鎖定鋼板結(jié)合磷酸鈣骨水泥治療老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折療效分析

楊樹龍++李永勝

[摘要] 目的 探討鎖定鋼板結(jié)合注射式磷酸鈣骨水泥治療老年肱骨近端骨折的臨床療效。方法 采用鎖定鋼板結(jié)合可注射式磷酸鈣骨水泥（CPC）對該院從2014 年8 月—2016 年5月收治的22 例老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折患者進(jìn)行治療。結(jié)果 22例患者術(shù)后均獲得10～18個(gè)月（平均15.6個(gè)月）隨訪，所有患者骨折均獲得骨性愈合，愈合時(shí)間10～16周，平均12.7周，術(shù)后無感染及內(nèi)固定松動發(fā)生，根據(jù)Neer評分評定，顯效15 例，有效4例，無效3例，總有效率為86.4%。結(jié)論 注射式磷酸鈣骨水泥具有安全、方便、不良反應(yīng)小、填充骨缺損，尤其可強(qiáng)化鎖定螺釘在肱骨近端的把持力，從而增強(qiáng)鎖定鋼板固定骨質(zhì)疏松患者肱骨近端骨折的穩(wěn)定性，臨床療效滿意。

[關(guān)鍵詞] 骨質(zhì)疏松；鎖定鋼板；磷酸鈣類；肱骨近端骨折

[中圖分類號] R687 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）05（b）-0008-03

[Abstract] Objective To study the clinical curative effect of locking plate and calcium phosphate cement in treatment of senile proximal humerus NeerⅢand Ⅳtype fractures. Methods 22 cases of senile patients with proximal humerus NeerⅢand Ⅳtype fractures admitted and treated in our hospital from August 2014 to May 2016 were selected and treated with locking plate and calcium phosphate cement. Results 22 cases were followed up for 10 months to 18 months， 15.6 months on average after operation， and all fractures of patients were cured， and the healing time was between 10 weeks and 16 weeks， 12.7 weeks on average， and there was no infection or internal fixation after operation， and according to the Neer score， 15 cases were markedly effective， 4 cases were effective and 3 cases were ineffective， and the total effective rate was 86.4%. Conclusion The CPC is safe and convenient with few side effect， which can fill the bone defect， especially can intensify the grip force of lock screw in the proximal humerus thus enhancing the stability of locking plate in fixing the fractures of the proximal humerus of osteoporosis patients， and the clinical curative effect is satisfactory.

[Key words] Osteoporosis； Locking plate； Calcium phosphates； Fractures of the proximal humerus

在臨床上肱骨近端骨折是比較常見的骨折，在該類骨折中，60歲以上患者占70%，近30年內(nèi)該年齡段發(fā)病率增長近3倍[1]。骨折后患者疼痛、功能障礙影響正常生活，嚴(yán)重者可致殘，給患者及家屬帶來了巨大的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。老年人多伴有骨質(zhì)疏松，骨折復(fù)位后常伴有明顯的骨質(zhì)缺損，為了使患側(cè)肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，為避免術(shù)后內(nèi)固定松動、脫落和骨折延遲愈合及畸形愈合，為對骨折復(fù)位后提供有效力學(xué)支撐。從2014 年8 月—2016 年5月該科對22 例肱骨近端骨折老年患者均使用可注射式磷酸鈣骨水泥（Calcium phosphate Cement ，CPC）注入預(yù)植入肱骨近端鎖定螺釘?shù)尼數(shù)纼?nèi)，填充局部骨缺損，同時(shí)增強(qiáng)肱骨頭內(nèi)鎖定螺釘?shù)陌殉至殒i定鋼板固定肱骨近端骨折獲得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院治療的22 例肱骨近端骨折患者，男13例，女9 例， 年齡60 ～76 歲，平均65.7歲。受傷原因：高處墜落傷2例，機(jī)動車交通事故傷3例，行走時(shí)摔傷17例。所有患者入院后常規(guī)給予肩關(guān)節(jié)拍正位+穿胸位X 線片（圖1）及肩關(guān)節(jié)CT+三維重建檢查 ，評判骨折類型及肱骨頭骨是否存在缺損。所有病例肱骨近端骨折分類方法按照Neer分型進(jìn)行分類，其中Neer三部分骨折12例，四部分骨折10例；所有患者均為無合并血管、神經(jīng)損傷的閉合性骨折，受傷到手術(shù)間隔時(shí)間為1～5 d， 平均2.4 d。所有患者術(shù)中使用鎖定鋼板結(jié)合骨水泥（CPC）固定肱骨近端骨折。

