上海市中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師承學(xué)習(xí)現(xiàn)狀分析

王晶+許粵

摘要：為了研究上海市中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中師承學(xué)習(xí)的現(xiàn)狀和效果，對378名住院醫(yī)師進(jìn)行了問卷調(diào)查。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)，影響師承效果的因素有導(dǎo)師是否講解分析患者病情、是否讓住培醫(yī)師獨(dú)立問診并指導(dǎo)；住培醫(yī)師是否書寫跟師筆記、是否收集并整理導(dǎo)師醫(yī)案等等。根據(jù)現(xiàn)狀分析，探討了住培階段師承學(xué)習(xí)的內(nèi)容、方法和考察標(biāo)準(zhǔn)。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)教育；上海住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；師承學(xué)習(xí)

中圖分類號：R192.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）13-0030-02

Abstract：In order to study traditional Chinese medicine hospital in Shanghai city status and effect of teaching learning training，to conduct a survey of 378 residents.After the statistics，the factors that affect the effect of the division of the instructor whether to explain the patient's condition，whether to let the physician independent consultation and guidance；live training physician writing with the teacher notes，whether to collect and organize tutor medical records and so on.According to the status quo analysis，the paper discusses the contents，methods and inspection standards of the teachers' learning.

Key words：Education of traditional Chinese medicine；Shanghai resident physician standardized training；Teaching learning

師承即師徒間進(jìn)行傳授學(xué)習(xí)的方式，又稱“親炙”[1]。師承遵循中醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律，是中醫(yī)學(xué)教育的主導(dǎo)模式：蓋師承之教，以誦、解、別、明、彰為其法，以業(yè)師之學(xué)熏陶、浸潤為其養(yǎng)，以多診識脈、恒于臨證、揣摩、領(lǐng)悟積其能[2]。醫(yī)學(xué)史上有建樹的醫(yī)家大多通過師承方式接受醫(yī)學(xué)教育的：如李東垣師從張?jiān)?，再傳羅天益；朱丹溪效法“程門立雪”拜羅知悌為師等?？v觀近現(xiàn)代諸多名家（共參考114名名醫(yī)名家）的成才模式，仍是以師徒傳授和繼承家學(xué)為主，院校教育、自學(xué)成才并存[3]。實(shí)踐證明師帶徒是繼承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)學(xué)術(shù)、培養(yǎng)后繼人才的有效途徑，尤其是某些專科、一技之長的絕招、不同流派的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)及手法等，很難從書本學(xué)到，更適于口傳心授、手把手地教[4]。19世紀(jì)末，德國首先提出住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的概念，經(jīng)過美國等歐美國家的大力推廣和不斷完善，現(xiàn)已被世界各國醫(yī)學(xué)界所認(rèn)可[5]。上海從2010年起，開展由衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)一主導(dǎo)和統(tǒng)籌的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，第一批39家培訓(xùn)基地，其中5家中醫(yī)系統(tǒng)培訓(xùn)基地。中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的培訓(xùn)項(xiàng)目中，特別設(shè)置了師承學(xué)習(xí)這一項(xiàng)[6]。上海市中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師承學(xué)習(xí)開始至今五年余，培訓(xùn)過程中發(fā)現(xiàn)以下問題：《上海市中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》中的學(xué)習(xí)目標(biāo)、方法較為籠統(tǒng)，缺乏過程管理和教學(xué)效果評估。為了了解師承學(xué)習(xí)的實(shí)施情況，探索更為合理有效的師承學(xué)習(xí)方法，自主設(shè)計(jì)了《上海市中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師承學(xué)習(xí)效果評價(jià)調(diào)查表》（下簡稱調(diào)查表）進(jìn)行客觀調(diào)研。

