Comparison of Two Approaches[J].Health Services Research，2000，34(6)：1389-408.

［23］Clement J.P.，Valdmanis V.G.，Bazzoli G.J.，et al.Is More Better? An Analysis of Hospital Outcomes and Efficiency with a DEA Model of Output Congestion[J].Health Care Management Science，2008，11(1)：67-77.

［24］Cochrane A.L.，Leger A.S.S.，Moore F.Health Service "Input" and Mortality "Output" in Developed Countries[J].Journal of Epidemiology and Community Health(1979)，1997，51(4)：344-48.

［25］Coelli T.J.，Rao D.S.P.，Donnell C.J.，et al.An Introduction to Efficiency and Productivity Analysis[M].New York：Springer Second Edition，2005.

［26］Fizel J.L.，Nunnikhoven T.S.Technical Efficiency of For-Profit and Non-Profit Nursing Homes[J].Managerial and Decision Economics，1992，13(5)：429-39.

［27］Hofmarcher M.M.，Paterson I.，Riedel M.Measuring Hospital Efficiency in Austria—A DEA Approach[J].Health Care Management Science，2002，5(1)：7-14.

［28］Idler E.L.，Benyamini Y.Self-rated Health and Mortality：A Review of Twenty-seven Community Studies[J].Journal of Health and Social Behavior，1997，38(1)：21-37.

［29］Luoma K.，J Rvi M.L.，Suoniemi I.，et al.Financial Incentives and Productive Efficiency in Finnish Health Centres[J].Health Economics，1996，5(5)：435-45.

［30］Nayar P.，Ozcan Y.Data Envelopment Analysis Comparison of Hospital Efficiency and Quality[J].Journal of Medical Systems，2008，32(3)：193-99.

［31］Nedelea I.C.，F(xiàn)annin J.M.，Barnes J.N.Analyzing Differences in Rural Hospital Efficiency：A Data Envelopment Analysis Approach[C]//Agricultural and Applied Economics Association 2010 AAEA，CAES，and WAEA Joint Annual Meeting，2010.

［32］Needleman J.，Hassmiller S.The Role of Nurses in Improving Hospital Quality and Efficiency：Real-World Results[J].Health Affairs，2009，28(4)：625-33.

［33］Or Z.Determinants of Health Outcomes in Industrialised Countries：A Pooled，Cross-country，Time-series Analysis[J].OECD Economic Studies，2000：53-78.

［34］Ray S.C.Data Envelopment Analysis：Theory and Techniques for Economics and Operations Research[M].Cambridge：Cambridge University Press，2004.

［35］Resti A.Efficiency Measurement for Multi-product Industries：A Comparison of Classic and Recent Techniques Based on Simulated Data[J].European Journal of Operational Research，2000，121(3)：559-78.

［36］Rosko M.D.Impact of Internal and External Environmental Pressures on Hospital Inefficiency[J].Health Care Management Science，1999，2(2)：63-74.

［37］Ruggiero J.Data Envelopment Analysis with Stochastic Data[J].The Journal of the Operational Research Society，2004，55(9)：1008-12.

［38］Watcharasriroj B.，Tang J.The Effects of Size and Information Technology on Hospital Efficiency[J].Journal of High Technology Management Research，2004，15(1)：1-16.

［39］Zuckerman S.，Hadley J.，Iezzoni L.Measuring Hospital Efficiency with Frontier Cost Functions[J].Journal of Health Economics，1994，13(3)：255-80.

JEL Classification：I12 I18

Efficiency of Institutional Health Care Service in Rural China Taking Account of Demand-Side Factors：Empirical Study Based on the Survey of Three Provinces

Zhao Tian
(State Grid Energy Research Institute，Beijing 102209，China)

Efficiency improvement in rural healthcare institutions is required，due to imbalance of healthcare resources allocation between urban and rural area.In this paper，the efficiency of healthcare institutions is analyzed，based on data collected in 18 counties of three provinces.Taking demand-side factors into account，a four-step DEA method is used for efficiency analysis.Obtained empirical results show that affordability of medical service and efficiency of the local medical institutions are closely related.Institutional characteristics of healthcare institution can have a great impact on its efficiency.Difference of efficiency between healthcare institution of county area and of town area is estimated to be massive.Potential policy for efficiency improvement in rural healthcare institution is discussed in the end.

Health Institutions in Rural China；Efficiency of Healthcare Service；Medical Demand

10.14116/j.nkes.2017.03.003

? 趙 天，國(guó)網(wǎng)能源研究院(郵編：102209)，E-mail：tianlan412@163.com。本研究受加拿大國(guó)際發(fā)展研究中心(IDRC)的國(guó)際合作項(xiàng)目“中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生人力資源研究：現(xiàn)狀評(píng)估及未來需要的預(yù)測(cè)”(105008)的資助。