硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療慢性硬膜下血腫的臨床療效

朱卿，王中勇，張?zhí)?，戴純剛，許亮，孫超，陳愛林，蘭青

（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 蘇州 215004）

硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療慢性硬膜下血腫的臨床療效

朱卿，王中勇，張?zhí)矗骷儎?，許亮，孫超，陳愛林，蘭青

（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 蘇州 215004）

目的 探討硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療慢性硬膜下血腫（CSDH）的臨床療效與操作技巧。方法 回顧性分析2009年8月-2015年12月采用血腫抽吸沖洗術(shù)治療的161例CSDH患者的臨床資料，其中74例采用硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)（內(nèi)鏡組），同期的另87例采用常規(guī)鉆顱抽吸沖洗術(shù)治療（常規(guī)組）。兩組患者的年齡分布、頭部創(chuàng)傷后病程、雙側(cè)血腫比率和血腫量等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、操作相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后即刻血腫完全清除率以及術(shù)后住院時(shí)間、血腫復(fù)發(fā)率的情況。結(jié)果 雖然內(nèi)鏡組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于常規(guī)組，但操作相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后即刻血腫完全清除率、術(shù)后住院時(shí)間及血腫復(fù)發(fā)率均低于常規(guī)組。內(nèi)鏡組的手術(shù)時(shí)間為（112.68±34.86）min，常規(guī)組為（74.11±28.23）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =7.75，P =0.000）。內(nèi)鏡組的術(shù)后住院時(shí)間為（8.23±2.01）d，常規(guī)組為（10.79±5.02）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =-4.12，P =0.000）。內(nèi)鏡組無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，常規(guī)組有1例出現(xiàn)腦內(nèi)血腫及運(yùn)動(dòng)性失語。內(nèi)鏡組的術(shù)后即刻血腫清除率為98.65%（73/74），常規(guī)組為86.21%（75/87），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.34，P =0.004）。內(nèi)鏡組的術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率為1.35%（1/74），常規(guī)組為18.39%（16/87），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.29，P =0.000）。兩組患者出院后均進(jìn)行門診隨訪，隨訪時(shí)間6～38個(gè)月，平均30.06個(gè)月；17例在隨訪期間診斷為血腫復(fù)發(fā)，其中15例再次接受手術(shù)治療后治愈，2例口服阿托伐他汀后治愈。結(jié)論 硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療CSDH簡(jiǎn)單、安全、有效，優(yōu)于傳統(tǒng)的鉆孔抽吸沖洗術(shù)。自制的頭端可彎曲軟頭吸引器是進(jìn)行此類手術(shù)的有效工具。

慢性硬膜下血腫；硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡；手術(shù)治療

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）通常以慢性顱內(nèi)壓增高為主要臨床表現(xiàn)。血腫量較大、中線結(jié)構(gòu)偏移明顯者通常無自愈傾向，診斷明確后應(yīng)盡早手術(shù)治療[1]。鉆顱抽吸沖洗術(shù)是公認(rèn)的首選術(shù)式，雖然操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，但操作過程無法全程在直視下進(jìn)行，部分病例血腫清除不徹底、術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，特別是對(duì)于有分隔者[2]。蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科2009年8月-2015年12月共對(duì)74例CSDH患者采用硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)，效果良好?，F(xiàn)回顧這些患者的臨床資料，并與同期采用常規(guī)鉆顱抽吸沖洗術(shù)的87例患者進(jìn)行比較，分析探討該方法的優(yōu)勢(shì)，并進(jìn)行相關(guān)器械改進(jìn)，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)頭部CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）掃描確診為CSDH者；②有明確頭部創(chuàng)傷史者，病程＞3周；無明確頭部創(chuàng)傷史者均行頭部MRI掃描，T1W及T2W序列均呈高信號(hào)（血腫慢性期）者；③Glasgow昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）≥8分；④血腫量≥30 ml，有足夠空間容納神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行操作者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有明確頭部創(chuàng)傷史者，病程≤3周；②血腫在頭部CT及MRI上呈急性或亞急性表現(xiàn)者；③GCS＜8分或并發(fā)腦疝者；④血腫量＜30 ml，或術(shù)中腦組織迅速?gòu)?fù)位而無法導(dǎo)入神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行操作者；⑤合并需手術(shù)處理的其他顱內(nèi)病變；⑥由于各種原因無法手術(shù)或未手術(shù)者，或者首先接受阿托伐他汀治療者。

