胸腔積液臨床診斷流程

何權(quán)瀛

·專家經(jīng)驗(yàn)筆談·

胸腔積液臨床診斷流程

何權(quán)瀛

胸腔積液是一種病因繁多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜的常見疾病，常涉及多種學(xué)科，臨床診斷中存在許多問題常常使初學(xué)者不得要領(lǐng)，本文擬系統(tǒng)地介紹一下比較簡便的胸腔積液的診斷流程。

臨床癥狀和體征

胸腔積液本身引起的癥狀包括胸悶和呼吸困難。胸腔積液量少的時(shí)候可以沒有明顯癥狀，多于500mL以上可以感到胸悶，大量積液時(shí)則會(huì)出現(xiàn)不同程度的呼吸困難。由于胸腔積液的數(shù)量不等，患者的體征可以表現(xiàn)為患側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)受限，胸腔內(nèi)器官向健側(cè)移位，病變部位以下叩診濁音，觸覺語顫減低，呼吸音減弱甚至消失，語音傳導(dǎo)減弱。此外，不同的原發(fā)疾病還可以有相應(yīng)不同的臨床表現(xiàn)，恕不一一贅述。

診斷內(nèi)容

胸腔積液的診斷包括：明確有無胸腔積液，分清胸腔積液是滲出液還是漏出液，進(jìn)一步明確胸腔積液的具體病因。

一、明確有無胸腔積液

胸腔積液量較大時(shí)(500mL以上)查體可以提示存在胸腔積液。胸部X線檢查是發(fā)現(xiàn)胸腔積液的重要手段，存在300-500mL時(shí)，在X線下僅表現(xiàn)為患側(cè)肋膈角變鈍。當(dāng)積液量更大時(shí)則會(huì)顯示典型的積液征象，即向外側(cè)、向上的弧形上緣的陰影。當(dāng)患者取仰臥位時(shí)，由于積液散開，整個(gè)肺野的透光度減低，反而使其積液的征象不明顯。大量胸腔積液時(shí)整個(gè)患側(cè)胸腔變暗，縱隔被推向健側(cè)。液氣胸時(shí)可見液氣界面。

應(yīng)用X線檢查診斷胸腔積液時(shí)應(yīng)當(dāng)注意以下特殊情況:①葉間積液：液體集聚于一個(gè)或多個(gè)葉間間隙內(nèi)，胸片上常表現(xiàn)為邊緣銳利的梭形陰影或圓形陰影，在側(cè)位胸片上則可顯示積液的位置與葉間隙的解剖位置相符，多見于充血性心力衰竭患者。②肺底積液：液體主要集聚于肺底和橫膈之間，直立位時(shí)表現(xiàn)為患側(cè)橫膈影升高，膈頂點(diǎn)由正常的內(nèi)1/3處移動(dòng)到外1/3處,中部比較平坦，左側(cè)肺底積液時(shí)表現(xiàn)為橫膈影與胃泡之間的距離增大，患側(cè)肋膈角變鈍。如臨床上懷疑肺底積液可讓患者取患側(cè)臥位20分鐘后胸透或攝片檢查，此時(shí)由于液體散開患側(cè)肺外緣呈帶狀陰影，并且顯示出橫膈陰影，帶狀陰影越厚說明積液越多。③包裹性積液：這是由于胸膜粘連形成的局限性胸腔積液，肋胸膜腔包裹性積液常常發(fā)生于下部的后外側(cè)壁，少數(shù)可發(fā)生在前胸壁。X線征象為直立位或適當(dāng)傾斜位時(shí)，顯示出底邊貼附于胸壁、內(nèi)緣向肺野突出的邊緣光滑、密度均等的梭型或橢圓形陰影，陰影的邊緣與胸壁之間呈鈍角。④縱隔積液：系縱隔胸膜腔積液，前縱隔積液表現(xiàn)為沿心臟和大血管邊緣的陰影，右前上縱隔積液的陰影頗似胸腺陰影或右上肺不張陰影。這時(shí)可取右側(cè)臥位，左前斜30度位置，20-30分鐘后再拍攝后前位胸片，則顯示上縱隔陰影明顯增寬，前下縱隔積液需要與心臟增大陰影或心包積液鑒別。后縱隔積液表現(xiàn)為沿脊柱的三角形或帶狀陰影。