1 資料與方法

1.1一般資料

調(diào)查范圍選取2015年正在五家中醫(yī)系統(tǒng)培訓(xùn)基地接受培訓(xùn)的住培醫(yī)師，包括上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院、上海市中醫(yī)醫(yī)院、上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院。委托各院住培專管員發(fā)放及回收調(diào)查問卷。隨機(jī)發(fā)放調(diào)查表400份，回收有效問卷378份，有效問卷回收率94.50%。

1.2調(diào)查表設(shè)計(jì)

調(diào)查表包括三個(gè)部分：①住培醫(yī)師基本情況，包括性別、年齡、學(xué)歷、是否基地研、師承導(dǎo)師選擇方式、導(dǎo)師帶教人數(shù)等；②師承學(xué)習(xí)的客觀開展情況，包括每周跟師次數(shù)、導(dǎo)師是否推薦中西醫(yī)經(jīng)典書籍、是否講解分析患者病情、是否讓住培醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行問診并從旁指導(dǎo)、跟師筆記書寫情況、導(dǎo)師醫(yī)案整理情況、論文發(fā)表情況等；③住培醫(yī)師對師承導(dǎo)師的評價(jià)和對師承學(xué)習(xí)效果的自我評估。

1.3給導(dǎo)師打分

現(xiàn)代的教育觀是以鼓勵“學(xué)生參與”為中心的教育觀，以學(xué)生為評價(jià)主體對教師評教，增強(qiáng)教師對學(xué)生“主體”性的認(rèn)識，從而反思自身的教學(xué)工作，并努力加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，改進(jìn)教學(xué)方法，滿足學(xué)生學(xué)習(xí)的需求，最終實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長[7]。所以在調(diào)查表第三部分特別增加了住培醫(yī)師對師承導(dǎo)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患溝通、帶教積極性等方面的評價(jià)。

2 結(jié)果

2.1信度分析

可靠性統(tǒng)計(jì)量：結(jié)構(gòu)效度中的球形檢驗(yàn)主要是用于檢驗(yàn)數(shù)據(jù)分布及各個(gè)變量間獨(dú)立情況。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析，本研究共17項(xiàng)，基于標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)的克朗巴哈系數(shù)（Cronbach's Alpha）為0.944，全部項(xiàng)目的Cronbach's a系數(shù)=0.942>0.9，可以認(rèn)為本調(diào)查表的可靠性高。

2.2基本情況

調(diào)查住培醫(yī)師人數(shù)共378人，男生108人，占29.00%；女生270人，占71.00%。學(xué)歷方面，本科199人，占總?cè)藬?shù)53.00%；碩士研究生166人，占總?cè)藬?shù)44.00%；博士研究生總?cè)藬?shù)13人，占總?cè)藬?shù)3.00%。所在基地，中醫(yī)非全科基地273人，占總?cè)藬?shù)72.00%；中醫(yī)全科基地105人，占總?cè)藬?shù)28.00%。師承導(dǎo)師選擇方式上，雙向選擇239人，占63.00%；原碩博導(dǎo)師70人，占19.00%；經(jīng)過調(diào)劑16人，占4.00%；醫(yī)院指定53人，占14.00%。

2.3雙變量相關(guān)性分析

2.3.1基本情況與對師承導(dǎo)師評價(jià) 在α=0.05檢驗(yàn)水準(zhǔn)上，“學(xué)歷”、“導(dǎo)師選擇方式”和“導(dǎo)師帶教人數(shù)”相對應(yīng)的P值分別為0.021，0.039，0.010，均<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.3.2學(xué)習(xí)開展情況與師承學(xué)習(xí)效果評價(jià) 在α=0.05檢驗(yàn)水準(zhǔn)上，RWB、explain、alone、note、consilia相對應(yīng)的P值分別為0.024、0.001、0.001、0.013、0.031，均<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