1.1.3 分組 2009年8月-2015年12月，共161例患者符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究。其中74例采用硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)（內(nèi)鏡組），另87例采用常規(guī)鉆顱抽吸沖洗術(shù)治療（常規(guī)組）。內(nèi)鏡組：男62例，女12例；年齡43～95歲，平均70.47歲。有明確頭部創(chuàng)傷史者56例（75.68%），病程1～5個(gè)月，平均（57.98±29.06）d。臨床表現(xiàn)為頭痛32例，肌力減退32例，頭暈14例，行走不穩(wěn)6例，反應(yīng)遲鈍3例，二便失禁2例，無癥狀5例。雙側(cè)血腫17例（22.97%），單側(cè)血腫57例（左側(cè)32例，右側(cè)25例）。血腫量60～220 ml，平均（121.76±32.24）ml。常規(guī)組：男79例，女8例；年齡27～88歲，平均68.57歲。有明確頭部創(chuàng)傷史者66例（75.86%），病程1～6個(gè)月，平均（61.50±32.19）d。臨床表現(xiàn)為頭痛39例，頭暈24例，肌力減退18例，反應(yīng)遲鈍9例，行走不穩(wěn)8例，無癥狀1例。雙側(cè)血腫21例（24.14%），單側(cè)血腫66例（左側(cè)34例，右側(cè)32例）。血腫量60～210 ml，平均（119.14±37.85）ml。兩組患者的年齡分布、頭部創(chuàng)傷后病程、雙側(cè)血腫率和血腫量等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在氣管內(nèi)插管全身麻醉下接受手術(shù)。

1.2.1 常規(guī)組 根據(jù)術(shù)前CT或MRI定位血腫最厚處做4.0 cm頭皮直切口。在切口中心鉆單個(gè)骨孔（直徑1.5 cm）；“十”形切開硬腦膜及血腫包膜，置入10#硅膠管抽吸干凈液態(tài)血腫后，至少向前后左右4個(gè)方向以生理鹽水反復(fù)沖洗至沖洗液基本澄清，向血腫腔內(nèi)枕部留置10#硅膠管；常規(guī)縫合切口。

1.2.2 內(nèi)鏡組 頭皮切口與常規(guī)組相同；電鉆在切口邊緣鉆單個(gè)骨孔（直徑0.5 cm），以銑刀銑下直徑2.5 cm小骨瓣，磨除骨窗緣內(nèi)板；“十”形切開硬腦膜及血管包膜，向血腫腔最低處置入10#硅膠管抽吸干凈液態(tài)血腫后，導(dǎo)入30°Storze硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡觀察血腫腔內(nèi)，用自制的頭端可彎曲軟頭吸引器打開分隔并吸除殘余血腫（圖1）；在神經(jīng)內(nèi)鏡監(jiān)視下以生理鹽水沖洗干凈血腫腔后，向血腫腔內(nèi)枕部留置10#硅膠管；懸吊并縫合硬腦膜，顱骨瓣以2枚鈦連接片及4枚鈦螺絲復(fù)位，常規(guī)縫合切口。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

圖1 吸引器的改進(jìn)Fig.1 Improvement of suction

1.3 術(shù)后處理及療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

兩組患者手術(shù)后處理方法相同，均于術(shù)后2 h復(fù)查頭部CT確認(rèn)術(shù)后即刻是否完全清除血腫。術(shù)后第3天復(fù)查頭部CT，無血腫殘留及再出血、腦復(fù)張滿意者拔除引流管；若有血腫殘留、再出血或腦復(fù)張不滿意者，留置引流管至術(shù)后5～7 d，復(fù)查頭部CT后視情況拔除引流管。出院前、出院后1、3和6個(gè)月及1和3年門診隨訪時(shí)常規(guī)復(fù)查頭部CT。記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、操作相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后即刻血腫完全清除率以及術(shù)后住院時(shí)間、血腫復(fù)發(fā)率的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間數(shù)據(jù)的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用四格表χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的手術(shù)結(jié)果比較