胸部B超對于發(fā)現(xiàn)胸腔積液及其定位很有意義，特別是在積液量較少或包裹性積液時(shí)，此外，B超定位還可提高胸膜腔穿刺的準(zhǔn)確性和安全性。

胸部CT檢查不僅有助于確定胸腔積液的存在，還可鑒別胸腔積液和胸膜肥厚，同時(shí)還可發(fā)現(xiàn)普通X線不易檢測到的肺內(nèi)病變、縱隔和氣管旁淋巴結(jié)腫大，對胸腔積液的病因診斷很有價(jià)值。當(dāng)然，最終確定胸腔積液的辦法則是胸膜腔穿刺抽液。

二、分辨胸腔積液是滲出液還是漏出液

通常根據(jù)胸腔積液發(fā)生的病因和機(jī)制將胸腔積液分為漏出液和滲出液。正確區(qū)分漏出液和滲出液對于明確胸腔積液的病因極為重要。目前最常用的鑒別滲出液和漏出液的方法是Light氏標(biāo)準(zhǔn)。

胸液中總蛋白/血清總蛋白>0.5；血清LDH>200IU/L；胸液中LDH/血清LDH>0.6；凡是符合上述三條中一條者即可診斷為滲出性胸腔積液。三條均不符合者方能診斷為漏出性胸腔積液。

三、進(jìn)一步明確胸腔積液病因的診斷

1. 胸腔積液常見的病因

根據(jù)胸腔積液產(chǎn)生的機(jī)制不同，漏出性胸腔積液主要分為以下兩大類：由毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高引起的，以充血性心力衰竭最常見，此外還有縮窄性心包炎，上腔靜脈阻塞等；由毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低引起的如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征等；滲出液的病因十分復(fù)雜，大體可以分為以下幾大類：感染性疾病中主要是結(jié)核性滲出性胸膜炎和肺炎旁積液，由于惡性腫瘤引起的多為胸膜轉(zhuǎn)移，此外，還有風(fēng)濕免疫病，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，皮肌炎等累及胸膜等所致胸腔積液。

2. 漏出性胸腔積液

(1) 心臟疾病引起的胸腔積液：當(dāng)基礎(chǔ)心臟病嚴(yán)重到足以引起充血性心力衰竭時(shí)，大多數(shù)患者會(huì)產(chǎn)生漏出性胸腔積液。據(jù)報(bào)告充血性心力衰竭患者常規(guī)X線檢查發(fā)現(xiàn)58%-73%的患者會(huì)出現(xiàn)胸腔積液。對CCU患者的超聲檢查發(fā)現(xiàn)約半數(shù)患者出現(xiàn)胸腔積液。如采用敏感的CT技術(shù)檢查，充血性心力衰竭患者中高達(dá)87%的會(huì)有胸腔積液，而早期尸體解剖發(fā)現(xiàn)死于心力衰竭的患者90%有胸腔積液。其中88%的積液是雙側(cè)的，僅有8%和4%分別為右側(cè)和左側(cè)胸腔積液。各種原因引起的心包疾病中，常規(guī)X線檢查大約35%有胸腔積液，大多數(shù)(60%)為左側(cè)積液，37%為雙側(cè)積液。如果患者具有典型的充血性心力衰竭的表現(xiàn)，如呼吸困難、端坐呼吸和水腫，當(dāng)積液量更大時(shí)呼吸困難進(jìn)一步加重，患者常出現(xiàn)頸靜脈怒張，雙側(cè)胸部濕啰音，收縮期第三心音奔馬律和外周水腫等體征，此時(shí)診斷并無太大困難。此外，由充血性心力衰竭引起的胸腔積液在X線檢查時(shí)可以發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的征象，包括肺血管淤血、肺紋理增多、肺泡水腫。超聲檢查對于確診局限性和包裹性積液幫助更大。充血性心力衰竭引起的胸腔積液多為漏出液，細(xì)胞數(shù)常<1.0×109/L，大多數(shù)為淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞。值得注意的是病程中應(yīng)用強(qiáng)力利尿劑后可出現(xiàn)假性滲出液。近年來，有文獻(xiàn)報(bào)道充血性心力衰竭患者胸水中BNP或NTproBNP常常升高，故此項(xiàng)檢查可以作為心源性胸腔積液的診斷證據(jù)，并可與其它漏出性胸腔積液鑒別。