3 討論

3.1師承學(xué)習(xí)效果提高方法的探討

3.1.1明確師承導(dǎo)師職責(zé) 《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“得其人乃傳，非其人勿言”；通過住培醫(yī)師基本情況與師承導(dǎo)師評價(jià)的雙變量相關(guān)性分析可以發(fā)現(xiàn)，師承導(dǎo)師選擇方式以及師承導(dǎo)師帶教人數(shù)對師承導(dǎo)師評價(jià)有影響。一般分析中可見師承導(dǎo)師的選擇上，雙向選擇占多數(shù)，可見培訓(xùn)基地相當(dāng)尊重師生雙方的意見，這也是順利開展師承學(xué)習(xí)的良好開端。

學(xué)習(xí)開展情況與師承學(xué)習(xí)效果評價(jià)的雙變量相關(guān)性分析結(jié)果顯示，影響師承學(xué)習(xí)效果影響最顯著的是師承導(dǎo)師是否講解分析患者病情和是否讓住培醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行問診?！皫熣撸詡鞯?、授業(yè)、解惑也”。師承導(dǎo)師平時(shí)門診繁忙，帶教的學(xué)生也比較多，但一味只讓住培醫(yī)師量血壓、打電子處方、開化驗(yàn)單，缺少臨證分析，沒有教學(xué)引導(dǎo)，讓師承學(xué)習(xí)留于形式化，無利于住培醫(yī)師的成長。在幾年的相處和臨證傳授過程中，導(dǎo)師應(yīng)逐漸掌握每個(gè)學(xué)生的特點(diǎn)，揚(yáng)長避短，因材施教，指導(dǎo)其適合的學(xué)習(xí)方法，推薦適合的參考書目，在臨證時(shí)適時(shí)點(diǎn)撥，幫助住培醫(yī)師獨(dú)立看診及考試指導(dǎo)?！端貑枴吩疲骸暗闷淙瞬唤?，是謂失道?！睂?dǎo)師言傳身教，悉心指導(dǎo)，嚴(yán)格要求，高度的教學(xué)責(zé)任感和毫無保留的經(jīng)驗(yàn)傳承，才是師承學(xué)習(xí)質(zhì)量的重要保障。

3.1.2師承學(xué)習(xí)效果取決于住培醫(yī)師的學(xué)習(xí)效率 有些住培醫(yī)師在調(diào)查表中反饋，希望每周能多跟師抄幾次方。但根據(jù)學(xué)習(xí)開展情況與師承學(xué)習(xí)效果評價(jià)的雙變量相關(guān)性分析，師承學(xué)習(xí)效果與抄方次數(shù)沒有直接關(guān)系，影響師承學(xué)習(xí)效果的是書寫跟師筆記和是否收集并整理導(dǎo)師醫(yī)案。

由此可以看出，跟師抄方頻率不能決定師承學(xué)習(xí)效果，住培醫(yī)師的主觀能動性才是師承學(xué)習(xí)效果的基礎(chǔ)。導(dǎo)師門診患者多，無法針對每個(gè)患者詳細(xì)分析，住培醫(yī)師不能盲目的抄方，要提高師承學(xué)習(xí)的效率，一要改進(jìn)學(xué)習(xí)方法，比如用手機(jī)拍攝病例、方子，盡可能將患者病歷資料詳盡記錄，業(yè)余時(shí)間整理病案。二要提高主觀能動性，膽大心細(xì)臉皮厚，遇到困惑不解的及時(shí)向?qū)熖釂?。碰到疑難病例時(shí)導(dǎo)師運(yùn)用了何種辯證思路，如何潛方用藥；多次就診的患者隨病情變化導(dǎo)師辯證用藥的轉(zhuǎn)變及療效如何。平時(shí)注意收集這些資料，寫出高質(zhì)量的跟師筆記，日積月累，歸納整理導(dǎo)師的病案，總結(jié)分析導(dǎo)師的診療思路、用藥經(jīng)驗(yàn)，在積極主動的臨床實(shí)踐和思考中融會貫通，結(jié)合導(dǎo)師推薦的中醫(yī)經(jīng)典書目，提高中醫(yī)學(xué)習(xí)的積極性和領(lǐng)悟能力。