內(nèi)鏡組的手術(shù)時(shí)間為（112.68±34.86）min，比常規(guī)組的（74.11±28.23）min長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =7.75，P =0.000）。內(nèi)鏡組的術(shù)后住院時(shí)間為（8.23±2.01）d，比常規(guī)組的（10.79±5.02）d短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =-4.12，P =0.000）。內(nèi)鏡組無手術(shù)相關(guān)性并發(fā)癥。內(nèi)鏡組的術(shù)后即刻血腫完全清除率為98.65%（73/74），常規(guī)組為86.21%（75/87），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.34，P =0.004），見表2。常規(guī)組1例手術(shù)后出現(xiàn)骨孔下方鄰近額葉腦內(nèi)血腫（約10 ml）及不全性運(yùn)動(dòng)性失語，經(jīng)保守治療2周后血腫吸收、失語恢復(fù)；考慮原因?yàn)橄蜓[腔深部輸送硅膠管時(shí)與腦表面摩擦引起挫傷所致。內(nèi)鏡組中1例未完全清除血腫者系因骨瓣偏額側(cè)，血腫腔枕部角落因弧形的腦表面遮擋所致。

2.2 術(shù)后情況

所有患者出院后均進(jìn)行門診隨訪，隨訪時(shí)間6～38個(gè)月，平均30.06個(gè)月。內(nèi)鏡組1例術(shù)后復(fù)發(fā)（1.35%），常規(guī)組16例術(shù)后復(fù)發(fā)（18.39%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.29，P =0.000）。常規(guī)組的術(shù)后復(fù)發(fā)病例中有14例接受再次手術(shù)，硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡觀察發(fā)現(xiàn)血腫腔內(nèi)均有分隔，在神經(jīng)內(nèi)鏡監(jiān)視下打開分隔清除分隔后方血凝塊后，所有病例均得到治愈；另2例復(fù)發(fā)血腫量＜30 ml者接受阿托伐他汀口服3個(gè)月后治愈。內(nèi)鏡組的1例術(shù)后復(fù)發(fā)病例系口服拜阿司匹林引起的凝血功能障礙所致，在糾正凝血功能障礙的同時(shí)再次手術(shù)，術(shù)中并未發(fā)現(xiàn)血腫腔內(nèi)分隔，清除血腫后留置引流管10 d后治愈。硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助治療CSDH典型病例見圖2。

表2 兩組的手術(shù)結(jié)果比較Table 2 Comparison of surgical outcome between the two groups

圖2 硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助治療CSDH典型病例Fig.2 A case of chronic subdural hematoma treated by rigid neuroendoscope

3 討論

CSDH常見于中老年人，多數(shù)與頭部創(chuàng)傷有關(guān)，但往往程度輕微而被忽視[3-4]；本組病例中不能提供明確頭部創(chuàng)傷史者達(dá)24.22%（39/161）。已有文獻(xiàn)報(bào)道的新生毛細(xì)血管學(xué)說、血腫液纖溶亢進(jìn)學(xué)說等都認(rèn)為血腫包膜反復(fù)出血、局部凝血功能障礙導(dǎo)致血腫不斷擴(kuò)大[5]；本組病例中也有1例手術(shù)后血腫復(fù)發(fā)者明確與服用拜阿司匹林引起的凝血功能異常有關(guān)，佐證了凝血功能異常是血腫進(jìn)展與術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一，在治療過程中應(yīng)予以重視、糾正，特別是合并其他需進(jìn)行抗凝、抗血小板治療的疾病者[6-7]。

