農(nóng)村居民對新農(nóng)合的參與和支付意愿研究

鄭 適 周永剛 王志剛

農(nóng)村居民對新農(nóng)合的參與和支付意愿研究

鄭 適 周永剛 王志剛?

自2009年開始，中國進(jìn)入后新農(nóng)合時代，新農(nóng)合在增進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高農(nóng)村居民健康素養(yǎng)方面效果突出，但面臨的阻力不斷增大。本文運(yùn)用Heckman雙階段模型和一手調(diào)研數(shù)據(jù)研究農(nóng)村居民對新農(nóng)合參與的影響因素、滿意度、支付意愿等重要問題。當(dāng)前參合居民對新農(nóng)合滿意度較高，可接受的最大參合費用均值為185.55元·人/年。防大病、節(jié)省醫(yī)藥開支是農(nóng)村居民繼續(xù)參合的主要原因，參合費用太高則成為參合者中斷參與新農(nóng)合的首要因素，而醫(yī)院診療費用增幅過大、參合費用上漲太快、大病報銷比例偏低、政策宣傳不夠等則是參合者的主要擔(dān)憂。個人特征變量對個體參與意愿與支付意愿選擇的影響比較微弱，家庭特征變量(家庭年收入、是否有欠款、是否通村公路、醫(yī)療距離、是否開通有限電視)和參與特征變量(參合時長、新農(nóng)合滿意度、門診報銷是否超出補(bǔ)償上限、是否報銷過住院(手術(shù))費)等是決定參合者參與意愿與支付意愿的關(guān)鍵變量。本文最后給出了相關(guān)政策建議。

農(nóng)村居民；新農(nóng)合；參與；支付意愿

一、引 言

2003年，政府為切實提升農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)的可及性，推出了新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度。2008年，國內(nèi)所有含農(nóng)村人口的市(縣、區(qū))均建立了新農(nóng)合，新農(nóng)合的全面覆蓋減輕了參合者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)了農(nóng)村居民疾病救治的參與感和主動性。2009年開始，中國進(jìn)入后新農(nóng)合時代，新農(nóng)合參與個體穩(wěn)定在8億人左右，參合率維持在95%,的較高水平。

隨著政策推進(jìn)的日漸深入，面臨的阻力不斷增大。制度設(shè)計不周、外部監(jiān)管不力、宣傳引導(dǎo)不足等問題使得新農(nóng)合的引力效應(yīng)逐步趨弱，而生活水平的提升卻使農(nóng)村居民的健康訴求日漸多樣。農(nóng)村居民對新農(nóng)合的態(tài)度正在悄然發(fā)生變化，出現(xiàn)了參合意愿下降、參與動力不足等現(xiàn)象。

新中國成立初期，農(nóng)村地區(qū)食物(營養(yǎng))供給不足和缺醫(yī)少藥的現(xiàn)實使得農(nóng)民貧疾交加。1962年，我國合作醫(yī)療的覆蓋率接近50%,，農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥的境況有所緩解，以人民公社為中心的基層衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)基本形成。制度背離、經(jīng)濟(jì)(利益)刺激、資金不足、技術(shù)匱乏、人才流失等因素最終導(dǎo)致參合率的斷崖式下跌，1989年全國行政村參合率僅為4.8%,(朱玲，2000)。農(nóng)村合作醫(yī)療的全面衰退，自費醫(yī)療重新成為農(nóng)村地區(qū)主導(dǎo)性的醫(yī)療制度。

2002年，國務(wù)院開始制定新時期農(nóng)村合作醫(yī)療體系的政策措施，要逐步建成以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。在此基礎(chǔ)上，2003年國務(wù)院辦公廳對新型農(nóng)村合作醫(yī)療性質(zhì)給出界定，即新型農(nóng)村合作醫(yī)療是以政府組織、引導(dǎo)、支持而由農(nóng)民自愿參加以及個人、集體和政府多方籌資并以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。

二、文獻(xiàn)綜述

自2002年以來，學(xué)者圍繞新農(nóng)合的制度設(shè)計、實施效果以及存在問題等內(nèi)容開展了富有成效的研究。

其一是在新農(nóng)合制度設(shè)計方面。向春玲(2006)就新農(nóng)合保障水平低、醫(yī)療救助資金有限的問題給出了應(yīng)對策略，即可嘗試將公益組織引入到新農(nóng)合制度框架中，以開辟資金來源新渠道，增強(qiáng)制度運(yùn)行的穩(wěn)定性。焦克源、李魁(2010)根據(jù)甘肅省的調(diào)研實踐，通過對不同新農(nóng)合補(bǔ)償制度的橫向比較，認(rèn)為“住院統(tǒng)籌＋大額門診補(bǔ)償”模式對欠發(fā)達(dá)地區(qū)更具適用性。李華(2011)指出，新農(nóng)保應(yīng)堅守政策設(shè)計初衷，回歸“大病統(tǒng)籌為主”的目標(biāo)，建立“大病省級統(tǒng)籌基金”，朝著縣鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)一體化方向發(fā)展。蔣翠珍和吳雯雯(2013)認(rèn)為，新農(nóng)合費用控制制度應(yīng)實行差異化管理，縣級醫(yī)療應(yīng)突出費用控制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療則應(yīng)關(guān)注服務(wù)水平和醫(yī)療質(zhì)量。其他學(xué)者也從優(yōu)化制度設(shè)計(譚湘渝，2007)、繳費年限累積制(代志明，2007)、支付能力和支付意愿(朱俊生，2008)、商業(yè)保險與普惠性的新農(nóng)合的結(jié)合(楊紅燕，2010)、價值取向(袁輝，2010)、鄉(xiāng)村醫(yī)生激勵機(jī)制(杜長宇，2010)、價格效應(yīng)(封進(jìn)等，2010)和改革方向(寧滿秀等，2013)等方面對新農(nóng)合制度設(shè)計進(jìn)行了有益的研究。

