嗓音訓(xùn)練及評(píng)估方法在嗓音疾病患者中的應(yīng)用價(jià)值

鐘燕梅+殷海+何引+劉瑩瑩

【摘要】 目的 探討嗓音疾病患者進(jìn)行嗓音訓(xùn)練的效果及評(píng)估方法。

方法 對(duì)2014年1月至2015年12月在耳鼻喉科就診的58例嗓音疾病患者進(jìn)行正規(guī)嗓音訓(xùn)練治療，內(nèi)容包括嗓音衛(wèi)生教育、按摩練習(xí)、呼吸訓(xùn)練、唇舌肌練習(xí)、發(fā)音訓(xùn)練、共鳴練習(xí)等，對(duì)患者訓(xùn)練前后GRBAS評(píng)估、動(dòng)態(tài)喉鏡檢查、VHI量表及空氣動(dòng)力學(xué)檢查、計(jì)算機(jī)嗓音分析等進(jìn)行主客觀評(píng)價(jià)。

結(jié)果 與訓(xùn)練前比較，患者經(jīng)嗓音訓(xùn)練后動(dòng)態(tài)喉鏡檢查（聲帶閉合、運(yùn)動(dòng)對(duì)稱性、黏膜波及振動(dòng)規(guī)律性）評(píng)分、計(jì)算機(jī)嗓音分析（Jitter、Shimmer及NHR）評(píng)分、VHI量表評(píng)分（F、P、E）、GRBAS（G、R、B）評(píng)分均明顯降低（P<0.001），而空氣動(dòng)力學(xué)檢查（MLPT、MPT）結(jié)果明顯提高（P<0.001）。

結(jié)論 嗓音訓(xùn)練能明顯改善嗓音疾病患者嗓音異常狀況。

【關(guān)鍵詞】 嗓音疾??；嗓音訓(xùn)練；治療效果；評(píng)估方法

中圖分類號(hào)：R767.92 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.03.008

【Abstract】 Objective To evaluate the effects and assessment methods of voice training among patients with voice disease.

Methods Formal voice training was carried out on 58 patients with voice disease who visited Department of ENT from January，2014 to December，2015.The training content included vocal hygiene education，massage exercises，breathing exercises，tongue muscle exercises，pronunciation training and resonance practice，etc.GRBAS evaluation，dynamic laryngoscopy，VHI scale，aerodynamic test and computer voice analysis before and after training in the patients were subjectively and objectively evaluated.

Results Compared with those before training，dynamic laryngoscopy （vocal cord closure，motion symmetry，regularity of mucosa wave and vibration） score，computer voice analysis（Jitter，Shimmer and NHR） score，VHI（F， P and E） score and GRBAS （G，R and B） score significantly decreased after training（P<0.001），but the results of aerodynamics test（MLPT and MPT） significantly increased after training（P<0.001）.

Conclusion Voice training can significantly improve voice abnormal situation in patients with voice disease.

【Key words】 voice disease；voice training；treatment effect；assessment methods

嗓音疾病是指人喉及相關(guān)器官的疾病所引起的嗓音音量、音調(diào)、音質(zhì)、聲音持續(xù)時(shí)間以及共鳴等異常。隨著近年來(lái)人類社交活動(dòng)日趨頻繁，該病發(fā)病率也呈逐年增高的趨勢(shì)。目前針對(duì)嗓音疾病的治療仍以內(nèi)科保守療法為主，包括藥物治療、物理治療、言語(yǔ)練習(xí)等，而通過(guò)正確的嗓音訓(xùn)練來(lái)改變嗓音疾病患者發(fā)聲習(xí)慣，是預(yù)防、治療及緩解嗓音疾病的一種有效途徑[1]。本文就2014年1月至2015年12月在我院耳鼻喉科采用嗓音訓(xùn)練治療的58例嗓音疾病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2015年12月在我院耳鼻喉科就診的嗓音疾病患者共58例，所有患者均具有改善嗓音問(wèn)題的意愿，且自愿進(jìn)行正規(guī)嗓音訓(xùn)練治療，排除吸煙史者、呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)疾病者、聽(tīng)力障礙、胃酸反流以及變性人等情況。男性32例，女性26例；年齡18～52歲，平均（33.42±5.16）歲；其中喉炎24例，聲帶水腫19例，聲門(mén)閉合不良5例，聲帶小結(jié)7 例，聲帶發(fā)炎3例。

