邊緣性角膜潰瘍發(fā)病情況、血清學(xué)指標(biāo)及治療方法選擇分析

張立峰　蔡水奇

[摘要] 目的 通過(guò)分析邊緣性角膜潰瘍的發(fā)病情況以及血清學(xué)指標(biāo)，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，提高患者治愈成功率。方?選取于2015年3月～2016年12月來(lái)我院就診的邊緣性角膜潰瘍患者60例，通過(guò)觀察患者發(fā)病情況，評(píng)價(jià)其血清學(xué)指標(biāo)選擇適合的治療方案，分析不同治療方案的不同臨床療效，提高患者治愈成功率。 結(jié)果 所有患者初期均有眼紅、流淚、異物感等不適癥狀，隨著病程增加癥狀不斷嚴(yán)重，角膜出現(xiàn)浸潤(rùn)和水腫現(xiàn)象。風(fēng)濕三項(xiàng)檢查異常者有27例，占45%，其中包括類風(fēng)濕因子陽(yáng)性18例（30%），血沉陽(yáng)性9例（15%）；免疫五項(xiàng)檢查中異常者有21例，占35%，其中包括免疫球蛋白 A陽(yáng)性3例（5%），免疫球蛋白G陽(yáng)性12例（20%），免疫球蛋白M陽(yáng)性6例（10%）。單純藥物治療共36例，治療有效率為58.3%；藥物聯(lián)合手術(shù)治療共24例，治療有效率為100.0%。 結(jié)論 邊緣性角膜炎發(fā)病原因多樣化，與自身免疫疾病密切相關(guān)；血清學(xué)指標(biāo)是常規(guī)的參考依據(jù)，類風(fēng)濕因子和血沉對(duì)診斷結(jié)果較為敏感；對(duì)于患者的治療需根據(jù)患者發(fā)病情況采取不同治療手段，以提高治療成功率，改善患者預(yù)后情況。

[關(guān)鍵詞] 邊緣性角膜潰瘍；血清學(xué)指標(biāo)；手術(shù)治療；藥物治療；療效分析

[中圖分類號(hào)] R772.21 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）16-0058-04

[Abstract] Objective To analyze the incidence of marginal corneal ulcer and the serological index， select the appropriate treatment methods， and improve the cure rate for the patients. Methods 60 patients with marginal corneal ulcer who were admitted to our hospital from March 2015 to December 2016 were selected. By observing the incidence of patients， their serological indices were evaluated， so as to select the appropriate treatment protocol. Different clinical efficacy of different treatment protocols was analyzed， in a bid to improve the cure rate for the patients. Results All patients showed red eyes， lacrimation， foreign body sensation and other symptoms at the initial stage. The symptoms began to become more severe along with the course of disease， and infiltration and edema were observed in cornea. There were 27 patients with abnormal rheumatism three-item test， accounting for 45% of the total number of patients， including 18 cases （30%） of positive rheumatoid factor and 9 cases （15%） of positive erythrocyte sedimentation rate （ESR）； There were 21 abnormal cases in immunization five-item test， accounting for 35% of the total number of patients， including 3 cases of immunoglobulin A positive （5%）， 12 cases of immunoglobulin G positive （20%）， and 6 cases of immunoglobulin M positive （10%）. There were 36 cases receiving medication alone， with the effective rate of 58.3%. There were 24 cases receiving medication combined with surgical treatment， with the effective rate of 100%. Conclusion The causes of marginal keratitis are diversified and closely related to autoimmune diseases； serological indices are for routine references， and rheumatoid factor and ESR are more sensitive to the diagnosis； for patients' treatment， different treatment measures should be taken according to the patient's conditions， so as to improve the cure rate and improve the prognosis.