(2) 肝性胸腔積液：肝性胸腔積液的定義為肝硬化和門脈高壓的患者合并的胸腔積液，肝硬化患者是否發(fā)生肝性胸腔積液主要決定于肝硬化的嚴(yán)重程度和是否存在腹腔積液。這類患者常常多同時(shí)有腹水和胸腔積液及明顯的低蛋白血癥。伴有腹腔積液的肝硬化患者中約有6%有胸腔積液。一般認(rèn)為如果沒有腹腔積液診斷肝性胸腔積液必須小心，但是仍有20%的肝性胸腔積液患者查不到腹腔積液。肝性胸腔積液大多數(shù)發(fā)生在右側(cè)(79.5%)，左側(cè)為17.5%，雙側(cè)6%。肝性胸腔積液如無感染絕大多數(shù)為漏出液。其發(fā)生機(jī)包括①低蛋白血癥造成血漿膠體滲透壓降低；②由于門靜脈和奇靜脈系統(tǒng)側(cè)支吻合，血漿從奇靜脈中滲出；③胸導(dǎo)管淋巴液漏出；④腹腔積液經(jīng)橫膈的淋巴管進(jìn)入胸腔。目前廣泛認(rèn)可的機(jī)制是肝性胸腔積液是腹腔積液直接經(jīng)橫膈的缺損處進(jìn)入胸腔。沒有腹腔積液的肝性胸腔積液形成機(jī)制是腹腔積液形成后快速經(jīng)橫膈進(jìn)入胸膜腔形成胸腔積液，因?yàn)檎Ｇ闆r下胸腔內(nèi)是負(fù)壓。肝性胸腔積液患者臨床癥狀變化范圍較大，輕者可無明顯癥狀，隨著積液量的增大，患者會(huì)出現(xiàn)呼吸困難。肝硬化患者尤其是伴有腹腔積液的患者如產(chǎn)生胸腔積液則應(yīng)考慮為肝性胸腔積液，胸膜腔穿刺積液則有助于確診。

(3) 腎性胸腔積液：各種慢性腎臟疾病均可致腎功能不全。隨著腎功能進(jìn)一步損害，當(dāng)血肌酐超過455μmol/L,腎小球?yàn)V過率低于0.42mL/s以下，則出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。尿毒癥合并胸腔積液的發(fā)生率約為3%，常表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、呼吸困難等。約20%的患者表現(xiàn)為雙側(cè)胸腔積液，其產(chǎn)生的機(jī)理可能是由于代謝產(chǎn)物經(jīng)胸膜代償性排除或直接刺激胸膜腔產(chǎn)生纖維素性胸膜炎。此外，尿毒癥時(shí)引起的低蛋白血癥導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低可能起到更重要的作用。慢性腎功能衰竭產(chǎn)生的胸腔積液中約20%左右為雙側(cè)胸腔積液，胸水中葡萄糖水平多正常，白細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主，如果患者具有慢性腎臟病病史，并且實(shí)驗(yàn)室檢查符合慢性腎功能不全，同時(shí)伴有胸腔積液則診斷慢性腎功能性胸腔積液多無困難。

(4) 營養(yǎng)不良導(dǎo)致的胸腔積液：目前這類胸腔積液比較少見，多見于疾病導(dǎo)致的營養(yǎng)不良，患者常有低蛋白血癥、全身浮腫和多漿膜腔積液。