其二是在新農(nóng)合實施效果方面。李燕凌、李立清(2009)利用PSM方法，以湖南省為例，分析了新農(nóng)合背景下農(nóng)村衛(wèi)生資源利用績效。王翌秋、雷曉燕(2011)探究了新農(nóng)合對老年人的醫(yī)療消費及健康的影響。其分析指出，新農(nóng)合增進(jìn)了受訪者的自我健康評價，顯著降低了他們的醫(yī)藥支出水平；新農(nóng)合對老年人健康狀況的改善主要是通過提高預(yù)防性衛(wèi)生保健服務(wù)而產(chǎn)生的。程令國和張曄(2012)的研究卻指出，新農(nóng)合雖然提高了參與者的健康水平，但在降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)方面作用有限。李湘君等(2012)的研究指出，新農(nóng)合提升了參合農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)利用率和健康水平，且其凈效應(yīng)逐年遞增。李濤和王聰(2013)研究了新農(nóng)合對農(nóng)民預(yù)防性儲蓄的擠出效應(yīng)，指出新農(nóng)合顯著降低了參合農(nóng)戶的儲蓄水平，這種效應(yīng)在新農(nóng)合發(fā)展水平較高的地區(qū)以及健康狀況較差的家庭中體現(xiàn)更為明顯。韓麗、陳書偉(2014)就參合農(nóng)牧民對新農(nóng)合的滿意度進(jìn)行了分析。結(jié)果表明，農(nóng)牧民對新農(nóng)合的制度性要素滿意度較高，對就醫(yī)環(huán)境要素滿意度較低。江金啟、鄭風(fēng)田(2014)探究了新農(nóng)合與農(nóng)民就醫(yī)行為的關(guān)系并指出，新農(nóng)合增大了參合農(nóng)民的就醫(yī)概率，提高了中低收入人群的就醫(yī)預(yù)期。蔡偉賢、朱峰(2015)實證分析了新農(nóng)合與參合農(nóng)民耐用品消費的關(guān)系。結(jié)果表明，新農(nóng)合能夠顯著提升中(高)健康風(fēng)險參合者的耐用品消費水平。熀易福金和顧乾(2015)通過對歧視性新農(nóng)合報銷制度與農(nóng)村勞動力流動的研究發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合縣內(nèi)報銷比例每提高10%,，農(nóng)村勞動力縣內(nèi)務(wù)工的概率就會增加1.9%，即報銷制度與勞動力流動呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系。王天宇、彭曉博(2015)利用CHNS的數(shù)據(jù)考察了新農(nóng)保參與和生育決策的關(guān)系。結(jié)果表明，新農(nóng)合的擠出效應(yīng)占主導(dǎo)地位，參合農(nóng)民的生育意愿降低了3%,～10%,。其他相關(guān)研究還包括新農(nóng)合對農(nóng)村勞動人口遷移的影響(秦雪征、鄭直，2011；寧滿秀、劉進(jìn)，2014)、醫(yī)療服務(wù)不平等(封進(jìn)、劉芳，2012)、福利效應(yīng)(于長永，2012)、不同患病人群的就醫(yī)行為(鄭道新、劉偉平，2014)、道德風(fēng)險問題(彭曉博、秦雪征，2014)等。

其三是在新農(nóng)合存在問題及對策方面。和經(jīng)緯(2008)通過對山西省的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，合作醫(yī)療治理結(jié)構(gòu)、參合農(nóng)民參與信心及認(rèn)知程度均對新農(nóng)合的可持續(xù)性構(gòu)成威脅，并給出了針對性建議。齊良書(2011)考察了新農(nóng)合的減貧、增收和再分配效果。他指出，在減貧方面，新農(nóng)合能夠顯著降低農(nóng)戶和省級層面的貧困率；在增收方面，新農(nóng)合對中(低)收入階層農(nóng)民的增收效果明顯，但需要外部經(jīng)濟(jì)環(huán)境的支持；在分配方面，新農(nóng)合僅能夠改善村莊層面的收入分配不均狀況。周賢潤、周冬梅(2014)通過對貴州的個案研究后指出，雖然新農(nóng)合的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)不斷提升，但農(nóng)民對其評價偏低，導(dǎo)致了制度實踐中農(nóng)民主體性的缺失。程毅(2015)強(qiáng)調(diào)，城鎮(zhèn)化水平差異使新農(nóng)合的實踐出現(xiàn)福利型、風(fēng)險型、福利-風(fēng)險型等多種模式選擇，多元性非均衡結(jié)構(gòu)的存在給新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展帶來了極大困擾。其他學(xué)者也從新農(nóng)合運(yùn)行面臨的突出問題(夏莉艷，2008)、逆向選擇問題(李敏敏、蔣遠(yuǎn)勝，2010)、欺詐風(fēng)險測度(李連友、林源，2011)等方面進(jìn)行了積極的探索。

