幽門(mén)螺桿菌：是相生還是相殺？——幽門(mén)螺桿菌根除策略淺談

專題主編簡(jiǎn)介：黃振鵬，男，廣西南寧人，博士，武漢人民醫(yī)院消化內(nèi)科，美國(guó)肝病學(xué)會(huì)（AASDL）會(huì)員，主要從事消化系統(tǒng)動(dòng)力性疾病、消化系統(tǒng)心身疾病的基礎(chǔ)與臨床研究，參加國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目1項(xiàng)、省級(jí)項(xiàng)目1項(xiàng)；以第一作者共發(fā)表學(xué)術(shù)論文20篇，其中SCI論文8篇，總影響因子18.019，中文核心期刊論文10篇，全國(guó)學(xué)術(shù)大會(huì)論文2篇；并多次獲邀參加亞太消化周（APDW）及全國(guó)消化系疾病學(xué)術(shù)大會(huì)壁報(bào)交流、第26屆亞太肝病學(xué)大會(huì)（APASL） 大會(huì)發(fā)言。

自Barry J.Marshall和J.Robin Warren 1983年首次從慢性活動(dòng)性胃炎患者胃黏膜組織中成功分離出幽門(mén)螺桿菌（Helicobacter pylori，H.pylori）至今，人類和Hp的斗爭(zhēng)道路已經(jīng)走過(guò)了三十余年。2005年，Barry J.Marshall和J.Robin Warren并因此問(wèn)鼎諾貝爾醫(yī)學(xué)或或生理學(xué)獎(jiǎng)。H.pylori也是目前人類所知能在人體胃部組織中生存的唯一微生物種類。

2014年《幽門(mén)螺桿菌胃炎京都全球共識(shí)》中，將H.pylori感染相關(guān)性胃炎明確定義為是一種感染性疾病，世界各國(guó)均有H.pylori分布和感染，但各國(guó)家和地區(qū)H.pylori感染率差異較大，全球H.pylori感染率約為2%～85%，伊朗及地中海中部地區(qū)各國(guó)感染率分別為30.6%～82%和22%～87.6%，在歐洲和太平洋地區(qū)感染率分別為7%～35%和39%～83%，日本一項(xiàng)關(guān)于兒童感染H.pylori狀況的研究指出，日本兒童H.pylori感染僅為1.8%。中國(guó)H.pylori總感染率約為40%～60%，其中廣東地區(qū) Hp感染率最低，感染率僅為42.01%，西藏藏族自治區(qū)H.pylori感染率最高，感染率為84.62%。面對(duì)如此嚴(yán)峻的H.pylori發(fā)病形勢(shì)，我們?cè)撊绾尾扇〈胧?/p>

H.pylori為螺旋狀或 S 形、微需氧的革蘭陰性桿菌，屬于彎曲桿菌目、螺旋桿菌科、螺旋桿菌屬。H.pylori專一性定居在人體胃黏膜層表面，人是H.pylori的唯一宿主。每個(gè)H.pylori菌體一端可見(jiàn)4～6條鞭毛，鞭毛為Hp運(yùn)動(dòng)所必需結(jié)構(gòu)，H.pylori通過(guò)鞭毛運(yùn)動(dòng)定植于人體胃黏膜上，H.pylori在人體胃黏膜內(nèi)定植是H.pylori 感染人體的首要決定因素。H.pylori對(duì)人體的致病機(jī)制目前尚不明確，目前公認(rèn)的H.pylori致病機(jī)制學(xué)說(shuō)包括H.pylori定植學(xué)說(shuō)、毒力因子引起的宿主胃黏膜損害學(xué)說(shuō)、H.pylori引起宿主免疫應(yīng)答介導(dǎo)胃黏膜炎癥學(xué)說(shuō)、H.pylori氧化應(yīng)激與胃黏膜抗氧化力降低學(xué)說(shuō)、H.pylori與引起胃黏膜細(xì)胞增殖與凋亡紊亂學(xué)說(shuō)等。

H.pylori感染途徑主要通過(guò)糞-口、口-口傳播，并在人-人間傳播，感染呈家族聚集性現(xiàn)象，感染的危險(xiǎn)因素與被感染者飲食、吸煙、家族史、胃部疾病史相關(guān)。