1.2 嗓音訓(xùn)練

所有患者均進(jìn)行為期2個(gè)月的正規(guī)訓(xùn)練。首先以理論授課的形式進(jìn)行嗓音衛(wèi)生教育，主要內(nèi)容包括介紹發(fā)聲器官的解剖和生理、相關(guān)發(fā)聲衛(wèi)生知識(shí)（如說(shuō)話響度和速度、清嗓、聲休等）及自我生活習(xí)慣、心理健康等，目的是使患者了解嗓音訓(xùn)練的重要性和必要性，注意日常嗓音衛(wèi)生。

嗓音訓(xùn)練內(nèi)容：（1）按摩練習(xí)：①下頦按摩：拇指指腹按摩下頦，促進(jìn)唾液分泌，改善咽喉干燥，利于痰液排出；②氣管按摩：虎口打開(kāi)，四指彎曲指尖并攏，指尖貼緊脖子，輕揉舌骨、喉結(jié)、氣管表面直到鎖骨，繞圈上至下；③胸鎖乳突肌按摩：下至上繞圈按摩，共5分鐘，放松肌肉；④環(huán)喉部按摩：目的是降低喉位和減少喉上肌肉張力，將食指和拇指放置在甲狀軟骨的間隙，并繞圈按摩。（2）呼吸訓(xùn)練：①站式：抬腳跟靠墻，固定肩部，鼻子吸氣同時(shí)鼓起肚子，張嘴呼氣同時(shí)收緊肚子，發(fā)/s/，每一次持續(xù)20秒或以上，循環(huán)20～30次；②躺式：平躺固定肩部，鼻子吸氣同時(shí)鼓起肚子，張嘴呼氣同時(shí)收緊肚子，發(fā)/s/，每一次持續(xù)20秒或以上，循環(huán)20～30次。（3）唇舌肌練習(xí)：①咧唇：雙唇向中間緊縮噘起，然后向嘴角兩邊用力伸展，反復(fù)練習(xí)2分鐘；②繞唇：唇部緊閉，舌尖緊貼外牙齦左右上下轉(zhuǎn)圈，反復(fù)練習(xí)2分鐘；③頂舌頭：唇部緊閉，舌尖用力往腮幫頂，左右交替，反復(fù)2分鐘；④抬頭張嘴伸舌頭（主要訓(xùn)練口腔上顎靈活性、舌骨放松）：手抓拳頭貼胸口固定下巴，放松牙關(guān)，上顎好比打哈欠向上張開(kāi)至極限大，抬笑肌暴露上門(mén)牙，固定好，每天練習(xí)100次，熟練后每次練50次；⑤軟腭練習(xí)：在抬頭張嘴的基礎(chǔ)上，做倒深吸氣或驚嚇將軟腭及懸雍垂往上提收，直到懸雍垂全部收起，發(fā)//（聲音圓潤(rùn)，提升高音）。（4）發(fā)音訓(xùn)練：①腹式唇氣嘟嚕音20次，每次堅(jiān)持15秒或以上；②腹式呼吸帶發(fā)音喉唇氣嘟嚕音20次，每次堅(jiān)持15秒或以上；③起伏三次以上腹式呼吸帶發(fā)音喉唇氣嘟嚕音20次；④腹式呼吸熟練以后，利用呼吸改善發(fā)音，以數(shù)字1～50練習(xí)：Ⅰ.一口氣發(fā)一個(gè)數(shù)字，一個(gè)字符為一呼吸；Ⅱ.一口氣發(fā)兩個(gè)數(shù)字，兩個(gè)字符為一呼吸；Ⅲ.一口氣發(fā)三個(gè)數(shù)字，三個(gè)字符為一呼吸。熟練后可用字、詞語(yǔ)、句子練習(xí)，保持放松吸氣和呼吸，剛開(kāi)始也可用嘆氣的方式發(fā)聲。（5）共鳴練習(xí)：發(fā)音時(shí)，舌頭放松，氣息通鼻腔呼出，觸摸鼻子旁邊（留意發(fā)音時(shí)是否有震動(dòng)）發(fā)：①元音音節(jié)：mu-a：逐步過(guò)渡ma，mu-e：逐步過(guò)渡me，mu-o逐步過(guò)渡mo；②元音鼻音：“ma mi”，“ma mi mei mei mao”媽咪沒(méi)眉毛。

1.3 評(píng)估方法

嗓音訓(xùn)練前后分別采用GRBAS評(píng)估、動(dòng)態(tài)喉鏡檢查、VHI量表及空氣動(dòng)力學(xué)檢查、計(jì)算機(jī)嗓音分析等進(jìn)行主客觀評(píng)價(jià)。