3、滲出性胸腔積液

(1) 結(jié)核性滲出性胸膜炎：大多數(shù)結(jié)核性胸膜炎急性起病，其癥狀主要表現(xiàn)為結(jié)核病的全身中毒癥狀和胸腔積液引起的局部癥狀。結(jié)核中毒癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、盜汗、乏力、納差、體重減低等，局部的癥狀有胸痛、干咳和呼吸困難，胸痛多發(fā)生在疾病早期，位于胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度最大的腋前線或腋后線下方，呈銳痛，可隨深呼吸或咳嗽而加重。待胸腔積液逐漸增多胸痛則會(huì)逐漸減輕，甚或消失。胸腔積液對胸膜的刺激可以引起反射性干咳。積液量較少時(shí)僅有胸悶、氣促，大量積液可壓迫肺、心和縱隔，產(chǎn)生呼吸困難。積液產(chǎn)生和聚集的越快、越多，呼吸困難就越明顯，嚴(yán)重時(shí)甚至可以出現(xiàn)端坐呼吸和紫紺。

PPD檢查和SPOT-A、SPOT-B檢測對于結(jié)核性胸膜炎診斷僅具參考價(jià)值。

實(shí)驗(yàn)室檢查：結(jié)核性胸膜炎初期血中白細(xì)胞總數(shù)可增高或正常，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢，其后，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常并轉(zhuǎn)為淋巴細(xì)胞為主，紅細(xì)胞沉降率增快，C-反應(yīng)蛋白(CRP)升高。胸腔積液檢查：外觀多為草黃色或深黃色，可為渾濁性，容易凝固。約20%的結(jié)核性胸腔積液為血性。胸腔積液檢查提示為滲出液，細(xì)胞學(xué)分類在急性期以中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢，后期以淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢。大多數(shù)患者胸腔積液中間皮細(xì)胞計(jì)數(shù)小于5%，胸腔積液中腺苷脫氨酶水平升高有助于結(jié)核性胸膜炎的診斷，其敏感性和特異性均在90%左右。目前國內(nèi)采用的標(biāo)準(zhǔn)為ADA>45U/L作為支持結(jié)核胸膜炎診斷的依據(jù)，胸腔積液中ADA水平越高，患結(jié)核性胸膜炎的可能性就越大。需要注意的是胸腔積液中ADA的水平升高亦可見于膿胸、類風(fēng)濕性胸膜炎、淋巴細(xì)胞性白血病等。

胸腔積液中γ-干擾素水平升高亦有助于結(jié)核性胸膜炎的診斷，國外研究結(jié)果顯示胸水中γ-干擾素>3.7U/mL，診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感性和特異性可達(dá)到98%，需要注意的是膿胸患者胸腔積液中γ-干擾素的水平亦可升高。

胸腔積液中CRP≥30mg/L，血清CRP≥60mg/L，或兩者比值≥0.45，強(qiáng)烈提示為結(jié)核性胸膜炎。胸腔積液中結(jié)核性抗原抗體測定特異性不高，診斷價(jià)值有限。結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液涂片查抗酸桿菌的陽性率低于5%，胸水培養(yǎng)的陽性率也只有10%-20%，如果胸腔鏡下胸膜活檢組織行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，則陽性率可大于70%。

胸膜針刺活檢是診斷結(jié)核性胸膜炎的重要手段。壁層胸膜活檢發(fā)現(xiàn)肉芽腫病變提示結(jié)核性胸膜炎的診斷。據(jù)國內(nèi)報(bào)告，95%以上的胸膜肉芽腫病變?yōu)榻Y(jié)核性胸膜炎所致，如為干酪性肉芽腫病變則可確定為結(jié)核性胸膜炎，如果胸膜活檢未能發(fā)現(xiàn)肉芽腫樣病變，活檢標(biāo)本應(yīng)加做抗酸染色。結(jié)核性胸膜炎患者第一次胸膜活檢約有60%的患者可以發(fā)現(xiàn)結(jié)核性肉芽腫病變，活檢3次，可達(dá)到80%左右。如活檢標(biāo)本行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，加上病理學(xué)檢查，則診斷陽性率可達(dá)到90%，胸腔鏡直視下胸膜活檢的陽性率和特異性更高。

(2) 肺炎旁胸腔積液:患者大多先有細(xì)菌性肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張合并感染等肺部炎癥表現(xiàn)，然后出現(xiàn)胸腔積液。積液量一般不多，通常見于肺部病變的同側(cè)?；颊咄庵苎准?xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增多，并伴有核左移。胸腔積液外觀可為草黃色或膿性，白細(xì)胞總數(shù)明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖含量<60mg/dL和pH值降低，胸水培養(yǎng)可有病原菌生長。根據(jù)臨床癥狀、體征和胸部X線檢查結(jié)果，肺炎旁積液的診斷并不困難.臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)注意對每一例肺炎患者最初檢查都要注意是否存在肺炎旁積液，并確定是否為復(fù)雜性肺炎旁積液，因?yàn)檫@種情況下需要進(jìn)行插管引流，而是否及早進(jìn)行插管引流關(guān)系到病人的預(yù)后。