支付意愿(Willingness to Pay)是指個(群)體為獲取某一數(shù)量的產(chǎn)品(服務(wù))而愿意支付的金額，其大小往往反映出個(群)體對該類物品的偏好及價值認(rèn)可程度(Hanemann，1987)。國際相關(guān)研究數(shù)量眾多(Jack and Johna，1984；Tonsor，2011；Neugebauer and Traub，2012；Milligan et al.，2010；Steenkamp and Geyskens，2010；Xu et al.，2013；Beja，2011；Bai et al.，2013；等)，國內(nèi)學(xué)者也進(jìn)行了很多相關(guān)研究。王常委和顧海英(2014)的分析表明，盡管消費者對動物福利的認(rèn)知還相對不足，但其對動物福利經(jīng)濟(jì)屬性的認(rèn)同感有助于支付意愿的提升。周應(yīng)恒、吳麗芬(2012)以南京市為例，測算出城市居民對低碳豬肉的支付意愿為18.95元/斤(初始值為15元/斤)。其中，低碳豬肉價格、家庭人口、收入、消費者產(chǎn)品認(rèn)知、受教育程度等顯著影響消費者支付意愿。類似地，王文智、武拉平(2013)基于選擇實驗的方法得出，消費者愿意為豬肉的綠色認(rèn)證、知名品牌、動物福利等特征分別多支付23.4元/公斤、21.5元/公斤和2.8元/公斤，品牌化和“綠色產(chǎn)品”依然是保證豬肉質(zhì)量安全的主要取向。崔彬(2013)的研究表明，豬肉安全認(rèn)證屬性的疊加有助于提升消費者的支付意愿。進(jìn)一步地，張振等(2013)指出，消費者在食品安全偏好方面具有異質(zhì)性的特點，其對政府認(rèn)證食品的支付意愿最高，企業(yè)品牌化建設(shè)與政府認(rèn)證之間具有替代性。

三、數(shù)據(jù)及描述性分析

本文數(shù)據(jù)來源于2015年7月—2015年9月中國人民大學(xué)農(nóng)業(yè)與農(nóng)村發(fā)展學(xué)院新農(nóng)合調(diào)查小組于江蘇、山東、安徽、河南四省的實地調(diào)研結(jié)果。本次調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問卷868份，在剔除數(shù)值缺失或填寫內(nèi)容前后矛盾問卷后，共獲得有效問卷795份，樣本總有效率91.59%,。其中，江蘇省208份，有效樣本193個，有效率92.79%,；山東省190份，有效樣本169個，有效率88.95%,；河南省260份，有效樣本242個，有效率93.08%,；安徽省210份，有效樣本191個，有效率90.95%,。在全部有效樣本中，參與新農(nóng)合樣本量為766個，占比96.35%,。本次調(diào)研所選取的四個縣(市)農(nóng)村居民年人均收入介于10,000～13,000元之間，農(nóng)業(yè)種植以小麥、稻米、玉米為主，工業(yè)發(fā)展水平相對滯后，農(nóng)業(yè)生產(chǎn)(作物種植和家畜飼養(yǎng))與外出務(wù)工是上述地區(qū)農(nóng)民收入的主要來源，地區(qū)間居民飲食習(xí)慣較為相似，地區(qū)間經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相當(dāng)。在新農(nóng)合參與方面，調(diào)研地區(qū)的新農(nóng)合參合率均超過99%，群眾參合基礎(chǔ)較為穩(wěn)定。在新農(nóng)合的滿意度評價方面，超過96%,的受訪者對新農(nóng)合制度表示認(rèn)可。由此表明，當(dāng)前農(nóng)村居民對新農(nóng)合的效果評價仍處于較高水平，群眾參合的心理基礎(chǔ)穩(wěn)固。在參合意愿方面，當(dāng)被問及“若參合費用繼續(xù)上漲(報銷比例不變)您是否會繼續(xù)參加新農(nóng)合”時僅有不足4%,的受訪者給出否定的回答。該結(jié)果與參合者對新農(nóng)合滿意度的分析幾乎一致。這反映了農(nóng)村居民對新農(nóng)合依舊保持較高的參與熱情，參合費用尚在農(nóng)村居民可承受范圍。在所能承受的最大參合額度方面，有27名受訪者以“看情況”、“隨便”、“無所謂”、“多少都行”、“會一直買”等為由沒有給出具體數(shù)值，為保證計量分析的準(zhǔn)確性在此予以剔除。

從參合原因選擇的分布上看，農(nóng)村居民的參合邏輯多與新農(nóng)合的目標(biāo)導(dǎo)向相一致，二者的契合性較高；另一方面，出于無所謂、盲從或無奈心態(tài)而參合的農(nóng)村居民亦不在少數(shù)。因此，加大新農(nóng)合的宣傳推廣力度、提高民眾的健康素養(yǎng)和對新農(nóng)合的認(rèn)知尤為迫切。

（98）齒萼羽苔 Plagiochila hakkodensis Steph.熊源新等（2006）；楊志平（2006）

表1 農(nóng)村居民新農(nóng)合滿意度及參合意愿統(tǒng)計

當(dāng)被問及“參合費用上漲而補(bǔ)償(報銷)不變是否會增加醫(yī)藥消費”時，近六成參合者醫(yī)藥消費費用彈性為零，即參合者對參合費用變化的敏感度較低，醫(yī)藥資源的專用性和樸素誠實的消費道德使多數(shù)農(nóng)村居民在醫(yī)藥消費方面較為理性。