1.3.1 GRBAS評(píng)估 由三位以上有從事嗓音工作經(jīng)驗(yàn)的耳鼻喉科醫(yī)生、言語(yǔ)病理學(xué)家、嗓音治療師等專業(yè)人員組成，共五個(gè)參數(shù)：G（grade）總嘶啞度、R（roughness）粗糙聲、B（breathiness）氣息聲、A（asthenia）無(wú)力聲、S（strain）緊張聲。每一項(xiàng)分為0～3共四個(gè)等級(jí)，分別代表無(wú)、輕度、中度、重度嗓音障礙。其中總嘶啞度G的評(píng)估結(jié)果最可靠、最穩(wěn)定。

1.3.2 患者自我VHI量表評(píng)分 包括功能（function，F(xiàn)）、生理（physical，P）、情感（emotion，E）三部分，每部分10道題，共30道題。每道題分為：0（從未出現(xiàn)）、1（幾乎沒(méi)有）、2（有時(shí)出現(xiàn)）、3（幾乎經(jīng)常出現(xiàn)）、4（經(jīng)常出現(xiàn)）共5個(gè)評(píng)分等級(jí)，由患者根據(jù)自身感受選擇相應(yīng)數(shù)字，計(jì)算方法是每項(xiàng)功能評(píng)價(jià)的10道題得分相加。某一功能得分越高提示嗓音問(wèn)題對(duì)患者這一方面影響越大。

1.3.3 動(dòng)態(tài)喉鏡檢查 由專業(yè)耳鼻喉科醫(yī)生進(jìn)行，包括：（1）聲帶閉合情況，由完全閉合～完全不閉合共分為1～5分；（2）聲帶運(yùn)動(dòng)對(duì)稱性，由正?！偛徽９卜譃?～4分；（3）聲帶黏液波，由正常～完全沒(méi)有共分為1～5分；（4）聲帶振動(dòng)規(guī)律性，由正?！偛灰?guī)律共分為1～5分。

1.3.4 空氣動(dòng)力學(xué)檢查 包括嗓音前后的最大發(fā)音時(shí)間（max loudness phonetic time，MLPT）和最長(zhǎng)發(fā)音時(shí)間（max phonetic time，MPT），可從側(cè)面反映出呼吸和發(fā)音的配合能力。盡可能要求患者持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間發(fā)音，MLPT為一次深吸氣后最大聲音所能持續(xù)發(fā)元音的最長(zhǎng)時(shí)間；MPT為一次深吸氣后，舒適聲音所能持續(xù)發(fā)元音的最長(zhǎng)時(shí)間。

1.3.5 計(jì)算機(jī)嗓音分析 包括基頻（FO）、頻率微擾（jitter）、振幅微擾（shimmer）、噪諧比（noise harmonic ratio，NHR）。進(jìn)行聲音取樣時(shí)要求在環(huán)境噪音低于45分貝的密閉隔音室中進(jìn)行，要求患者口唇距麥克風(fēng)為1～10 cm，偏離45°夾角。持續(xù)穩(wěn)定地發(fā)/a/音和/i/音各三次。每次發(fā)音時(shí)長(zhǎng)多于5秒，收集聲音后，取聲樣中部平穩(wěn)部分用praat語(yǔ)音軟件進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 嗓音訓(xùn)練前后GRBAS評(píng)分 經(jīng)嗓音訓(xùn)練后，GRBAS評(píng)估顯示患者G、R、B 評(píng)分均較訓(xùn)練前明顯降低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見(jiàn)表1。

2.2 嗓音訓(xùn)練前后患者自我VHI量表評(píng)分比較 經(jīng)嗓音訓(xùn)練后，患者自我VHI量表評(píng)分顯示患者F、P、E 評(píng)分均較訓(xùn)練前明顯降低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見(jiàn)表2。

2.3 嗓音訓(xùn)練前后動(dòng)態(tài)喉鏡檢查比較 經(jīng)嗓音訓(xùn)練后，動(dòng)態(tài)喉鏡檢查顯示患者聲帶閉合、運(yùn)動(dòng)對(duì)稱性、黏膜波及振動(dòng)規(guī)律性評(píng)分均較訓(xùn)練前明顯降低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見(jiàn)表3。

2.4 訓(xùn)練前后空氣動(dòng)力學(xué)檢查比較 經(jīng)嗓音訓(xùn)練后，空氣動(dòng)力學(xué)檢查顯示患者M(jìn)LPT、MPT均較訓(xùn)練前明顯提高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見(jiàn)表4。

2.5 訓(xùn)練前后計(jì)算機(jī)嗓音分析比較 經(jīng)嗓音訓(xùn)練后，計(jì)算機(jī)嗓音分析顯示患者Jitter、Shimmer及NHR評(píng)分均較訓(xùn)練前明顯降低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見(jiàn)表5。