鉆顱抽吸沖洗術(shù)仍是目前治療CSDH的首選方式[8]，其操作簡(jiǎn)單，甚至可在局部麻醉下進(jìn)行，但術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率較高[9]；本研究常規(guī)組復(fù)發(fā)病例達(dá)18.39%。對(duì)這些復(fù)發(fā)病例進(jìn)行再次手術(shù)時(shí)，內(nèi)鏡觀察發(fā)現(xiàn)所有患者均有血腫腔分隔，通過打開分隔、清除其后方血腫并沖洗后均得到治愈；推測(cè)血腫腔分隔導(dǎo)致的血腫殘留、腦復(fù)張受限是造成術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的主要原因[10-11]。常規(guī)鉆顱抽吸沖洗術(shù)，其置入硅膠管的過程在本質(zhì)上是盲目的，在骨孔以外的區(qū)域完全憑手術(shù)者的手感；分隔的存在阻擋軟性硅膠管對(duì)分隔后方血腫的清除與沖洗，并可能改變硅膠管行進(jìn)方向，遺漏更大范圍的血腫。因此，神經(jīng)內(nèi)鏡的優(yōu)勢(shì)顯而易見，不但可直視觀察血腫腔，還為其深部精細(xì)操作提供了可能性[12-14]。本研究?jī)?nèi)鏡組的手術(shù)中在導(dǎo)入神經(jīng)內(nèi)鏡后均可見到不同程度的非液態(tài)血腫殘留，主要附著于分隔后方、纖維束帶周圍、壁層包膜上；而采用常規(guī)方法的血腫殘留概率很大。此外，血腫包膜滲血也被認(rèn)為是造成術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的原因之一，并常常造成術(shù)后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)血腫腔內(nèi)有高密度新鮮出血[15-16]。本研究中內(nèi)鏡組觀察到17例患者在清除血腫后血腫壁層包膜有活動(dòng)性滲血，經(jīng)雙極電凝低功率燒灼止血后，均無新鮮血腫與復(fù)發(fā)；而這種情況在常規(guī)鉆顱抽吸沖洗術(shù)中是無法發(fā)現(xiàn)、更無法處理的，有時(shí)甚至需要進(jìn)行大骨瓣開顱處理[17]。因而，為了便于處理壁層包膜，選擇頭端向上彎曲的雙極電凝更為方便。也有文獻(xiàn)報(bào)道采用口服皮質(zhì)激素、阿托伐他汀治療CSDH并取得良好治療效果，但其機(jī)制及適應(yīng)證尚未明確[18]；本研究?jī)H對(duì)2例血腫量不大（＜30 ml）的術(shù)后復(fù)發(fā)CSDH病例嘗試采用阿托伐他汀口服，最終獲得治愈，但對(duì)于血腫量較大者是否有效，尚待商榷。

在神經(jīng)內(nèi)鏡的選擇上，有學(xué)者主張采用軟質(zhì)鏡進(jìn)行手術(shù)，認(rèn)為軟質(zhì)鏡能更深入血腫腔觀察其邊緣[19]。雖然本研究的內(nèi)鏡組中也有1例因骨孔位置過于偏前導(dǎo)致血腫腔后部角落因弧形的腦表面遮擋造成血腫清除不徹底，似佐證了軟質(zhì)鏡的優(yōu)勢(shì)；但軟質(zhì)鏡需雙手操作的復(fù)雜性也顯而易見，進(jìn)出血腫腔及調(diào)整位置時(shí)不如硬質(zhì)鏡便捷。通常CSDH范圍越大，血腫也越厚，血腫腔也越大。因此，將骨孔位置置于血腫范圍中央，采用硬質(zhì)鏡完全可以覆蓋全部血腫腔；并且，硬質(zhì)鏡僅需單手持鏡，另一手可持吸引器、雙極電凝等，操作靈活、效率高。為了擴(kuò)大硬質(zhì)鏡的操作自由度，筆者借鑒了本單位鎖孔手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)[20]，將小骨窗緣的顱骨內(nèi)板磨除，不僅增加了內(nèi)鏡的操作角度，也便于手術(shù)器械的輸送，并且使得處理硬腦膜外滲血更為方便。筆者在手術(shù)中更偏好選用30°硬質(zhì)鏡，兼顧到前方視野的同時(shí)，更有利于獲得觀察上方的視野，這也是為了便于對(duì)易于滲血的壁層包膜進(jìn)行觀察、止血的考慮。