1.2 手術(shù)方法

麻醉方式采用臂叢麻醉或全身麻醉?；颊呷∩碁┮挝唬∪羌∨c胸大肌間入路，注意損傷頭靜脈， 逐層分離進(jìn)入，為了更好能夠顯露骨折端，必要時(shí)將三角肌前部肌肉部分分離，注意損傷臨近的腋神經(jīng)。術(shù)中盡可能不切開關(guān)節(jié)囊，避免過度剝離，注意保護(hù)骨折片上的骨膜、關(guān)節(jié)囊及肩袖血運(yùn)。確定大、小結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)間溝位置。充分暴露骨折部位，清除血凝塊，用撬撥推壓的方法將移位的骨折塊進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位滿意后，用克氏針給予臨時(shí)固定骨折塊，在C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)復(fù)位滿意后，選擇合適長度的鎖定鋼板安放于肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下0.5 cm，結(jié)節(jié)間溝后緣1 cm處的位置上。為更好的顯露接骨板遠(yuǎn)端，在三角肌止點(diǎn)前方將切口向遠(yuǎn)端作適當(dāng)?shù)目v向延長。再次在C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)骨折端對位對線、鎖定鋼板貼附程度及位置滿意后；在接骨板近側(cè)端使用鉆頭導(dǎo)向器作引導(dǎo)，鉆孔，探查釘?shù)赖纳疃?，確保與關(guān)節(jié)腔不相通，并選擇好合適長度的2～4枚鎖定螺釘準(zhǔn)備在相應(yīng)的釘?shù)罃Q入。生理鹽水徹底沖洗釘?shù)?，將CPC 攪拌為可流動狀態(tài)后裝入5 mL注射器內(nèi)，使用時(shí)將注射器內(nèi)的CPC注入骨水泥推桿，當(dāng)骨水泥呈牙膏狀時(shí)，將CPC推桿植入肱骨近端的釘?shù)廊肟谔帲徛乒撬嗤茥U，向一側(cè)釘?shù)纼?nèi)注入0.8～1.2 mL骨水泥，同法處理肱骨近端的其他釘?shù)?，注入時(shí)應(yīng)一邊注入CPC一邊在”C”型臂X線機(jī)透視下觀察骨水泥在肱骨頭內(nèi)的彌散程度，注入CPC時(shí)不要一次注入過多，當(dāng)CPC達(dá)到離軟骨面0.5 cm時(shí)停止，隨后迅速植入相應(yīng)的鎖定螺釘，再次使用”C”型臂X線機(jī)透視，確定植入的鎖定螺釘與CPC的結(jié)合情況（鎖定螺釘被CPC包繞），證實(shí)骨折復(fù)位佳、內(nèi)固定可靠。遠(yuǎn)端以皮質(zhì)骨螺釘固定。用不可吸收縫線將小的碎骨塊及撕裂的肩袖通過鎖定鋼板近端的縫合孔進(jìn)行修補(bǔ)縫合，拔出臨時(shí)固定的克氏針。被動活動肩關(guān)節(jié)檢查骨折固定是否結(jié)實(shí)可靠，肩關(guān)節(jié)活動是否有摩擦感；放置負(fù)壓引流管1根，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理及康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后預(yù)防感染使用抗生素2 d，同時(shí)給予消腫、止痛對癥治療；術(shù)后均使用三角巾固定患肢，第2天患肩逐漸開始行肩關(guān)節(jié)鐘擺樣運(yùn)動以及被動外旋、前屈功能鍛煉；2周后開始主動運(yùn)動，但是避免患肢持重；術(shù)后6～8周根據(jù)骨痂生長情況逐步開始在前屈上舉、后伸、內(nèi)旋及外旋抗阻力功能鍛煉?；颊呔?、6及12個(gè)月定期隨訪。

1.4 隨訪及觀察指標(biāo)

隨訪及觀察指標(biāo)術(shù)后3d 復(fù)查肩關(guān)節(jié)CT 平掃及三維重建， 術(shù)后3、6 個(gè)月及1 年復(fù)查患肢正、側(cè)位X 線片（圖2）。末次隨訪采用Neer 百分制評定方法[2]對肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)；評定內(nèi)容包括疼痛、功能、活動范圍和解剖復(fù)位等多個(gè)項(xiàng)目，總分100分，評分越高，療效越好。顯效：80分≤Neer評分≤100分；有效：60分≤Neer評分<80分；無效：Neer評分<60分。治療總有效率（%）= [（顯效病例數(shù)+有效病例數(shù)）/總例數(shù)）]×100%。