3 討 論

目前針對(duì)嗓音疾病的診斷及主客觀評(píng)估有較為完整的系統(tǒng)，本研究中主要采用患者的自我VHI量表、GRBAS評(píng)估、動(dòng)態(tài)喉鏡檢查、空氣動(dòng)力學(xué)檢查、計(jì)算機(jī)嗓音分析等對(duì)嗓音疾病患者進(jìn)行嗓音評(píng)估。其中患者自我VHI量表是國(guó)外學(xué)者Jacobson首先提出，國(guó)內(nèi)學(xué)者徐文等人[2]將其翻譯成適合中國(guó)人群發(fā)音質(zhì)量評(píng)價(jià)的中文版，是目前國(guó)內(nèi)嗓音疾病患者自我嗓音障礙評(píng)估中非常實(shí)用的工具，之后有其他學(xué)者對(duì)其進(jìn)行簡(jiǎn)化篩選研究，發(fā)現(xiàn)10個(gè)條目（VHI-10）與以往的13個(gè)條目（VHI-13）均在發(fā)音障礙自我評(píng)估中具有良好信度和效度，但VHI-10比VHI-13更為簡(jiǎn)潔、易于使用[3]。本文即使用VHI-10量表來(lái)進(jìn)行評(píng)估。MLPT和MPT是空氣動(dòng)力學(xué)的兩項(xiàng)常用評(píng)價(jià)參數(shù)，雖然不能直接反映聲帶振動(dòng)運(yùn)動(dòng)和聲波情況，但在喉的發(fā)聲功能評(píng)價(jià)方面具有意義，尤其是在聲帶息肉、聲帶小結(jié)患者嗓音功能評(píng)估中能做出客觀、量化的評(píng)價(jià)[4]。動(dòng)態(tài)喉鏡是耳鼻喉科喉功能檢查中常用儀器，在顯示聲帶振動(dòng)與黏膜波動(dòng)方面具有其他喉鏡無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，其具體指標(biāo)有聲帶閉合、聲帶運(yùn)動(dòng)對(duì)稱性、聲帶黏液波及聲帶振動(dòng)規(guī)律性等，聲帶振動(dòng)及黏膜波動(dòng)表現(xiàn)與息肉大小、位置密切相關(guān)，通過(guò)動(dòng)態(tài)喉鏡能清晰觀察聲帶振動(dòng)的閉合、幅度、對(duì)稱性及黏膜波動(dòng)情況[5]。此外GRBAS評(píng)估和計(jì)算機(jī)嗓音分析也是臨床常用的嗓音評(píng)估手段，前者是目前國(guó)際通用的嗓音主觀聽(tīng)感知評(píng)估方法，主要由專業(yè)人員對(duì)同一聲樣進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估，本研究中我們由三位以上有從事嗓音工作經(jīng)驗(yàn)的耳鼻喉科醫(yī)生、言語(yǔ)病理學(xué)家、嗓音治療師等專業(yè)人員來(lái)進(jìn)行GRBAS評(píng)分；后者則是一種非侵入性嗓音分析手段，能為嗓音的音質(zhì)檢測(cè)提供直接的、客觀的數(shù)據(jù)[6]。

