結(jié)腸息肉電切術(shù)后并發(fā)缺血性腸病1例

談濤，李蜀豫

（湖北省第三人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖北 武漢 430415）

病例報(bào)告

結(jié)腸息肉電切術(shù)后并發(fā)缺血性腸病1例

談濤，李蜀豫

（湖北省第三人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖北 武漢 430415）

結(jié)腸息肉；電切；缺血性腸病

出血和穿孔是結(jié)腸息肉電切術(shù)的最常見并發(fā)癥，而并發(fā)缺血性腸?。╥schemic colitis，IC）的則較為少見，如若誤診對(duì)患者的治療和預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響。本文回顧1例結(jié)腸息肉電切術(shù)后并發(fā)IC的診治過程并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析討論。

1 臨床資料

患者 女，81歲，主因“間斷腹痛、腹脹半個(gè)月，便血1 d”就診于本院?；颊甙雮€(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹脹，以右下腹為主，疼痛不向腰背部放射，與進(jìn)食無(wú)明顯相關(guān)性，無(wú)腹瀉、便血等相關(guān)伴隨癥狀，自服抑酸、護(hù)胃等藥物，癥狀稍有緩解。入院前1 d無(wú)明顯誘因解紅色血便2次，總量約50 ml，遂住院治療。既往有高血壓、冠心病等病史，曾行子宮肌瘤切除術(shù)。入院查體：神志清楚，痛苦面容，心肺未見明顯異常，腹平軟，右下腹壓痛，無(wú)腹肌緊張及反跳痛，腸鳴音正常，移動(dòng)性濁音陰性。入科后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞13.30×109/L、中性粒細(xì)胞比率78.7%、血小板123.00×109/L、血紅蛋白112 g/L；糞便潛血（++）；肝腎功、電解質(zhì)和凝血功能等指標(biāo)均未見明顯異常；腹部CT：肝臟體積縮小，左右葉比例失調(diào)，裂隙增寬，考慮肝硬化可能；心電圖、胸片等未見明顯異常。結(jié)腸鏡檢查提示結(jié)腸多發(fā)息肉（升結(jié)腸4枚、乙狀結(jié)腸3枚），結(jié)腸黏膜光滑，血管紋理清晰，未見充血、水腫、糜爛及潰瘍等病變。入院后第5天給予患者結(jié)腸多發(fā)息肉內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，術(shù)中共切除0.7～1.2 cm息肉7枚，創(chuàng)面用氬氣、金屬鈦夾等處理，操作時(shí)間約40 min。結(jié)腸息肉切除術(shù)后見圖1，術(shù)后病理提示管狀絨毛狀腺瘤。術(shù)后給予抗感染（左氧氟沙星+奧硝唑）、止血（云南白藥）、調(diào)節(jié)腸道菌群（培菲康）及補(bǔ)液等治療，術(shù)后8 h左右患者突發(fā)腹痛、便血，共3次，每次50～100 ml不等，急查血常規(guī)：白細(xì)胞18.35×109/L、中性粒細(xì)胞比率89.7%、血小板156.00×109/L、血紅蛋白97 g/L；糞便潛血（++++）；術(shù)后12 h急診腸鏡檢查提示：手術(shù)部位創(chuàng)面未見出血，而升結(jié)腸黏膜充血、水腫，潰瘍形成，病變部位與正常黏膜有較清晰的分界線，考慮IC（圖2）。隨即行腸系膜CTA檢查提示（圖3）：腹主動(dòng)脈、腹腔干、腸系膜上、下動(dòng)脈、雙側(cè)髂總、髂內(nèi)及髂外動(dòng)脈多發(fā)硬化伴狹窄，右半結(jié)腸及左半結(jié)腸腸壁增厚，腹腔及盆腔積液，考慮腸系膜動(dòng)脈缺血性病變可能。此后給予患者改善微循環(huán)、抗感染、促進(jìn)腸黏膜修復(fù)及補(bǔ)液等治療，患者腹痛、便血癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，1周后腹痛、便血癥狀消失，大便轉(zhuǎn)黃后出院。1個(gè)月后復(fù)查結(jié)腸鏡未見明顯異常（圖4）。

圖1 結(jié)腸息肉切除術(shù)后Fig.1 After resection of colonic polyps

圖2 IC后急診腸鏡所示Fig.2 Emergency colonoscopy imaging after IC

圖3 腸系膜CTA所示Fig.3 Mesenteric CTA imaging

圖4 1個(gè)月后復(fù)查腸鏡所示Fig.4 Colonoscopy after 1 month

2 討論

IC是由于閉塞性或非閉塞性動(dòng)脈供血不足或靜脈回流受阻所致的結(jié)腸缺血性損傷[1]，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、便血和腹瀉，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸梗阻、穿孔、壞死、腹膜炎和感染性休克等。其臨床表現(xiàn)差異很大，疾病早期或輕癥患者臨床表現(xiàn)和體征無(wú)特異性，導(dǎo)致診斷困難，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)薈萃分析其誤診率高達(dá)63.40%[2]；而小部分病例尤其是急性腸系膜動(dòng)脈閉塞形成的患者，如不能早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)給予有效的治療，可很快發(fā)展為腸壁壞疽、腹膜炎、廣泛的中毒性巨結(jié)腸甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭，其病死率高達(dá)93.00%[3]。因此，對(duì)于有腹痛、便血等癥狀的患者，及時(shí)結(jié)腸鏡或腸系膜CTA檢查對(duì)于提高IC的檢出率，減少病死率具有重要意義。