一旦考慮為肺炎旁胸腔積液、而且積液的厚度>10mm，則應(yīng)盡早進(jìn)行胸腔穿刺、檢查胸液外觀、細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、胸液生化(pH、蛋白質(zhì)、葡萄糖、淀粉酶和LDH等)、胸液革蘭氏染色、需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)。胸液pH是判斷患者是否需要進(jìn)行胸腔插管引流的重要指標(biāo)之一。測定胸液pH時(shí)所用標(biāo)本需要用肝素化的注射器隔離空氣保存送檢，并用血?dú)夥治鰞x測定pH。胸腔積液早期可為無菌性漿液性滲出，pH>3.0，葡萄糖>3.3mmol/L，LDH<500U/L，細(xì)胞分類以中心粒細(xì)胞為主。隨著病情進(jìn)一步加重，肺炎旁積液表現(xiàn)更為典型，可為膿性滲出，pH<7.10，葡萄糖<2.2mmol/L，LDH>1000U/L，中性粒細(xì)胞總數(shù)>10×109/L,胸液有臭味時(shí)常提示厭氧菌感染。近年來已有多篇文獻(xiàn)指出由細(xì)菌感染所引起的肺炎旁積液胸水中降鈣素原(PCT)水平常常升高并與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。

臨床常根據(jù)胸液檢查的情況決定是否需要進(jìn)行胸腔插管引流，需要引流的情況包括：①胸膜腔內(nèi)積膿。②胸液革蘭染色陽性。③胸液中葡萄糖含量<2.2mmol/L。④胸液細(xì)菌培養(yǎng)陽性。⑤胸液pH<7.00 。⑥胸液中LDH>正常血清高限的3倍。⑦胸液為包裹性積液。上述情況提示患者預(yù)后較差。

Light分類法：根據(jù)胸液數(shù)量、外觀、生化特征以及胸液是否為包裹性，Light把肺炎旁胸腔積液和膿胸分為7類，這種方法比較繁瑣。

ACCP分類法：2000年，ACCP根據(jù)胸腔解剖學(xué)特征、胸液細(xì)菌學(xué)和胸液生化3個(gè)方面把肺炎旁積液分為4類，并對每一類的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)以及是否需要引流進(jìn)行描述。

1類：胸液為少量(側(cè)臥位胸片、B超或CT掃描顯示積液厚度<10mm)游離積液，因?yàn)榉e液量少而無法行胸腔穿刺，無法了解胸液細(xì)菌學(xué)和生化特征，這類胸液患者預(yù)后較好。

2類：胸液量為小至中量(積液厚度>10mm，但是<1/2單側(cè)胸腔寬度)游離積液，胸液培養(yǎng)和革蘭染色為陰性，胸液pH≥7.20 這類患者預(yù)后相對較好，無需插管引流。

3類：胸液符合以下三項(xiàng)指標(biāo)中的至少一項(xiàng)，①胸液量>單側(cè)胸腔寬度的1/2，胸液為包裹性，或伴有壁層胸膜增厚。②胸液培養(yǎng)和革蘭染色陽性。③胸液pH值<7.2或胸液葡萄糖<3.3mmol/L。這類患者預(yù)后比較差，常需要插管引流。

4類：胸液為膿性，這類患者預(yù)后差，需要插管引流。

(3) 惡性胸腔積液：惡性腫瘤發(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移或原發(fā)性胸膜惡性腫瘤(胸膜間皮瘤)所致的胸腔積液稱為惡性胸腔積液，是惡性腫瘤晚期表現(xiàn)。據(jù)國外資料報(bào)告，胸腔積液中大約18.7%-33.3%為惡性胸腔積液，引起惡性胸腔積液最常見的腫瘤為肺癌、乳腺癌、卵巢癌、淋巴瘤等。國內(nèi)惡性胸腔積液在全部胸腔積液中所占的比例也高達(dá)18.7-35.2%，而且近年來發(fā)生率有逐年上升趨勢。但是大約5%-10%的惡性胸腔積液患者找不到原發(fā)病灶。

