護理預警在預防產后出血中的運用

劉穎睿+姚蔚蘭+胥永潔

摘要：產后出血居我國孕產婦死亡首位，是產科極為重要的臨床實踐研究課題?，F代醫(yī)療理念認為預防產后出血的重要性遠遠大于治療，早期預防，積極評估、識別和預警，是降低產后出血的發(fā)生率的關鍵。我科針對產后出血高危因素建立護理預警機制，實施護理風險管理，有預見性的護理和控制產后出血的嚴重性，降低孕產婦產后出血死亡率，提高護理質量，保證母嬰安全。

關鍵詞：產后出血；預防；護理預警；護理風險管理

中圖分類號：R473.71 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）13-0153-02

產后出血指胎兒娩出后24 h內失血量超過500 ml，剖宮產時超過1000 ml，居我國孕產婦死亡原因首位，是分娩期嚴重的并發(fā)癥。2012年北京醫(yī)學會的產后出血專題研討會指出：產后出血雖然不可預測，但通過監(jiān)測、評估，及時診斷、預防，積極處理，可以減少嚴重產后出血的發(fā)生，從而減少產后出血而導致的孕產婦死亡[1-3]。

1護理預警

護理預警是通過護理服務對孕婦產前，產時及產后全過程實施動態(tài)監(jiān)測，對可能導致或誘發(fā)產后出血的現有的或潛在的風險進行識別、分析，為預防產后出血，控制或降低產后出血的發(fā)生率和嚴重程度提供一定的科學依據，是實施護理風險管理的核心與關鍵。

2護理風險管理

護理風險管理是指通過護理預警和護理防范在一個肯定有風險的環(huán)境里把風險減至最低的管理過程[4]。即對存在產后出血高危因素的產婦實施護理風險管理，加強護理監(jiān)測和評估，及時護理預警、及早預防，積極處理，控制或降低嚴重產后出血的發(fā)生，減少孕產婦產后出血死亡率。

3護理預警的實施和管理

3.1產前護理預警的實施和管理

3.1.1護理預警 以風險評估和篩選為主。通過完善的病史以及各項化驗和檢查，及時篩選出具有產后出血高危因素的產婦，在產前進行必要的檢查和相應的處理，做好應對產后出血的措施和預案。

3.1.2護理風險管理

3.1.2.1加強產前宣教 鼓勵產婦定期產檢，提高自我保健意識，完善各項化驗和檢查，積極治療妊娠期合并癥或并發(fā)癥。

3.1.2.2風險應對預案 對存在產后出血高危因素的產婦填寫風險評估卡，按產時風險評估值在病歷牌表面貼上醒目的分級標識進行風險管理；通知醫(yī)生加以重視并重點監(jiān)護，反復評估及時護理預警，積極做好防治產后出血的準備工作，如建立靜脈通道，以靜脈留置針為佳，并抽血查凝血功能等，各類應急物品與藥品呈備用狀態(tài)。

3.1.2.3提供心理支持 分娩對產婦是種持久而強烈的應激源，會使產婦焦慮恐懼，引發(fā)機體發(fā)生一系列變化，如肌肉緊張，抑制宮頸擴張，降低縮宮素作用；心跳加快、心排出量增加、血壓升高，使子宮血流量減少，子宮肌活動減少，影響產程進展。提供全程有效的心理支持，使產婦保持愉快心情， 可以增加產婦分娩信心，促進產程進展，減少子宮收縮乏力因素，降低產后出血機會。

3.2產時護理預警的實施和管理

3.2.1第一產程

3.2.1.1護理預警 潛伏期超過8 h，活躍期超過4 h及時預警，通知醫(yī)師查找原因遵醫(yī)囑予以相應的手術準備或預防產后出血的準備工作。

3.2.1.2護理風險管理 保證充分休息，注意產婦營養(yǎng)，防止過度疲勞；密切觀察產程進展，做好心理護理，掌握各期時限，防止產程延長及時預警；嚴密觀察宮縮頻率和強度，合理使用宮縮劑與鎮(zhèn)靜劑，用藥期間專人看護。

3.2.2第二產程

3.2.2.1護理預警 初產婦1 h，經產婦半小時胎先露下降仍不明顯，未能達到接生標準應及時預警，通知醫(yī)生積極處理，做好產鉗分娩或剖宮產分娩的準備，搶救物品呈備用狀態(tài)。

3.2.2.2護理風險管理 指導產婦正確使用腹壓，避免胎兒娩出過快，適時適度做會陰切開；掌握會陰保護技巧，避免嚴重的軟產道和會陰裂傷；對已風險管理的高危產婦在胎兒娩出后遵醫(yī)囑及時應用米索前列腺醇，縮宮素等，輔以必要的宮底按摩，預防產后出血的發(fā)生。