IC常見的致病因素包括全身循環(huán)動(dòng)力異常、腸系膜血管病變、心血管疾病及全身性或局部疾病引起腸黏膜血流灌注減少。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和內(nèi)鏡檢查的逐漸普及，多種內(nèi)鏡診治技術(shù)在臨床中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，而內(nèi)鏡診治后并發(fā)的IC也越來(lái)越引起人們的重視。結(jié)腸息肉電凝電切術(shù)是最常見的結(jié)腸息肉內(nèi)鏡切除方法，其常見的并發(fā)癥包括出血和穿孔等[4-5]。有研究報(bào)道[5]，出血的發(fā)生率可能高達(dá)13.00%～18.00%，穿孔的發(fā)生率亦達(dá)到0.02%～2.14%，而并發(fā)IC的發(fā)生率低于0.10%，但仍缺乏大樣本量、多中心的研究資料。

本例患者結(jié)腸息肉切除術(shù)后并發(fā)IC，分析原因可能和患者高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病有關(guān)，但內(nèi)鏡操作及圍手術(shù)期的管理也可能是其誘發(fā)因素[6-8]。經(jīng)分析后總結(jié)如下：①腸道準(zhǔn)備過程中腸液丟失過多，血容量不足導(dǎo)致腸壁缺血。該患者使用高滲溶液進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，患者丟失大量腸液后并未進(jìn)行相當(dāng)程度的補(bǔ)充，導(dǎo)致血容量不足；術(shù)中見腸管干燥也證實(shí)了患者可能因腸液丟失過多而導(dǎo)致腸壁缺血；②操作不規(guī)范導(dǎo)致腸壁缺血。術(shù)中反復(fù)多次進(jìn)退鏡身，容易因鏡身壓迫腸管導(dǎo)致腸壁缺血；同時(shí)為了暴露視野而過度充氣，致使腸腔管徑增大，增加腸壁肌肉的張力，腸壁的外來(lái)壓迫加大，使得腸壁血液供應(yīng)缺少，容易導(dǎo)致腸缺血；③患者過度緊張導(dǎo)致腸道痙攣，腸壁血管收縮，使得腸壁缺血；同時(shí)由于手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，增加了腸道痙攣發(fā)生，易引起腸黏膜損傷，引起腸壁缺血缺氧。本例患者操作時(shí)間約40 min，增加了腸壁缺血的風(fēng)險(xiǎn)；④戊二醛消毒腸鏡可能是誘發(fā)因素之一。有報(bào)道[6],使用戊二醛作為腸鏡消毒劑時(shí)，由于清洗不徹底，殘留的戊二醛直接接觸腸黏膜，可損傷大腸隱窩上皮細(xì)胞，最終引起組織壞死，引起IC的出現(xiàn)。

本例中有兩個(gè)問題值得深思：①患者因腹痛、便血入院，符合IC的臨床表現(xiàn)，但第一次腸鏡檢查提示結(jié)腸黏膜正常，并沒有IC的鏡下表現(xiàn)，其腹痛、便血的原因是什么？是否存在隱匿性IC？筆者查閱了相關(guān)文獻(xiàn)未見相關(guān)報(bào)道；②患者入院后腹部CT檢查并未見腹腔積液，出現(xiàn)IC后腹部CTA檢查可見明確的腹腔及盆腔積液，由此推想腹腔及盆腔積液的出現(xiàn)可能與并發(fā)IC有關(guān)。分析原因可能與IC患者的腸壁血循環(huán)障礙、淤血水腫和漿膜面液體外滲等有關(guān)，具體發(fā)生機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

IC作為結(jié)腸鏡診治過程中少見并發(fā)癥，往往容易被誤診或漏診，從而危及患者生命[2]。在結(jié)腸鏡診治過程中做好圍手術(shù)期的管理、規(guī)范操作流程、減少操作時(shí)間等可能對(duì)降低IC的發(fā)生率有一定幫助。尤其對(duì)于合并心腦血管疾病的老年患者，結(jié)腸鏡診治術(shù)后一旦出現(xiàn)腹痛、便血等癥狀時(shí)，要及時(shí)考慮到是否并發(fā)了IC，及時(shí)的結(jié)腸鏡和腸系膜CTA檢查可顯著提高IC的診斷率[9]。

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（彭薇 編輯）

R656.9

D

2016-10-21

李蜀豫，E-mail：lsyzsyy@163.com；Tel：18963989603

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.06.023

1007-1989（2017）06-0108-03