[Key words] Marginal corneal ulcer； Serological indices； Surgical treatment； Medication； Efficacy analysis

邊緣性角膜潰瘍（peripheral ulcerative keratitis，PUK）即周邊潰瘍性角膜炎，是指近角膜緣處角膜基質(zhì)出現(xiàn)月牙形潰瘍性病變，并且常伴有角膜上皮受損、基質(zhì)出現(xiàn)變性和大量炎性細(xì)胞產(chǎn)生浸潤(rùn)的疾病總稱[1-5]。該類疾病患者通常會(huì)出現(xiàn)眼痛、畏光、流淚等癥狀，并且時(shí)常出現(xiàn)眼有異物的不適感，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致結(jié)膜充血、角膜壞死，對(duì)患者的視力造成不可挽回的損失。雖然邊緣性角膜潰瘍的病理生理機(jī)制目前仍不明確，可是有研究表明[6-9]這類疾病的發(fā)生發(fā)展與自身免疫反應(yīng)有著密切聯(lián)系。由于該病的發(fā)病早期癥狀不明顯，所以很容易造成治療不及時(shí)從而引發(fā)嚴(yán)重的眼部并發(fā)癥，甚至危及生命，因此早期診斷和及時(shí)治療的重要性不言而喻。本研究中選取于2015年3月～2016年12月來(lái)我院就診的邊緣性角膜潰瘍患者60例，通過(guò)對(duì)患者發(fā)病情況以及血清學(xué)指標(biāo)的觀察分析，選擇出適合的治療方案，分析不同治療方案的不同臨床療效，期望為今后患者的診斷治療提供一定的幫助。

1資料與方法

1.1 一般資料

于2015年3月～2016年12月來(lái)我院就診的邊緣性角膜潰瘍患者共60例，其中男39例，女21例；年齡25～71歲，平均（43.2±2.4）歲；病程2～12個(gè)月，平均（8.3±1.3）個(gè)月；所有患者經(jīng)醫(yī)師確診為邊緣性角膜潰瘍，且均為初診患者，未經(jīng)過(guò)任何治療。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)[10]

納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合臨床表現(xiàn)（眼痛、流淚、畏光、敏感、異物感）以及臨床診斷被確診為邊緣性角膜潰瘍，角膜邊緣出現(xiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除角膜表面存在膿性分泌物者；②排除角膜潰瘍是由于細(xì)菌感染或其他因素導(dǎo)致者；③排除對(duì)本試驗(yàn)不知情、不愿意配合本試驗(yàn)或未簽署知情同意書者。

1.3治療方案[1]

1.3.1 藥物治療 藥物治療分為局部藥物治療和全身藥物治療。局部藥物治療根據(jù)患者病情程度選擇恰當(dāng)?shù)牡窝鄞螖?shù)，滴眼液制備全程無(wú)菌操作，將花生油加熱滅菌后冷卻待用，向100 mL花生油中加入0.5 g環(huán)孢霉素A均勻混合，滅菌并且分裝待用。囑咐患者將滴眼液于早中晚和睡前進(jìn)行點(diǎn)眼。全身藥物治療采用免疫抑制劑治療方案，對(duì)于無(wú)糖皮質(zhì)激素禁忌的患者，每天進(jìn)行一次的地塞米松10 mg靜點(diǎn)，并且補(bǔ)充鉀、鈣，預(yù)防激素副作用。

1.3.2 手術(shù)治療[1] 對(duì)于進(jìn)行手術(shù)治療的患者術(shù)前和術(shù)后均要進(jìn)行藥物治療，術(shù)前對(duì)患者全身檢查，確定角膜潰瘍的病灶位置及范圍，角膜水腫程度。做好術(shù)前準(zhǔn)備工作后用2%的碘酒對(duì)眼球進(jìn)行常規(guī)消毒，對(duì)患者進(jìn)行角膜和結(jié)膜囊表面麻醉，使用開瞼器進(jìn)行開瞼，清除角膜周圍壞死組織，最后用無(wú)菌生理鹽水重新清洗干凈結(jié)膜囊。

1.4 觀察指標(biāo)