3.2.3第三產程

3.2.3.1護理預警 胎盤超過10 min仍無胎盤剝離征象應予以預警，遵醫(yī)囑給予積極正確的干預措施，協(xié)助胎盤自然娩出；發(fā)現胎盤缺損，軟產道重度撕裂以及子宮收縮乏力，或一過性出血量多而快超過200 ml及時預警[3]，遵醫(yī)囑積極處理誘因，做好防治和搶救的準備工作，預防和控制產后出血的發(fā)生和嚴重程度。

3.2.3.2護理風險管理 是預防因胎盤因素所致的產后出血的關鍵[5-7]。胎盤未剝離前，避免過早的大力揉擠子宮或牽拉臍帶；胎盤剝離后，及時協(xié)助胎盤娩出；胎盤娩出后，仔細檢查胎盤、胎膜有無缺損及軟產道有無撕裂；殘缺的胎盤胎膜組織收取困難時，可用大號刮匙清除，同時應用宮縮劑加強宮縮，預防產后出血；軟產道有裂傷者，快速縫合止血。

3.2.4提高助產質量

3.2.4.1強化風險意識 定期進行風險教育，進而強化助產士的風險防范意識；要求助產士對每位待產婦即時進行有效評估和識別，篩選出產后出血的高危人群，即時預警，實施護理風險管理。

3.2.4.2提高助產技能 加強助產士技術培訓，提高助產人員的急救水平，是預防產后出血發(fā)生率和保證產后出血搶救率的關鍵。要求助產人員熟練掌握助產技術、胎盤粘連、胎盤滯留處理技術及產后宮縮乏力防治技術等；強化訓練靜脈套管針的穿刺成功率，建立完善的搶救團隊。

3.2.4.3護理風險管理 要求助產人員能夠預先識別出產婦存在的威脅程度，進而改進護理方法，及時預警，實施護理風險管理。如在產婦未提出要求或主訴具體不適之前，運用敏銳的觀察能力、理論知識和臨床實踐經驗，及時洞察產婦的心理需求或分娩風險，及時實施準確的護理或預警防范，降低產后出血發(fā)生率。

3.2.4.4良好的溝通能力 提高護患溝通有效率，消除產婦緊張、焦慮的心理，給予產婦充分的安慰、鼓勵和分娩信心，取得產婦及家屬的積極配合，促進產程順利進展，減少產后出血。

3.3產后護理預警的實施和管理

3.3.1產后2 h

3.3.1.1護理預警 產后2 h陰道出血量超過200 ml及時預警，通知醫(yī)生，積極尋找原因做好防治和搶救產后出血的準備工作；如陰道持續(xù)流出鮮紅色血液或子宮大而軟，輪廓不清，壓迫時有大量血塊排出以及產婦煩躁、心率快、出冷汗等異?，F象立即護理預警和風險管理，開放2條靜脈通道、吸氧、心電監(jiān)護等防治和搶救準備工作[8]。

3.3.1.2護理風險管理 產后2 h是產后出血的高發(fā)階段，產婦應在產房接受重點監(jiān)護，尤其對有產后出血高危因素的產婦，更應警惕。監(jiān)測指標：子宮收縮強度和宮底高度、產婦生命體征、正確收集和測量陰道出血量和色、觀察有無會陰水腫或血腫，膀胱是否充盈。

3.3.2出科宣教 離開產房前鼓勵產婦排空膀胱，鼓勵母兒早接觸、早吸允，反射性引起子宮收縮，降低出血率發(fā)生；指導產婦注意營養(yǎng)攝入，保持愉快、輕松的心情，利于母嬰康復。

3.3.3防感染護理 分娩過程通常伴有組織不同程度的損傷，出血及體力消耗過多致抵抗力和免疫力低下，容易引發(fā)感染和晚期產后出血。護理中應注意：保證病房空氣流通、清潔；注意產婦保暖和生命體征的監(jiān)測；觀察惡露的顏色、性狀與氣味，以及會陰傷口有無紅、腫、熱、痛及膿性分泌物；指導產婦進行必要的自身清潔，經常清洗和更換會陰墊；遵醫(yī)囑督促定時、定量服用抗生素；出現異常及時預警，積極處理。

4討論

懷孕、分娩是受多因素影響的動態(tài)變化進程，具有諸多不確定性和風險性[9-11]。產后出血作為分娩期嚴重并發(fā)癥之一，針對產后出血高危因素建立護理預警機制，實施護理風險管理，對產前、產時、產后起到系統(tǒng)而全面的護理預防效果 ，讓醫(yī)護人員從容應對可能發(fā)生的產后出血，及早做好預防和急救的準備，防范于未然，是有效降低產后出血的發(fā)生率和危險性的關鍵；對提高護理質量和病人滿意度，保證產婦預后康復具有巨大的臨床價值，值得臨床推廣。

參考文獻：

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編輯/李樺