目前臨床上常用的H.pylori檢測(cè)方法包括侵入性檢測(cè)方法和非侵入性檢測(cè)方法。侵入性檢測(cè)方法有依賴于胃鏡的胃黏膜組織快速尿素酶檢測(cè)（Rapid Urease Test，RUT）、組織切片染色或細(xì)菌培養(yǎng)等；非侵入性檢測(cè)方法包括13C-/14C-尿素呼氣試驗(yàn)（13C-/14C-urea breath test，13C-/14C-UBT）、H.pylori糞便抗原檢測(cè)、血清H.pylori抗體檢測(cè)等。其中胃鏡下胃黏膜組織RUT、13C-/14C-UBT、糞便/血清H.pylori抗體檢測(cè)在臨床上最為常用。但值得一提的是，糞便或血清中H.pylori抗體檢測(cè)所檢測(cè)的抗體為IgG，主要反映受試者最近一段時(shí)間內(nèi)H.pylori感染狀況，由于血清抗體可在人體體內(nèi)存在較長(zhǎng)時(shí)間，故本方法多適用于流行病學(xué)調(diào)查研究時(shí)使用，不能用于H.pylori 根除后復(fù)查。13C-/14C-UBT因其具有非侵入性、簡(jiǎn)便行等特點(diǎn)，在臨床廣泛使用。但由于14C具有微量放射性，故對(duì)于妊娠期婦女等特殊人群，尤其需要權(quán)衡檢測(cè)利弊后再進(jìn)行試驗(yàn)。此外，影響13C-/14C-UBT檢測(cè)因素較多，尤其若患者服用質(zhì)子泵抑制劑時(shí)，或停服質(zhì)子泵抑制劑（Proton Pump Inhibitors，PPI）時(shí)間較短，在檢測(cè)時(shí)均可造成假陰性發(fā)生。

根據(jù)我國(guó)《第四次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》，臨床上Hp現(xiàn)癥感染診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①胃黏膜組織RUT、組織切片染色或細(xì)菌培養(yǎng)三項(xiàng)中任一項(xiàng)陽(yáng)性；②13C-/14C-UBT 陽(yáng)性；③H.pylori糞便抗原檢測(cè)、血清H.pylori抗體檢測(cè)陽(yáng)性提示既往感染，未經(jīng)治療者可視為現(xiàn)癥感染。符合上述三項(xiàng)之一者可判定為H.pylori現(xiàn)癥感染。

對(duì)于H.pylori根除的適應(yīng)癥，尤其值得臨床醫(yī)師重視和認(rèn)真把握，不應(yīng)過(guò)分夸大H.pylori根除的適應(yīng)癥和收益。我國(guó)《第四次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》中推薦的根除H.pylori適應(yīng)癥如下：

推薦強(qiáng)度為強(qiáng)烈推薦的適應(yīng)癥：①消化性潰瘍（不論是否活動(dòng)和有無(wú)并發(fā)癥史）；②胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤。

推薦強(qiáng)度為推薦的適應(yīng)癥：①慢性胃炎伴消化不良癥狀；②慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛；③早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除；④長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑；⑤胃癌家族史；⑥計(jì)劃長(zhǎng)期服用非甾體消炎藥（包括低劑量阿司匹林）；⑦不明原因的缺鐵性貧血；⑧特發(fā)性血小板減少性紫癜；⑨其他H.pylori相關(guān)性疾?。ㄈ缌馨图?xì)胞性胃炎、增生性胃息肉、Ménétrier?。?；〗〗童幽門(mén)螺桿菌感染診治專家共識(shí)》中對(duì)兒童H.pylori檢測(cè)的相關(guān)指征也作出了報(bào)告，包括：①消化性潰瘍；②胃黏膜相關(guān)淋巴組織（Mucosa Associated Lymphoid Tissue，MALT）淋巴瘤；③慢性胃炎；④一級(jí)親屬中有胃癌的患兒；⑤不明原因的難治性缺鐵性貧血；⑥計(jì)劃長(zhǎng)期服用非甾體消炎藥（Non Steroid Anti.Inflammatory Drug，NSAID）（包括低劑量阿司匹林）；⑦不建議常規(guī)檢測(cè)：對(duì)于功能性腹痛患兒不建議行H.pylori檢測(cè)。