實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括風(fēng)濕三項(xiàng)指標(biāo)（紅細(xì)胞沉降率、類風(fēng)濕因子、抗鏈球菌溶血素“O”試驗(yàn)），免疫五項(xiàng)檢查（免疫球蛋白A、免疫球蛋白G、免疫球蛋白M、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4）。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)為治愈、好轉(zhuǎn)和無(wú)效，治愈表現(xiàn)為角膜基質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)消失，角膜潰瘍愈合，視力恢復(fù)為正常；好轉(zhuǎn)表現(xiàn)為角膜病灶區(qū)域顯著縮小，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)減少，視力大體恢復(fù)正常，眼部無(wú)不適感或不適感較治療前減輕；無(wú)效表現(xiàn)為角膜病灶區(qū)域幾乎為變化，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)仍然十分嚴(yán)重，視力為恢復(fù)正常，眼部仍有不適感。有效率=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用單因素方差分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 邊緣性角膜患者發(fā)病情況分析

患者均為單眼發(fā)病，病因包括自身免疫性疾病21例（35%），糖尿病病史6例（10%），外傷所致15例（25%），無(wú)誘因?qū)е禄颊?8例（30%）?；颊叱跗诰醒奂t、流淚、異物感等不適癥狀，隨著病程增加癥狀不斷嚴(yán)重，角膜出現(xiàn)浸潤(rùn)和水腫現(xiàn)象。角膜病變范圍占角膜緣圓周象限<1/3的42例，1/3～2/3之間的18例，>2/3的0例。浸潤(rùn)深度≤1/3的45例，>1/3的15例。將患者根據(jù)年齡分為三組，分別為青年組、中年組和老年組，結(jié)果顯示角膜病變范圍與浸潤(rùn)深度及年齡無(wú)關(guān)，見表1。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析

60例患者中風(fēng)濕三項(xiàng)檢查異常者有27例，占45%，其中包括類風(fēng)濕因子陽(yáng)性18例（30%），血沉陽(yáng)性9例（15%）；免疫五項(xiàng)檢查中異常者有21例，占35%，其中包括免疫球蛋白 A陽(yáng)性3例（5%），免疫球蛋白G陽(yáng)性12例（20%），免疫球蛋白M陽(yáng)性6例（10%）。見表2。

2.3 不同治療效果分析

20例邊緣性角膜潰瘍患者根據(jù)病情嚴(yán)重程度采取不同治療方案，其中36例采取單純藥物治療，包括局部藥物治療和全身藥物治療，其中治療有效率為58.3%；24例采取藥物治療聯(lián)合手術(shù)治療方案，其治療有效率為100.0%。藥物聯(lián)合手術(shù)組治療有效率顯著高于單純藥物組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3討論

邊緣性角膜潰瘍是指角膜邊緣處角膜基質(zhì)出現(xiàn)病變，伴隨基質(zhì)出現(xiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)的一類疾病。周邊角膜位于眼球邊緣，內(nèi)接角膜彎曲度變小處，外連角膜緣和結(jié)膜交界處。厚度與中央角膜相比較厚，含有豐富的淋巴血管以及角膜神經(jīng)。體內(nèi)的免疫復(fù)合物大分子經(jīng)毛細(xì)淋巴管沉積于角膜邊緣，誘導(dǎo)血管發(fā)生血管炎，破壞毛細(xì)血管的血管壁，產(chǎn)生大量炎性細(xì)胞；同時(shí)這些大分子物質(zhì)還會(huì)激活補(bǔ)體通路，使中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞通過(guò)趨化作用到達(dá)角膜邊緣，破壞角膜基質(zhì)；此外，大量聚集的炎性細(xì)胞會(huì)分泌一些炎性因子加劇基質(zhì)的破壞[2]。