在費用上漲后表示不再參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民中，超過六成的受訪者選擇了“費用太高，超出心理預(yù)期”。總體看來，參合的經(jīng)濟(jì)成本和新農(nóng)合的實用性成為該類人群考量是否參合的關(guān)鍵因素，商業(yè)性醫(yī)療保險開始走進(jìn)農(nóng)村居民的生活。在受訪者所反饋的新農(nóng)合主要存在的問題中，醫(yī)院診療費用增幅過大、參合費用上漲太快、大病報銷比例偏低、政策宣傳不夠等因素分列第一、二、三、四位，不難發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療支出和參合費用的伴生性增長已成為當(dāng)前農(nóng)村居民的主要關(guān)注點。因此，改革“以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療體制和提高新農(nóng)合費用支出的透明性以及紓解參合者對新農(nóng)合的不良情緒，應(yīng)成為新農(nóng)合政策調(diào)整的重要參考。

在從未參加過新農(nóng)合的人群中，“在外地，不方便”、“身體健康不需要”是制約農(nóng)村居民不參合的主要因素。這說明，加快推進(jìn)新農(nóng)合異地報銷制度建設(shè)和加強(qiáng)對農(nóng)村居民的健康養(yǎng)成教育以及提高農(nóng)村居民的健康素養(yǎng)是政府繼續(xù)擴(kuò)大參合群眾規(guī)模的現(xiàn)實要求。

四、模型設(shè)定

為真實客觀地反映參合者的支付意愿，對問卷問題進(jìn)行了兩階段式的設(shè)計。首先，確認(rèn)參合者的參與意愿，即下一年度如果參合費用上漲是否還會參與新農(nóng)合。如果受訪者表示愿意，那么將進(jìn)一步確認(rèn)其支付意愿，即所能承受的最大參合費用是多少。為了糾正樣本選擇偏差問題，必須先對樣本選擇的具體形式進(jìn)行甄別，考慮到本研究兩階段性(第一階段為0～1分布的二元選擇模型，第二階段為OLS模型)的特點，選定Heckman(1979)的“兩步估計法”，以應(yīng)對OLS估計中樣本選擇偏差可能導(dǎo)致系數(shù)估計失真問題。方程的具體形式如下：

其中，YWTP為支付意愿，Xi為解釋變量行向量，β為相應(yīng)的自變量系數(shù)列向量，εi為擾動項且服從標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布。進(jìn)一步地，YWTP的可觀測性取決于二值選擇變量zi：當(dāng)zi=1時，YWTP可觀測；當(dāng)zi=0時，YWTP不可觀測。假定為zi的潛變量，具體形式為：

滿足：

其中，Bi為自變量行向量，ζ為自變量系數(shù)列向量，ηi為擾動項。假設(shè)ηi服從二元正態(tài)分布，則zi為probit模型。通常情況下，Xi與Bi中往往包含相同的自變量，二者相關(guān)性較強(qiáng)，因而此時直接用OLS估計，極有可能導(dǎo)致不一致的估計結(jié)果。借助probit模型即可得：

將作為修正變量帶入式(1)，可得：

結(jié)合王志剛等(2013)、吳林海等(2014)、陳東和尹夢芳(2014)等的研究，本節(jié)兩階段計量模型的變量設(shè)置如表2所示。

表2 HECKMAN 備擇模型的變量設(shè)置(OBS：739)

五、實證分析

依托Heckman兩階段備擇模型，借助Stata 11.0計量軟件，針對參合者對新農(nóng)合的參與意愿與支付意愿進(jìn)行了回歸分析。備擇模型的卡方值為99.85，p值為0.00，整體效果良好。逆米爾斯比率值為10.01，在10%的統(tǒng)計水平上顯著，這表明樣本存在選擇性偏差，模型選擇有效。計量結(jié)果詳見表3。

表3 Heckman兩階段模型計量結(jié)果

第一階段的計量結(jié)果。個人特征變量和健康特征變量對農(nóng)村居民參合意愿的影響均不顯著，表明前文中所提及的個人(健康)特征變量并非是決定參合者后續(xù)參合行為的關(guān)鍵因素。在家庭特征變量方面，家庭是否有欠款與參合者的參與意愿呈顯著的負(fù)向相關(guān)關(guān)系，即家庭欠款額越多，參合者下一年度參合的可能性越低。一般而言，當(dāng)參合家庭處于入不敷出的窘境時，迫于生存和還債的壓力，其更關(guān)注家庭經(jīng)濟(jì)狀況的改善與提升，因而在其身體機(jī)能可接受(承受)的范圍內(nèi)，動輒數(shù)百元的預(yù)支型參合費用往往沒有即時型的消費來得實在，且這種觀念伴隨著參合費用上漲而不斷強(qiáng)化，使其參合熱情日漸消退。是否有通村公路與參合者的參與意愿顯著正向相關(guān)。隨著國家村村通工程的深入推進(jìn)，農(nóng)村地區(qū)交通環(huán)境大幅改善，地理環(huán)境的阻滯力日漸削弱致使農(nóng)村居民外向型互動更為頻繁，在獵奇心理、政策宣傳以及示范效應(yīng)的促動下，往往會呈現(xiàn)出較高的參合意愿。在參與特征變量方面，參合時長對參合者的參與意愿有顯著的正向影響。參合時長在很大程度上是對新農(nóng)合認(rèn)可度的直接反映，參合時間越久，參合者對新農(nóng)合的依賴感和忠誠度越高。新農(nóng)合滿意度與參合者的參與意愿呈顯著的正向相關(guān)關(guān)系。參合者對新農(nóng)合的滿意度源于真實的參與體驗，滿意度越高則越表明參合者的情感滿足越強(qiáng)，健康福利改善越明顯，個人健康收益的正向可期性會促使理性的參合者自覺參與其中，以提升醫(yī)藥保障水平與健康質(zhì)量。