吸引器是內(nèi)鏡下清除液態(tài)及非液態(tài)血腫的利器。但由于角度限制，常規(guī)的直頭硬質(zhì)吸引器無法進(jìn)入血腫腔深部；而簡(jiǎn)單地將吸引器頭端2.0 cm彎曲成45°，雖然便于進(jìn)入血腫腔，但隨后發(fā)現(xiàn)這種硬質(zhì)吸引器在吸除壁層包膜附著的血腫時(shí)也容易損傷包膜造成新的出血。因此，為了在深部空間進(jìn)行有效操作，需要解決3個(gè)問題：安全性、深度和角度。針對(duì)這3個(gè)問題，筆者在實(shí)際手術(shù)中也不斷對(duì)吸引器進(jìn)行改進(jìn)：首先在上述成角吸引器頭端套上2.0 cm的硅膠管（10#），使發(fā)揮吸引作用的頭端變成軟質(zhì)材料，從而提高安全性。其次，套上更長(zhǎng)的硅膠管（3.0 cm以上）可解決深度問題；軟性硅膠管頭端可被動(dòng)地沿著壁層包膜內(nèi)表面安全地進(jìn)入血腫腔深部進(jìn)行操作。針對(duì)角度問題，一般采用不同角度的成角吸引器進(jìn)行解決，但手術(shù)中頻繁更換較為繁瑣，同時(shí)增加成本。筆者的改進(jìn)方式是在硅膠管根部1.0 cm處縛扎一7#絲線，其尾端縛扎于吸引器調(diào)節(jié)口處，并將硅膠管頭端預(yù)先向下10°放置；手術(shù)中通過按壓、放松絲線，可使硅膠管頭端上翹、下彎，達(dá)到主動(dòng)改變吸引角度的目的，并且發(fā)現(xiàn)這種操作也能進(jìn)行血腫腔分隔的處理。這種自制的頭端可彎曲軟頭吸引器取材方便、制作簡(jiǎn)單、成本低廉。另一方面，與顯微鏡下操作不同，手術(shù)者在內(nèi)鏡下操作需以一手持鏡，僅有一手可持其他器械。包膜滲血時(shí)需更換雙極電凝，并且電凝產(chǎn)生的霧氣也容易模糊內(nèi)鏡視野。雖然可采用氣動(dòng)臂固定內(nèi)鏡進(jìn)行雙手操作，但多加的一件器械也將限制骨孔中其他器械的操作靈活性。若能進(jìn)一步改進(jìn)在硅膠管頭端安置U形金屬回路外接單極電凝，制成一體化的吸引、電凝裝置，則可有效地在吸引的同時(shí)進(jìn)行止血。

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（曾文軍 編輯）

Clinical eff cacy of surgery for chronic subdural hematoma assisted by rigid neuroendoscope

Qing Zhu, Zhong-yong Wang, Tan Zhang, Chun-gang Dai, Liang Xu, Chao Sun, Ai-lin Chen, Qing Lan
(Department of Neurosurgery, the Second Affi liated Hospital of Soochow University,Suzhou, Jiangsu 215004, China)

Objective To discuss the clinical effi cacy of surgery for chronic subdural hematoma assisted by rigid neuroendoscope and its surgical techniques. Methods Clinical data of 161 patients with chronic subdural hematoma from August 2009 to December 2015 was analyzed retrospectively. 74 of them experienced surgeries assisted by rigid neuroendoscope (endoscope group) and other 87 cases were operated without neuroendoscope(routine group) during the same period. Results Although there were signifi cant difference in operative duration between the two groups, complications, ratio of total removal of hematoma after surgery, postoperative inpatient duration and recurrent rate of hematoma were more advantageous in endoscope group. The operative duration of endoscope group with (112.68 ± 34.86) min was longer than that of routine group with (74.11 ± 28.23) min (t = 7.75,P = 0.000), while the postoperative inpatient duration of endoscope group with (8.23 ± 2.01) d was shorter than thatof another group with (10.79 ± 5.02) d (t = -4.12, P = 0.000). There were no surgical associated complications in endoscope group, but 1 patient in routine group experienced intracerebral hematoma of frontal lobe and associated aphemia. Total removal of hematoma was confi rmed in endoscope group with 98.65% (73/74), which was higher than that in routine group with 86.21% (75/78) (χ2= 8.34, P = 0.004). Hematoma recurrence was found in 16 cases of routine group (18.39%), but more superiority in endoscope group with 1.35% (χ2= 12.29, P = 0.000). Outpatient follow-up was carried out in all patients from 6 to 38 months with an average duration of 30.06 months. In 17 cases with recurrent hematoma during follow-up, 15 of them were cured by a second surgery, and another 2 patients were cured by atorvastatin. Conclusion As a simple, safe and effective technique, the application of rigid neuroendoscope during surgery for chronic subdural hematoma is more advantage than routine surgery. A self-made suction with adjustable soft curved tip is suitable for such procedure.

chronic subdural hematoma; rigid neuroendoscope; surgical therapy

R651.1

A

2016-11-20

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.06.012

1007-1989（2017）06-0052-06