3.2住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段師承學(xué)習(xí)內(nèi)容的探討 中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段的跟師學(xué)習(xí)主要應(yīng)該學(xué)些什么？依筆者淺見，可分培訓(xùn)的階段做要求。師承導(dǎo)師的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、與患者的溝通藝術(shù)是住培醫(yī)師耳濡目染，需要貫穿整個(gè)師承學(xué)習(xí)過程，不斷繼承中醫(yī)大醫(yī)精誠的精神。

第1～2年通科輪轉(zhuǎn)階段的住培醫(yī)師接觸臨床時(shí)間不久，師承導(dǎo)師的問診技巧，查體要點(diǎn)，診斷思路都是這個(gè)階段的學(xué)習(xí)重點(diǎn)。最后一年?？戚嗈D(zhuǎn)階段，住培醫(yī)師在臨床摸爬滾打了1～2年，積累了些臨床經(jīng)驗(yàn)和自信。這時(shí)需要著力于培養(yǎng)自己獨(dú)立看診的能力，同時(shí)對導(dǎo)師的的治學(xué)方法、臨證經(jīng)驗(yàn)要有所歸納有所思考。

3.3師承學(xué)習(xí)考察標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)過對本次調(diào)查表綜合分析，建議住培管理部門可從以下方面考察住培醫(yī)師的師承學(xué)習(xí)效果：

3.3.1住陪醫(yī)師上交跟師抄方時(shí)間表，不定期抽查師承學(xué)習(xí)出勤情況。

3.3.2導(dǎo)師醫(yī)案 每次跟師抄方時(shí)，師承導(dǎo)師至少針對一個(gè)典型病例進(jìn)行病情診療分析，由住陪醫(yī)師整理歸納。每月?lián)駜?yōu)上交1篇。

3.3.3跟師筆記 如跟師心得，學(xué)習(xí)導(dǎo)師推薦的中醫(yī)典籍體會等，每年上交3篇。

3.3.4總結(jié)論文 內(nèi)容反映師承導(dǎo)師臨證經(jīng)驗(yàn)、治學(xué)方法等，字?jǐn)?shù)不少于3000字，在住培結(jié)束前上交。

4 總結(jié)

荀子曰“不聞不若聞之，聞之不若見之，見之不若知之，知之不若行之，學(xué)至于行而止矣，行之，明也?！敝赋鰧W(xué)習(xí)的最終是實(shí)踐，實(shí)踐了才能明白。中醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性極強(qiáng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，國醫(yī)大師鄧鐵濤認(rèn)為，師帶徒是中華文化傳統(tǒng)的教育方法，現(xiàn)代的教育與傳統(tǒng)的跟師教育相結(jié)合，這是早出人才的一個(gè)好方法[8]。裘沛然也曾經(jīng)說過：“如果條件成熟的話，中醫(yī)人才培養(yǎng)一定要將師承教育和大學(xué)教育有機(jī)地結(jié)合起來，只有這樣，培養(yǎng)出來的學(xué)生才能更為優(yōu)秀”[9]。

中醫(yī)師承教育的最大特點(diǎn)是以臨證為本，融理論教學(xué)與臨證實(shí)踐于一體，于學(xué)術(shù)的耳濡目染、工作的點(diǎn)點(diǎn)滴滴中使弟子慢慢感悟中醫(yī)的深厚內(nèi)涵，以及老師的人格魅力和學(xué)術(shù)魅力[10]。住培醫(yī)師階段的師承學(xué)習(xí)在規(guī)范化培訓(xùn)的基礎(chǔ)上滿足特色教育，建立行之有效的師承學(xué)習(xí)方法，發(fā)揮師徒雙方的積極性，幫助住培醫(yī)師將理論教育與臨床實(shí)踐相結(jié)合，有助于保障中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的整體效果，縮短中醫(yī)住培醫(yī)師成才周期，促進(jìn)和深化中醫(yī)的傳承和發(fā)展。

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