第二階段的計量結(jié)果。在健康特征變量方面，健康滿意度對參合者的支付意愿具有顯著的正向影響。參合后，農(nóng)村居民對自身健康滿意度越高，則說明新農(nóng)合在健康保持(增進(jìn))方面的作用越強(qiáng)，而此恰是參合者關(guān)切的核心，將增強(qiáng)其對新農(nóng)合的好感，引致其參合意愿的增強(qiáng)，最終表現(xiàn)為對參合費用變動敏感度的降低和忍耐度的提升。在家庭特征方面，是否開通有線電視與參合者的支付意愿呈顯著的正向相關(guān)關(guān)系。相較而言，開通有線電視的家庭獲取外部信息的渠道更為便捷，對新農(nóng)合政策取向更為了解，知曉家庭因病致貧的案例更多，為規(guī)避潛在的醫(yī)療風(fēng)險，更容易接受新農(nóng)合并愿意支付更高的參合費用。家庭年收入對參合者的支付意愿有顯著的正向影響。家庭年收入水平高低往往反映了家庭經(jīng)濟(jì)實力強(qiáng)弱。家庭收入越高，發(fā)展型需求越強(qiáng)烈，更注重生活的質(zhì)量和發(fā)展的長遠(yuǎn)性，而新農(nóng)合順應(yīng)了該類人群亟待提升醫(yī)療保健等發(fā)展性需求的新情勢，因而會備受青睞。醫(yī)療距離與參合者的支付意愿顯著負(fù)向相關(guān)。盡管醫(yī)療距離較遠(yuǎn)的參合者對新農(nóng)合表現(xiàn)出了極強(qiáng)的參與意愿，但地處偏遠(yuǎn)地區(qū)的農(nóng)戶收入普遍較低，生存壓力較大，雖然其對新農(nóng)合有較高的認(rèn)可度，但逐年上漲的參合費用正在逼近其心理閾值，導(dǎo)致參合者在參合意愿與支付行為間出現(xiàn)言行不一的局面。是否因病致貧與參合者的支付意愿顯著正相關(guān)。因病致貧型家庭更能深切體會到疾病對其生活的嚴(yán)重破壞，為避免該情形再次出現(xiàn)，上述群體在預(yù)防性心理的作用下，更認(rèn)可“花小錢、防大病”的參與模式，進(jìn)而表現(xiàn)出相對更高的支付意愿。在參與特征變量方面，當(dāng)前參合費用對參合者的支付意愿有顯著的負(fù)向影響。當(dāng)前，農(nóng)村居民的生活普遍處在由生存型需求向發(fā)展型需求轉(zhuǎn)變的階段，家庭經(jīng)濟(jì)約束仍未得到有效緩解。在此情形下，隨著參合費用的逐年上漲，參合者面臨的經(jīng)濟(jì)壓力越來越大，在未來的支付意愿方面表現(xiàn)出消極的取向。門診報銷是否超過新農(nóng)合補(bǔ)償上限與參合者的支付意愿呈顯著的正向相關(guān)關(guān)系。個人門診報銷額的多寡在很大程度上反映出其健康水平的高低，醫(yī)藥支付額越多，參合者身體健康狀況越差，患大病的可能性越高，醫(yī)藥預(yù)防性需求越強(qiáng)，因而出于降低潛在的大額醫(yī)藥支出的考慮，其對于參合費用上漲顯示出更多的耐心和參與誠意。參合滿意度則對農(nóng)村居民的支付意愿有顯著的正向促進(jìn)作用。參合者的新農(nóng)合滿意度直觀檢視了其對該政策主觀評價的高低，并奠定其后續(xù)參合的心理基礎(chǔ)。個體滿意度越高，心理獲得感越強(qiáng)，參合者支付意愿越強(qiáng)。

六、支付意愿測算

在樣本存在選擇偏誤的情形下，利用式(5)對方程進(jìn)行重新回歸。計量模型整體顯著性良好(F(18，696)＝6.95，Prob＞F＝0.000,0)，回歸結(jié)果與表3的第二階段基本一致，具體如表4所示。

表4 消除樣本選擇偏誤情形下的支付意愿計量結(jié)果(OLS)

參照式(5)以及表4中的計量結(jié)果，即可得出現(xiàn)階段農(nóng)村居民的新農(nóng)合支付意愿均值，當(dāng)前調(diào)研地區(qū)參合費用的均值為101.76元·人/年。其中，最大值為120元·人/年，最小值為90元·人/年。表示“當(dāng)參合費用上漲后繼續(xù)參與新農(nóng)合”的參合者所能承受的最大參合費用均值為207.55元·人/年。在剔除樣本選擇偏誤后，上述群體的支付意愿調(diào)整為185.55元·人/年，詳見表5。