2 結(jié)果

22例患者術(shù)后均獲得10～18 個(gè)月（平均15.6 個(gè)月）隨訪。所有患者骨折均獲得骨性愈合，愈合時(shí)間為10 ～16 周，平均12.7 周；術(shù)后骨折均達(dá)到臨床愈合、無感染情況發(fā)生，無內(nèi)固定無松動及脫落現(xiàn)象。根據(jù)Neer評分評定，顯效15 例，有效4例，無效3例，總有效率為86.4%；其中2例患者由于術(shù)后不配合功能鍛煉，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬。

3 討論

肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%左右，老年人占多數(shù)，肱骨近端骨折發(fā)生原因多為間接暴力，如擠壓、摔倒時(shí)手或肘部著地等，暴力經(jīng)由前臂或肘部傳至肱骨近端。由于老年人廣泛骨質(zhì)疏松、骨密度低、骨頭抵抗外力的作用較弱、骨質(zhì)脆性增加，輕微創(chuàng)傷即可引起復(fù)雜的骨折；經(jīng)X線檢查即可明確診斷，其中NeerⅢ、Ⅳ型骨折經(jīng)閉合復(fù)位困難并難于維持復(fù)位，很少能獲得滿意療效[3]，一旦治療不當(dāng)，患者可能出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能障礙，降低生活質(zhì)量。因此，目前對體健而活動較多的老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折的患者多采用手術(shù)治療，使肩關(guān)節(jié)獲得良好的功能，使肩關(guān)節(jié)活動度達(dá)到最大。由于老年骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者肱骨頭呈蛋殼樣改變，骨折復(fù)位后干骺端存在明顯骨質(zhì)缺損，骨折復(fù)位固定后難以維持骨折的穩(wěn)定性，術(shù)后常因內(nèi)固定松動、切割和固定失敗導(dǎo)致骨折再移位、肱骨頭壞死等；同時(shí)由于內(nèi)固定的把持力差，會妨礙肩關(guān)節(jié)的早期鍛煉[4]。

目前在臨床手術(shù)中，鎖定鋼板與普通鋼板相比其優(yōu)點(diǎn)為，減少軟組織剝離，有限接觸骨膜組織，有助于保護(hù)骨折斷端血運(yùn)，術(shù)中無需預(yù)彎，減少肩峰撞擊，減少肱骨頭壞死概率[5]。近年來，治療肱骨近端骨折通常采用肱骨近端解剖鎖定鋼板進(jìn)行內(nèi)固定。肱骨近端骨折鎖定鋼板固定術(shù)后并發(fā)癥可達(dá)8%[6]。但是在術(shù)后隨訪的過程中發(fā)現(xiàn)，雖然肱骨近端鎖定鋼板各鎖定螺釘之間相互成角，在相同骨質(zhì)中與普通鋼板相比，其抗拔出阻力較大；但是在疏松的骨質(zhì)內(nèi)其抓持力仍較差，難以維持骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性，不利于老年骨質(zhì)疏松患者肱骨近端骨折術(shù)后的早期功能鍛煉。

老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折在手術(shù)中復(fù)位后多數(shù)干骺端存在明顯骨質(zhì)缺損，難以維持骨折復(fù)位固定后的穩(wěn)定性；目前自體骨移植多用于骨不連的治療，因?yàn)榛颊卟辉敢馐苤委熞酝獾母睋p傷，所以自體骨很少用于骨折復(fù)位后骨缺損的植骨[7]。因此需要尋找一種特殊材料，既要強(qiáng)化鎖定螺釘在肱骨頭內(nèi)的把持力，又可填充骨缺損；同時(shí)該材料具有良好的組織相容性及促進(jìn)骨折愈合的能力。磷酸鈣骨水泥（Calcium phosphate Cement，CPC）由Brown 等1985 年研制實(shí)驗(yàn)成功，是一種新型自固型非陶瓷型骨水泥，由于其組織相容性和生物安全性良好，在短時(shí)間內(nèi)能自行固化和按照骨缺損形態(tài)任意塑形，在固化過程中釋放熱量很低對周圍組織損傷小等優(yōu)點(diǎn)，在骨折愈合過程中緩慢降解，目前CPC已在骨移植和修復(fù)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，其療效得到肯定[8]。Kim 等人[9]使用CPC作為植骨材料用于有移位的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，骨水泥注射組患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)運(yùn)動幅度、手的握力和手部功能要明顯好于對照組，同時(shí)功能康復(fù)也比較快。生物力學(xué)證明在肱骨近端中使用CPC可以增加骨質(zhì)抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度，對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松標(biāo)本可提高其機(jī)械強(qiáng)度[10]?？勺⑸湫粤姿徕}骨水泥具有明顯的優(yōu)勢，增強(qiáng)內(nèi)固定的初始穩(wěn)定性，填充骨缺損，促進(jìn)骨折愈合，以利于術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，將術(shù)后并發(fā)癥降到最低點(diǎn)。