通過(guò)本次實(shí)驗(yàn)研究，我們發(fā)現(xiàn)邊緣性角膜潰瘍患者初期癥狀多為眼紅、流淚和異物感，同時(shí)伴隨有視力下降的現(xiàn)象。隨著病程增加患者的角膜基質(zhì)會(huì)出現(xiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，最終引發(fā)角膜潰瘍。與泡性卡他性潰瘍和感染性角膜潰瘍等疾病相比，邊緣性角膜潰瘍是角膜基質(zhì)首先出現(xiàn)浸潤(rùn)現(xiàn)象，之后發(fā)生角膜上皮缺損，并且對(duì)于局部治療反應(yīng)迅速[11-14]。通過(guò)上述現(xiàn)象可以對(duì)疾病種類進(jìn)行區(qū)分，不過(guò)在進(jìn)行前期診斷時(shí)仍要對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問(wèn)，注意患者是否有自身免疫病，充分考慮眼瞼異常、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和惡性腫瘤等因素。對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)濕三項(xiàng)檢查，其中檢查結(jié)果異常者有27例，占45%，其中包括類風(fēng)濕因子陽(yáng)性18例（30%），血沉陽(yáng)性9例（15%）；免疫五項(xiàng)檢查中異常者有21例，占35%，其中包括免疫球蛋白 A陽(yáng)性3例（5%），免疫球蛋白G陽(yáng)性12例（20%），免疫球蛋白M陽(yáng)性6例（10%）。對(duì)于各項(xiàng)指標(biāo)，類風(fēng)濕因子、血沉等指標(biāo)對(duì)于診斷結(jié)果較為敏感，推測(cè)這些指標(biāo)對(duì)于患者的早期診斷具有較為重要的參考價(jià)值。針對(duì)邊緣性角膜潰瘍的治療方案可分為藥物治療和手術(shù)治療，藥物治療又包括了局部藥物治療和全身藥物治療。局部治療的機(jī)制為使用膠原酶合成抑制劑以及膠原酶競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑來(lái)阻礙膠原酶的合成，減輕其對(duì)角膜基質(zhì)的損傷，同時(shí)藥物也包括了一些角膜潤(rùn)滑劑和神經(jīng)生長(zhǎng)因子促進(jìn)角膜的自我修復(fù)[15-17]。全身藥物治療是通過(guò)抑制免疫系統(tǒng)功能來(lái)緩解角膜潰瘍癥狀，而手術(shù)治療即潰瘍清創(chuàng)手術(shù)適合即將穿孔或者穿孔<2 mm的患者，這類患者病情較輕，角膜基質(zhì)未出現(xiàn)不可挽回的損傷，僅僅是炎性細(xì)胞浸潤(rùn)[17-21]。通過(guò)本試驗(yàn)研究，對(duì)于單純的藥物治療，患者治療有效率為58.3%，而采用手術(shù)聯(lián)合藥物治療的患者治療有效率為100.0%，顯著高于單純藥物治療。這一結(jié)果說(shuō)明對(duì)于病情不是十分嚴(yán)重的患者可以采取單純的藥物治療，不過(guò)治療效果不是十分顯著，對(duì)于患病時(shí)間長(zhǎng)，角膜基質(zhì)損傷程度大的患者我們?nèi)孕枰扇∈中g(shù)聯(lián)合藥物治療減輕患者炎癥反應(yīng)，促進(jìn)上皮細(xì)胞愈合，保證患者得到最有效的治療，提高治療成功率。

綜上所述，邊緣性角膜炎發(fā)病原因多樣化，與自身免疫疾病密切相關(guān)；血清學(xué)指標(biāo)是常規(guī)的參考依據(jù)，類風(fēng)濕因子和血沉對(duì)診斷結(jié)果較為敏感；對(duì)于患者的治療采取單純的藥物治療成功率不高，根據(jù)患者個(gè)人體質(zhì)差異而具有不同效果，對(duì)于發(fā)病情況較輕的患者可以考慮采取單純藥物治療方案，對(duì)于重度患者仍需要采取手術(shù)聯(lián)合藥物治療的方案，以提高治療成功率，改善患者預(yù)后情況。

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（收稿日期：2017-03-24）