表5 參合者的新農(nóng)合支付意愿比較(單位：元·人/年)

七、結(jié) 論

自2003年政府推出新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度以來，廣大農(nóng)村居民積極響應(yīng)，參合規(guī)模不斷擴(kuò)大。從2009年以來的后新農(nóng)合時代，新農(nóng)合參與個體穩(wěn)定在8億人，參合率維持在95%的較高水平。從整體上看，當(dāng)前參合居民對新農(nóng)合滿意度較高，占比為96.35%；繼續(xù)參合意愿較為強(qiáng)烈，占比為96.87%；可接受的最大參合費用均值為185.55元·人/年。雖然參合費用趨勢性上漲的負(fù)向性影響開始顯現(xiàn)，部分參合群眾的參與熱情有所降低，但總體仍在可接受的范圍之內(nèi)。通過描述性分析發(fā)現(xiàn)，防大病、節(jié)省醫(yī)藥開支是農(nóng)村居民繼續(xù)參合的主要原因，參合費用太高則成為參合者中斷參與新農(nóng)合的首要因素，而醫(yī)院診療費用增幅過大、參合費用上漲太快、大病報銷比例偏低等則是參合者的主要擔(dān)憂和關(guān)切點。

從計量結(jié)果上看，個人特征變量對個體參與意愿與支付意愿的影響比較微弱，家庭特征變量(家庭年收入、是否有欠款、是否通村公路、醫(yī)療距離、是否因病致貧、是否開通有限電視)和參與特征變量(參合時長、新農(nóng)合滿意度、門診報銷是否超出補(bǔ)償上限、是否報銷過住院(手術(shù))費)等是決定參合者參與意愿與支付意愿的關(guān)鍵變量。這說明，農(nóng)村居民在新農(nóng)合參與方面更易受到家庭因素的影響，一方面帶有群體性決策的印跡，另一方面更注重參與體驗，二者的共同作用決定了個體的行為選擇。未來，新農(nóng)合政策的制定在強(qiáng)調(diào)整體性的同時，還應(yīng)兼顧特殊性，更加關(guān)注農(nóng)村困難家庭的健康質(zhì)量改善；政府在加大農(nóng)村醫(yī)療設(shè)施投入的同時，應(yīng)拓寬政策宣傳渠道，加強(qiáng)醫(yī)療常識培訓(xùn)，增進(jìn)農(nóng)村居民對新農(nóng)合的了解和增強(qiáng)其醫(yī)藥防治能力，最終在農(nóng)村地區(qū)形成醫(yī)藥資源配置合理、農(nóng)村居民樂在其中的良好局面。

［1］蔡偉賢，朱 峰.“新農(nóng)合”對農(nóng)村居民耐用品消費的影響[J].數(shù)量經(jīng)濟(jì)技術(shù)經(jīng)濟(jì)研究，2015(5)：72-87.

［2］陳 東，尹夢芳.新農(nóng)合制度下參合農(nóng)民的就診意向及其影響因素[J].山東大學(xué)學(xué)報(哲學(xué)社會科學(xué)版)，2014(1)：94-102.

［3］程令國，張 曄.“新農(nóng)合”：經(jīng)濟(jì)績效還是健康績效？[J].經(jīng)濟(jì)研究，2012(1)：120-123.

［4］程 毅.城鎮(zhèn)化進(jìn)程中的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展研究[J].福建論壇(人文社會科學(xué)版)，2015(2)：178-183.

［5］崔 彬.農(nóng)產(chǎn)品安全屬性疊加對城市消費者感知及額外支付意愿的影響[J].農(nóng)業(yè)技術(shù)經(jīng)濟(jì)，2013(11)：32-39.

［6］代志明.繳費年限累積制“新農(nóng)合”籌資機(jī)制改革的新思路——基于集團(tuán)理論的視角[J].云南社會科學(xué)，2007(4)：73-76.

［7］杜長宇.新農(nóng)合對鄉(xiāng)村醫(yī)生的影響與鄉(xiāng)村醫(yī)生激勵機(jī)制構(gòu)建研究——基于河北省2市3個縣的調(diào)查分析[J].蘭州學(xué)刊，2010(6)：104-108.

［8］封 進(jìn)，劉 芳.新農(nóng)合對改善醫(yī)療服務(wù)利用不平等的影響——基于2004年和2006年的調(diào)查數(shù)據(jù)[J].中國衛(wèi)生政策研究，2012，5(3)：45-61.

［9］封 進(jìn)，劉 芳，陳 沁.新型農(nóng)村合作醫(yī)療對縣村兩級醫(yī)療價格的影響[J].經(jīng)濟(jì)研究，2010(11)：127-140.

［10］韓 麗，陳書偉.新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)牧民滿意度構(gòu)成要素研究[J].西北民族大學(xué)學(xué)報，2014(2)：126-130.

［11］和經(jīng)緯.中國農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給可持續(xù)性的經(jīng)驗研究——以山西省S縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療為例[J].東南學(xué)術(shù)，2008(1)：102-110.

［12］蔣翠珍，吳雯雯.新農(nóng)合醫(yī)療費用增長結(jié)構(gòu)分析、動因與差異化策略[J].農(nóng)業(yè)技術(shù)經(jīng)濟(jì)，2013(7)：53-62.