關(guān)于該手術(shù)要點(diǎn)及所注意事項(xiàng)，筆者認(rèn)為有以下幾點(diǎn)：①如肱骨大節(jié)結(jié)骨折應(yīng)給予堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，因其上有大部分肩袖肌腱附著，以免影響術(shù)后功能及肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。②術(shù)中安放鋼板避免過高，以防術(shù)后發(fā)生肩峰撞擊，安放鋼板后最好在C型臂透視下證實(shí)。③術(shù)中用鉆頭預(yù)轉(zhuǎn)孔盡量不要打透關(guān)節(jié)面，以免術(shù)中骨水泥漏入關(guān)節(jié)腔，術(shù)后影響關(guān)節(jié)活動。④為防止骨水泥滲漏，用C型臂實(shí)時(shí)監(jiān)測，是必不可少的一步。⑤由于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織豐富；外傷、手術(shù)對其周圍軟組織損傷，同時(shí)術(shù)前、術(shù)后隱性出血使軟組織粘連，容易發(fā)生術(shù)后肩關(guān)節(jié)周圍炎；所以術(shù)后早期堅(jiān)持不懈的功能鍛煉是非常重要。

通過對該組病例研究隨訪發(fā)現(xiàn)，鎖定鋼板結(jié)合CPC固定肱骨近端骨折的臨床療效滿意，但是2 例肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差，外展活動角度小于90°，考慮患者術(shù)后依從性差，對疼痛敏感，未進(jìn)行有效的康復(fù)功能鍛煉。鎖定鋼板結(jié)合CPC不僅提供較高的生物力學(xué)穩(wěn)定性，同時(shí)在肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉過程中提供安全的保障，并且還可以使骨折斷端最大限度接合，有利于骨折的愈合，因此此種固定方法應(yīng)用于治療肱骨近端骨折值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 姜保國，陳建海.肱骨近端骨折的治療進(jìn)展[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2015（2）：197-199.

[2] 董新利，孫強(qiáng)，鄭加法，等. 鎖定鋼板與人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端粉碎骨折的療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（1）：84-85.

[3] Misra A，Kapur R，Maffulli N.Complex proximal humeral fractures in adults：a systematic review of management.Injury，2001，32（5）：363-372.

[4] Krappinger D，Bizzotto N，Riedmann S，et al.Predicting failure after surgical fixation of proximal humerus fractures[J].injury，2011，42（1）：1283-1288.

[5] Parmaksizoglu AS，Sokucu S，Ozkaya U，et al，Locking plate fixation of three and four-part proximal humeral fractures[J].Acta Orthop Traumatol Turc，2010，44（2）：97-104.

[6] 朱國軍. 肱骨近端鎖定鋼板治療成人肱骨近端骨折療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24（1）：72-74.

[7] 雷正民，陳黎波，王濤，等.有限切開加植骨內(nèi)固定治療肱骨近端骨折46例療效分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2015，44（1）：84-85.

[8] Guo H，Su J，Wei J，et al.Biocompatibl Lity and osteogenicity of degradable Ca-deficient hydroxyapatite scaffolds from calcium phosphate cement for bone tissue engineering[J].Acta Biomaterialia，2009，5（1）：268-278.

[9] Jae Kwang Kim， Goo Hyun Baek，Young Ho Lee，Effect of calcium phosphate bone cement augmentation on volar plate fixation of unstable distairadius frstures in the elderly：Level 1Evidence[J].The Journal of Hand and Surgery，2011，36（8Suppl）：12.

[10] Dae Kwon Ki，Suk Chang Jae，Ho Lee Soo，et al.The Effect of cefazolin on mechanical properties and antibacterial reactions of calcium phosphate cement[J]Journal of the Korean Orthopaedic Association，2011，46（4）：273-281.

（收稿日期：2017-02-13）