嗓音疾病的發(fā)生和發(fā)展與患者日常用音、生活行為方式、心理和環(huán)境等因素均有關(guān)，患者在發(fā)聲過(guò)程中發(fā)聲器官間的運(yùn)動(dòng)過(guò)度、失調(diào)或失誤可直接導(dǎo)致嗓音疾病的發(fā)生，可引起嗓音異常、降低言語(yǔ)交流質(zhì)量，對(duì)生活和工作造成很大影響[7]，如何恢復(fù)和改善嗓音質(zhì)量越來(lái)越受到人們重視。嗓音訓(xùn)練是一種用于各類嗓音疾病的非手術(shù)治療方法，通過(guò)行為強(qiáng)化訓(xùn)練呼吸系統(tǒng)、共鳴系統(tǒng)及喉內(nèi)外肌肉等發(fā)音的相關(guān)器官來(lái)促進(jìn)器官的健康與平衡，達(dá)到改善和恢復(fù)正常發(fā)音各要素的目的。李艷等人[8]采用嗓音訓(xùn)練治療因聲帶小結(jié)引起的發(fā)音障礙患者21例，包括嗓音教育和發(fā)聲訓(xùn)練，采用喉部按摩、無(wú)聲練習(xí)及發(fā)大開(kāi)口咽音的方法，并對(duì)比分析評(píng)估了訓(xùn)練前后嗓音功能的變化，結(jié)果顯示經(jīng)嗓音訓(xùn)練后患者VHI評(píng)分、總嘶啞度和粗糙聲評(píng)分、聲帶情況（閉合、運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱性、黏膜波振動(dòng)規(guī)律性）及嗓音的頻率微擾、振幅微擾、噪諧比等均獲得了明顯改善（P<0.001）。傅黎等人[9]將嗓音訓(xùn)練應(yīng)用于聲帶息肉術(shù)后患者，結(jié)果與未進(jìn)行嗓音訓(xùn)練的對(duì)照組比較，治療后試驗(yàn)組在基頻微擾、接觸率、接觸率微擾方面均明顯較優(yōu)，提示嗓音訓(xùn)練有助于接觸率、接觸率微擾方面的改善，主要體現(xiàn)在聲帶水平方向運(yùn)動(dòng)程度、對(duì)稱性及穩(wěn)定性的恢復(fù)方面。梁發(fā)雅等[10]采用空氣動(dòng)力學(xué)檢測(cè)觀察嗓音訓(xùn)練對(duì)女性肌緊張性發(fā)聲障礙患者的效果，結(jié)果在接受12周的訓(xùn)練之后患者在聲門(mén)下壓、聲門(mén)阻力、空氣動(dòng)力能、最大肺活量及MPT方面與正常成年女性比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示嗓音訓(xùn)練能有效改善患者發(fā)生空氣動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

本研究中我們采用嗓音訓(xùn)練對(duì)58例嗓音疾病患者進(jìn)行治療，包括喉炎、聲帶水腫、聲門(mén)閉合不良、聲帶小結(jié)、聲帶發(fā)炎等，訓(xùn)練方法主要為嗓音衛(wèi)生教育及按摩練習(xí)、呼吸訓(xùn)練、唇舌肌練習(xí)、發(fā)音訓(xùn)練、共鳴練習(xí)等內(nèi)容，其中按摩能促進(jìn)喉部血液與淋巴循環(huán)、放松喉部肌肉、改善喉肌被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、緩解喉上肌群張力，從而有助于改善由于喉肌緊張引起的嗓音障礙，并促進(jìn)喉部代謝產(chǎn)物排出；呼吸訓(xùn)練的目的是提高患者肺活量和說(shuō)話時(shí)氣息利用率，同時(shí)鍛煉橫膈肌運(yùn)動(dòng)能力[11]；唇舌肌練習(xí)有助于改善患者說(shuō)話時(shí)舌部緊張、擠喉、壓喉等問(wèn)題，提高聲帶柔韌性及改善共鳴腔；發(fā)音練習(xí)能鍛煉聲帶運(yùn)動(dòng)能力、改善聲帶振動(dòng)規(guī)律性及提高聲音響度，還能緩解患者說(shuō)話時(shí)產(chǎn)生的疲勞感[12]。經(jīng)為期2個(gè)月的正規(guī)訓(xùn)練治療，患者無(wú)論是在自我VHI量表評(píng)分（F、P、E）、GRBAS評(píng)估（G、R、B）評(píng)分，還是在動(dòng)態(tài)喉鏡檢查（聲帶閉合、運(yùn)動(dòng)對(duì)稱性、黏膜波及振動(dòng)規(guī)律性）評(píng)分、計(jì)算機(jī)嗓音分析（Jitter、Shimmer及NHR）評(píng)分、空氣動(dòng)力學(xué)檢查（MLPT、MPT）方面均較訓(xùn)練前得到明顯改善（P<0.001），與上述其他臨床報(bào)道結(jié)果是一致的，表明嗓音訓(xùn)練能明顯改善嗓音疾病患者的嗓音功能與發(fā)聲質(zhì)量。

綜上所述，隨著嗓音疾病發(fā)生率的提高，恢復(fù)和改善嗓音質(zhì)量具有越來(lái)越重要的臨床意義，嗓音訓(xùn)練能有效改善嗓音疾病患者嗓音功能與發(fā)聲質(zhì)量。通過(guò)多種評(píng)估手段能有效定量、客觀評(píng)估嗓音訓(xùn)練前后的嗓音和發(fā)聲情況，有助于嗓音疾病患者的療效評(píng)價(jià)。

參 考 文 獻(xiàn)

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[12] 諸葛盼，尤慧華，王翰青，等.發(fā)聲訓(xùn)練治療聲帶小結(jié)的療效分析[J].聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2014，22（5）：521-523.

（收稿日期：2016-12-16 修回日期：2017-03-15）

（編輯：潘明志）