［13］江金啟，鄭風(fēng)田.新農(nóng)合真能促進(jìn)農(nóng)村居民就醫(yī)嗎[J].農(nóng)業(yè)技術(shù)經(jīng)濟(jì)，2014(2)：26-35.

［14］焦克源，李 魁.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度補(bǔ)償模式的分析、比較與選擇——基于甘肅省的實踐調(diào)研[J].農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，2010(8)：75-79.

［15］李 華.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的效果分析——基于全國30省1451行政村14510戶的實地調(diào)查[J].政治學(xué)研究，2011(2)：115-123.

［16］李連友，林 源.新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險欺詐風(fēng)險度量實證研究[J].中國軟科學(xué)，2011(9)：84-93.

［17］李敏敏，蔣遠(yuǎn)勝.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的逆向選擇問題驗證——基于四川樣本的實證分析[J].人口與經(jīng)濟(jì)，2010(1)：56-62.

［18］李 濤，王 聰.新農(nóng)合對我國農(nóng)戶預(yù)防性儲蓄擠出效應(yīng)的實證研究[J].上海管理科學(xué)，2013，35(4)：59-63.

［19］李湘君，王中華，林振平.新型農(nóng)村合作醫(yī)療對農(nóng)民就醫(yī)行為及健康的影響——基于不同收入層次的分析[J].世界經(jīng)濟(jì)文匯，2012(3)：58-75.

［20］李燕凌，李立清.新型農(nóng)村合作醫(yī)療衛(wèi)生資源利用績效研究——基于傾向得分匹配法(PSM)的實證分析[J].農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)問題，2009(10)：51-59.

［21］寧滿秀，劉 進(jìn).新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對農(nóng)戶外出務(wù)工地點選擇的影響研究[J].財經(jīng)論叢，2014(4)：41-46.

［22］寧滿秀，楊志武，劉 進(jìn).新農(nóng)合的福利效果與改革方向——基于供給者誘導(dǎo)需求的分析框架[J].中南大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版)，2013，19(5)：32-36.

［23］彭曉博，秦雪征.醫(yī)療保險會引發(fā)事前道德風(fēng)險嗎？理論分析與經(jīng)驗證據(jù)[J].經(jīng)濟(jì)學(xué)(季刊)，2014，14(1)：159-183.

［24］齊良書.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的減貧、增收和再分配效果研究[J].數(shù)量經(jīng)濟(jì)技術(shù)經(jīng)濟(jì)研究，2011(8)：35-52.

［25］秦雪征，鄭 直.新農(nóng)合對農(nóng)村勞動力遷移的影響：基于全國性面板數(shù)據(jù)的分析[J].中國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，2011(10)：52-54.

［26］施育曉.合作醫(yī)療：世界發(fā)展與中國經(jīng)驗[EB/OL].http：//www.ngocn.net/news/9.html，2006.

［27］譚湘渝.新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的制度設(shè)計與模式選擇[J].安徽大學(xué)學(xué)報(哲學(xué)社會科學(xué)版)，2007，31(4)：132-137.

［28］王常委，顧海英.基于消費者層面的農(nóng)場動物福利經(jīng)濟(jì)屬性之檢驗：情感直覺或肉質(zhì)關(guān)聯(lián)[J].管理世界，2014(7)：67-82.

［29］王天宇，彭曉博.社會保障對生育意愿的影響：來自新型農(nóng)村合作醫(yī)療的證據(jù)[J].經(jīng)濟(jì)研究，2015(2)：103-117.

［30］王文智，武拉平.城鎮(zhèn)居民對豬肉的質(zhì)量安全屬性的支付意愿研究——基于選擇實驗(Choice Experiments)的分析[J].農(nóng)業(yè)技術(shù)經(jīng)濟(jì)，2013(11)：24-31.

［31］王翌秋，雷曉燕.中國農(nóng)村老年人的醫(yī)療消費與健康狀況：新農(nóng)合帶來的變化[J].南京農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版)，2011，11(2)：33-40.

［32］王志剛，周永剛，朱藝云.“養(yǎng)兒防老”與“新農(nóng)保”：替代還是互補(bǔ)——基于福建省廈門、漳州和龍巖三市的問卷調(diào)查[J].中國經(jīng)濟(jì)問題，2013(6)：20-27.

［33］吳林海，王淑嫻，Hu Wuyang.消費者對可追溯食品屬性的偏好和支付意愿：豬肉的案例[J].中國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，2014(8)：58-75.

［34］夏莉艷.新型農(nóng)村合作醫(yī)療困境破解：制度解析與重構(gòu)[J].經(jīng)濟(jì)體制改革，2008(6)：112-116.

［35］向春玲.國家與社會視野中的“新農(nóng)合”制度建設(shè)[J].中共中央黨校學(xué)報，2006，10(5)：98-104.

［36］袁 輝.我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度：公平與合作視角的分析[J].農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)問題，2010(7)：30-36.

［37］楊紅燕.公共性、效率性與盈利性——論新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理主體創(chuàng)新[J].武漢大學(xué)學(xué)報(哲學(xué)社會科學(xué)版)，2010，63(1)：96-102.

［38］易福金，熀顧乾.歧視性新農(nóng)合報銷比例對農(nóng)村勞動力流動的影響[J].中國農(nóng)村觀察，2015(3)：2-16.