對(duì)于H.pylori患者的診治，應(yīng)遵循個(gè)體化原則。但現(xiàn)實(shí)中不少醫(yī)療廣告大肆渲染“H.pylori不僅與胃炎、消化道潰瘍、胃癌等消化系統(tǒng)疾病相關(guān)，H.pylori感染尚可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化、口臭、兒童發(fā)育遲緩、缺鐵性貧血等等疾病”，不少健康體檢機(jī)構(gòu)更是把H.pylori感染列入常規(guī)健康體檢項(xiàng)目當(dāng)中，這種對(duì)H.pylori感染過(guò)度渲染和對(duì)H.pylori根除益處的過(guò)分夸張，以致于不少民眾“談?dòng)纳儭保琀.pylori感染者及其家屬惶恐不安，不敢進(jìn)行哺乳、共餐、接吻、過(guò)性生活等日常生活活動(dòng)，嚴(yán)重其影響生存質(zhì)量。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)單中心臨床研究發(fā)現(xiàn)，慢性非萎縮性胃炎伴H.pylori感染患者，因擔(dān)心癌變而伴隨焦慮、抑郁等情緒障礙發(fā)生率為33.2%，而對(duì)照組情緒障礙發(fā)病率僅為2.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=80.02，P<0.05），單純根除H.pylori僅可使部分患者的消化不良癥狀得到改善。片面強(qiáng)調(diào)根除H.pylori益處，盲目擴(kuò)大H.pylori根除適應(yīng)癥，不僅增加了H.pylori的耐藥率，而且也增加了患者的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得引起臨床醫(yī)師重視。

根除H.pylori，應(yīng)遵循“參照共識(shí)，個(gè)體優(yōu)化”的治療原則。幽門(mén)螺桿菌胃炎京都全球共識(shí)、多倫多成人H.pylori治療共識(shí)、第五版Maastricht/佛羅倫薩H.pylori感染管理共識(shí)、第四次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告等國(guó)內(nèi)外H.pylori治療意見(jiàn)共識(shí)，根除H.pylori推薦使用四聯(lián)療法治療方案，療程10～14 d。四聯(lián)療法組成為：鉍劑+PPI+2種抗菌藥物（阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮、甲硝唑、四環(huán)素中任意2種），初次根除失敗后可再次行補(bǔ)救治療，若2次治療根除H.pylori均失敗者，需評(píng)估患者根除治療的風(fēng)險(xiǎn)-收益比。研究指出，隨著H.pylori耐藥率增高，標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法對(duì)H.pylori根除率已低于80%，將療程由7 d延長(zhǎng)到10 d或14 d，其有效率提高僅約為5%，故不推薦為臨床所使用。一項(xiàng)全國(guó)多中心幽門(mén)螺桿菌耐藥狀況臨床研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)H.pylori對(duì)甲硝唑、克拉霉素耐藥率均較高，對(duì)阿莫西林耐藥率較低，H.pylori對(duì)抗生素耐藥是導(dǎo)致H.pylori根除失敗的主要原因之一。我國(guó)H.pylori對(duì)甲硝唑耐藥率高達(dá)60%～70%，對(duì)左氧氟沙星耐藥率亦高達(dá)30%～38%，對(duì)克拉霉素耐藥率約為20%～38%，而對(duì)阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素的耐藥率僅為1%～5%，可推薦使用。國(guó)際共識(shí)意見(jiàn)推薦的H.pylori根除序貫療法和伴同療法，在我國(guó)大規(guī)模、多中心臨床研究數(shù)據(jù)中并未顯示出其優(yōu)越性，療效有待更進(jìn)一步報(bào)道。最新研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)H.pylori感染者個(gè)體藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)制定根除H.pylori方案，不僅可以取得較好的臨床療效，而且還可以降低耐藥性、避免抗生素濫用，是將來(lái)臨床上根除H.pylori新的可靠手段之一。

路漫漫而修遠(yuǎn)，對(duì)于H.pylori感染機(jī)制和根除H.pylori方案的研究，我們永遠(yuǎn)在路上。

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