據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)告惡性胸腔積液中各類腫瘤排序如下：男性：肺癌(49.1%),淋巴瘤和白血病(21.1%)，胃腸腫瘤(7%)，泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤(6%)，惡性黑色素瘤(1.4%)。女性：乳腺癌(37.4%)，生殖系統(tǒng)腫瘤(20.3%)，肺癌(15.0%)，淋巴瘤和白血病(8%)，胃腸道腫瘤(4.3%)。

國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告顯示肺癌中導(dǎo)致惡性胸腔積液的以腺癌最多見。

惡性胸腔積液的臨床表現(xiàn)：惡性胸腔積液多發(fā)生在40歲以上(87.1%)，惡性胸腔積液患者常常具有共同的癥狀，如呼吸困難、胸痛、消瘦、乏力、食欲不振。這主要是由于大量胸腔積液壓迫引起肺不張、限制性通氣功能障礙、呼吸衰竭、縱隔移位、回心血量減少，以及機(jī)體長期慢性消耗引起的。有報(bào)告顯示惡性胸腔積液患者胸痛發(fā)生率可高達(dá)54.3%，多為持續(xù)性。胸水量增多而胸痛不見減輕反而加重。這是惡性胸腔積液的一個(gè)重要特點(diǎn)。惡性胸腔積液的患者一般不發(fā)熱，國內(nèi)報(bào)告，大約有10%-20%的惡性胸腔積液患者發(fā)熱，可能與腫瘤細(xì)胞壞死、繼發(fā)感染有關(guān)。此外惡性胸腔積液患者還可表現(xiàn)出一些由原發(fā)腫瘤引起的不同癥狀。

惡性胸腔積液患者的體征主要包括以下三個(gè)方面：(1)，引起胸腔積液的原發(fā)腫瘤不同，可出現(xiàn)不同的相應(yīng)體征，(2)，共同的體征是中等量-大量胸腔積液，(3)，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的體征，如淺表淋巴結(jié)腫大，等。

惡性胸腔積液的一個(gè)重要特點(diǎn)是胸水生長迅速難以控制，抽液后不久又迅速增多，患者體質(zhì)逐漸惡化。

根據(jù)我們的體會(huì)提出以下幾點(diǎn)作為惡性胸腔積液的診斷線索：①年齡大于40歲。②無發(fā)熱或僅有低熱。③頑固性胸痛。胸腔積液量增多后胸痛不見減輕反而加重。④胸水生長速度快，數(shù)量大，不易消退，抗炎、抗結(jié)核治療及抽水后胸水不見減少、或短時(shí)間內(nèi)減少，不久又迅速增多。⑤血性胸水，或初起為草黃色后轉(zhuǎn)為血性胸水。但是需要注意胸水中紅細(xì)胞只要達(dá)到5000-10000/mm3，即可以使胸水變紅。胸膜腔穿刺時(shí)只要有1mL血液混入到500mL胸水中胸水即可變紅。⑥結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果陰性或弱陽性。⑦胸水中葡萄糖濃度600mg/dL,胸水中LDH升高而蛋白正常。

惡性胸水的特殊檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查：

1 胸水的外觀及細(xì)胞計(jì)數(shù)：惡性胸腔積液呈血性胸水的占50%-85%，或者初起為草黃色后轉(zhuǎn)為血性。如胸水中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)>100×109/L者多為惡性胸腔積液。惡性胸腔積液中有核細(xì)胞數(shù)目相對較少，以淋巴細(xì)胞為主，通常50%以上為小的成熟的淋巴細(xì)胞。如果以中性粒細(xì)胞為主，多不考慮惡性胸腔積液。