［39］于長永.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)績效評價[J].統(tǒng)計研究，2012(4)：92-97.

［40］張 振，喬 娟，黃圣男.基于異質(zhì)性的消費者食品安全屬性偏好行為研究[J].農(nóng)業(yè)技術(shù)經(jīng)濟(jì)，2013(5)：95-104.

［41］鄭道新，劉偉平.新農(nóng)合制度下患者就醫(yī)行為及態(tài)度影響因素研究——基于福州市的調(diào)查數(shù)據(jù)[J].中共福建省委黨校學(xué)報，2014(1)：98-105.

［42］周賢潤，周冬梅.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實踐中的農(nóng)民主體性研究——基于貴州省S縣的個案調(diào)查[J].社會保障研究，2014(5)：51-58.

［43］周應(yīng)恒，吳麗芬.城市消費者度低碳農(nóng)產(chǎn)品的支付意愿研究——以低碳豬肉為例[J].農(nóng)業(yè)技術(shù)經(jīng)濟(jì)，2012(8)：4-12.

［44］朱俊生.農(nóng)戶對新農(nóng)合的需求研究：一個分析框架[J].人口與發(fā)展，2008，14(5)：75-83.

［45］朱 玲.政府與農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度選擇[J].中國社會科學(xué)，2000(4)：89-100.

［46］Bai J.，Zhang C.，Jiang J.The Role of Certificate Issuer on Consumers′ Willingness-to-pay for Milk Traceability in China [J].Agricultural Economics，2013，44(4)：537-44.

［47］Beja E.L.Subjective Well-Being Approach to Environmental Valuation：Evidence for Greenhouse Gas Emissions[J].Social Indicators Research，2012，109(2)：243-66.

［48］Hanemann W.M.Welfare Evaluation in Contingent Valuation Experiments with Discrete Responses：Reply[J].American Journal of Agricultural Economics，1987，69(1)：185-86.

［49］Heckman J.J.Sample Selection Bias as a Specification Error[J].Econometrica，1979，47(1)：153-61.

［50］Jack L.K.，Johna S.Willingness to Pay and Compensation Demanded：Experimental Evidence of an Unexpected Disparity in Measures of Value[J].Quarterly Journal of Economics，1984，99(8)：507-21.

［51］Milligan M.A.，Bohara A.K.，Pagán J.A.Assessing Willingness to Pay for Cancer Prevention[J].International Journal of Health Care Finance and Economics，2010，10(10)：301-14.

［52］Neugebauer T.，Traub S.Public Good and Private Good Valuation for Waiting Time Reduction：A Laboratory Study [J].Social Choice and Welfare，2008，39(1)：1-23.

［53］Steenkamp J.B.E.M.，Geyskens I.What Makes Consumers Willing to Pay a Price Premium for National Brands Over Private Labels?[J].Journal of Marketing Research，2010，47(6)：1011-24.

［54］Tonsor G.T.Consumer Inferences of Food Safety and Quality[J].European Review of Agricultural Economics，2011，38(2)：213-35.

［55］Xu D.W.，Rong J.，Yang N.，Zhang W.Measure of Watershed Ecological Compensation Stan-dard Based on WTP and WTA[J].Asian Agricultural Research，2013，5(7)：12-16.

JEL Classification：I13 I12 Q12

Rural Residents′ Participation and Willingness to Pay for New Type of Rural Cooperative Medical Care System

Zheng Shi1，Zhou Yonggang2and Wang Zhigang1
(1.School of Agricultural Economics and Rural Development，Renmin University of China，Beijing 100872，China；2.Agricultural Development Bank of China，Beijing100032，China)

Since 2009，the New Type of Rural Cooperative Medical Care System (NCMS)which was aimed to enhance the level of rural medical service，improve physical and mental health and reduce poverty caused by illness，has come to a new era.At the same time，NCMS faces more and more new challenges.Based on first hand data，using Heckman two-phase mode，the paper investigates factors affecting Chinese rural residents' participation，satisfaction and willingness to pay for NCMS.The study finds that rural residents are generally satisfied，and have a strong participating willing，the blocking effect of participation fee rising is modest.Enrollees' willingness to pay is 185.55 yuan person/year，and the current participation fee is within the acceptable level of participants.Saving of medical expenses and fear of serious illness are the main reasons for participation，and the high cost becomes the most important factor for not participating.Major concerns of participants include rising fee and medical expenses，low level of compensation and little explanation of policies.Individual features have little influences over participation and willingness to pay，while family factors like income，loan level，road condition，distance to hospital，heavy illness and cable television，and participation features like satisfaction level，duration，whether compensated with operation cost，are significant factors impacting their participation and willingness to pay.Policy suggestions are given in the last part of the paper.

Rural Residents；New Type of Rural Cooperative Medical Care System(NCMS)；Participation；Willingness to Pay

10.14116/j.nkes.2017.03.001

? 鄭 適，中國人民大學(xué)農(nóng)業(yè)與農(nóng)村發(fā)展學(xué)院(郵編：100872)，E-mail：zhengshi1974@ruc.edu.cn；周永剛，中國農(nóng)業(yè)發(fā)展銀行(郵編：100032)，E-mail：love791216@126.com；王志剛，中國人民大學(xué)農(nóng)業(yè)與農(nóng)村發(fā)展學(xué)院(郵編：100872)，E-mail：ohshigo@163.com。