2 胸水細(xì)胞學(xué)病理檢查：多次送檢，特別是將胸水進(jìn)行離心沉淀后送檢可提高陽性率。

3 胸水腫瘤標(biāo)記物檢查：以CEA最為有用。

4 纖維支氣管鏡檢查：由于引起惡性胸腔積液中的肺癌多為腺癌，故纖維支氣管鏡檢查對于鑒別良惡性胸水的價(jià)值較小。

5 活體組織檢查：①淋巴結(jié)活檢，包括鎖骨上淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)和前斜角肌脂肪墊淋巴結(jié)。②胸膜活檢：這是鑒別良、惡性胸腔積液的重要手段，如果臨床上高度懷疑為惡性胸腔積液經(jīng)過3次以上胸水病理學(xué)檢查仍不能確診者，應(yīng)盡早進(jìn)行胸膜活檢，據(jù)報(bào)告其陽性率多在60%-70%之間。需要注意的是由于腫瘤多常常先侵犯臟層胸膜，即使發(fā)生壁層胸膜轉(zhuǎn)移也常常呈局限性分布，而胸膜活檢通常是一種盲目取材，很難一次即取到腫瘤部位，所以提倡多部位、多次活檢，以提高陽性率。③胸腔鏡檢查：可在直視下清楚的觀察病變部位、范圍、形態(tài)，并可以準(zhǔn)確取材進(jìn)行病理學(xué)檢查，必要時(shí)同時(shí)做肺活檢。④開胸肺活檢，這是疑難惡性胸腔積液診斷中最后的確診手段。

(4) 結(jié)締組織病引起的胸腔積液：某些結(jié)締組織病常常引起胸腔積液，常見的引起胸腔積液的結(jié)締組織病有以下幾種：

① 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，約5%的患者發(fā)生胸膜炎，多發(fā)生于男性，年齡在60歲以上。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史10年以上者發(fā)生胸膜炎時(shí)可出現(xiàn)胸痛，部分患者有發(fā)熱。少數(shù)患者可無任何癥狀，僅在常規(guī)X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胸腔積液。典型的X線胸片表現(xiàn)為小到中量的單側(cè)胸腔積液，偶有雙側(cè)胸腔積液或大量胸腔積液。約有1/3的類風(fēng)濕性胸膜炎患者同時(shí)有肺間質(zhì)和肺實(shí)質(zhì)病變。這類患者胸腔積液多為滲出性，典型者LDH升高多大于1000IU/L，70%病例胸水中葡萄糖含量<40mg/dL，40%以上病例葡萄糖<10mg/dL，甚至等于0，pH<7.2，胸水中ADA可升高，需要與結(jié)核性胸膜炎鑒別。胸水中類風(fēng)濕因子≥1:320或≥血清類風(fēng)濕因子水平強(qiáng)烈提示類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷。胸水中補(bǔ)體C4升高有助于診斷。必要時(shí)可行胸腔鏡檢查。

② 系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)生于女性，約有5%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者出現(xiàn)胸膜炎性胸痛或胸腔積液。系統(tǒng)性紅斑狼瘡可發(fā)生于任何年齡，5%-10%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡以胸膜炎作為首發(fā)表現(xiàn)，最常見的癥狀胸膜炎性胸痛，其次還有呼吸困難、咳嗽、發(fā)熱，其胸膜炎多在關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)痛之后發(fā)生。胸腔積液多為雙側(cè)、少量到中等量，極少數(shù)情況下為大量胸腔積液，甚至引起縱隔移位。胸液為滲出液，LDH升高，但不超過500/L，細(xì)胞以多形核白細(xì)胞和單個(gè)核白細(xì)胞占優(yōu)勢，胸液pH多大于7.30，葡萄糖含量多>60mg/dL。胸水中出現(xiàn)狼瘡細(xì)胞對診斷有幫助，此外，胸水中ANA>1 ∶160，或胸液ANA/血清ANA>1.0也可作為診斷依據(jù)。

③此外，系統(tǒng)性硬化癥、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、干燥綜合征等也可發(fā)生胸腔積液。

可以引起胸腔積液的疾病還有一些比較少見，甚至是罕見的疾病，限于篇幅不可能一一介紹，大家可以查閱相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)一步學(xué)習(xí)。

最后將胸腔積液診斷流程概括為下圖：

圖1 胸腔積液診斷流程圖

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.08.001

100044 北京，北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸科

2017-05-04]