Hill-Sachs損傷

徐永清 金濤

·述評·

Hill-Sachs損傷

徐永清 金濤

一、Hill-Sachs損傷的定義及由來

Hill-Sachs損傷是指肩關(guān)節(jié)前脫位尤其是復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者在發(fā)生肩關(guān)節(jié)前脫位時,肱骨頭滑向肩胛盂前下方,關(guān)節(jié)盂前緣與肱骨頭后上方擠壓、撞擊,導(dǎo)致肱骨頭后外上方側(cè)發(fā)生壓縮骨折,表現(xiàn)為肱骨頭后上方的溝槽狀骨性缺損。在1940年,由美國圣地亞哥兩位放射科醫(yī)生Harold Arthur Hill和Maurice David Sachs首先在X線片上發(fā)現(xiàn)、描述此病損,并屬文報道該病損,命名為Hill-Sachs損傷,一直沿用至今[1]。

二、關(guān)于Hill-Sachs損傷的認(rèn)識轉(zhuǎn)變

Hill-Sachs損傷被認(rèn)識至今,曾被認(rèn)為無關(guān)緊要的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷,無需特殊處理,因而很長時間內(nèi)Hill-Sachs損傷沒有得到應(yīng)有的重視。1978年Rowe在JBJS雜志上報道了Bankart修復(fù)手術(shù)療效優(yōu)良率達(dá)到97%,僅2%的患者出現(xiàn)再次脫位,肩胛盂的骨質(zhì)缺損沒有增加再次脫位風(fēng)險,而中、重度的Hill-Sachs損傷只是較低地增加再次脫位風(fēng)險[2]。此觀點(diǎn)一直延續(xù)至20世紀(jì)90年代,Ungersbock等[3]的研究仍認(rèn)為,Hill-Sachs損傷在復(fù)發(fā)性脫位患者的再次脫位風(fēng)險中不是主要因素。1984年Rowe等發(fā)現(xiàn)伴有嚴(yán)重的Hill-Sachs損傷的患者,在經(jīng)過Bankart修復(fù)手術(shù)后復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)高于單純的Bankart損傷患者,因而開始修正之前的認(rèn)識,認(rèn)為嚴(yán)重的Hill-Sachs損傷可能是Bankart修復(fù)手術(shù)后復(fù)發(fā)脫位的重要因素[4]。1890年Broca和Hartmann第一次發(fā)現(xiàn)Hill-Sachs損傷與肩胛盂前方會發(fā)生“咬合”現(xiàn)象,在極度外旋時“咬合”現(xiàn)象可以重復(fù)發(fā)生,當(dāng)“咬合”現(xiàn)象發(fā)生時,肱骨頭無法正?；瑒?肱骨頭向前方明顯移位[5]。2000年Burkhart和De Beer發(fā)現(xiàn)Bankart修復(fù)手術(shù)后再次復(fù)發(fā)前脫位的患者中,約67%的患者存在明顯的骨性損傷,這其中包含有肩胛盂前下方的骨質(zhì)缺損以及Hill-Sachs損傷,強(qiáng)調(diào)了復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位診治中必須重視骨性缺損,明確對于存在“咬合”的Hill-Sachs損傷,必須進(jìn)行手術(shù)處理,并推薦使用全關(guān)節(jié)鏡下的穩(wěn)定手術(shù)[6]。該報道將“咬合”性Hill-Sachs損傷,作為Bankart修復(fù)手術(shù)失敗的重要影響因素予以闡述。Hill-Sachs損傷以及是否發(fā)生“咬合”在肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前向脫位診治中的重要性,引起了臨床醫(yī)生的重視。

Burkhart和De Beer還觀察到,初次肩關(guān)節(jié)前脫位的患者約40%～70%存在Hill-Sachs損傷,而復(fù)發(fā)性前脫位患者發(fā)生率則高達(dá)80%～93%[6]。由于“咬合”性Hill-Sachs損傷與術(shù)后復(fù)發(fā)直接相關(guān),術(shù)中需對是否“咬合”鏡下觀察證實(shí)。復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位患者約有27%～33%發(fā)生外展、外旋時的“咬合”[7-8],此數(shù)據(jù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于Burkhart之前1.5%的“咬合”發(fā)生率[6],數(shù)據(jù)的偏差與測量方法和樣本的不同有關(guān)。隨著認(rèn)識的進(jìn)一步深入,不斷有學(xué)者認(rèn)識到在單純的Bankart修復(fù)手術(shù)失敗病例中,“咬合”性Hill-Sachs損傷是不可忽視的,甚至應(yīng)該被認(rèn)作Bankart修復(fù)手術(shù)失敗的重要原因[9-11]。對于伴有Hill-Sachs損傷的肩關(guān)節(jié)前脫位患者,主張同期手術(shù)處理“咬合”性Hill-Sachs的骨性缺損,否則手術(shù)的失敗風(fēng)險將大大增加[12]。

三、Hill-Sachs損傷的評估

Hill-Sachs損傷是否與前方肩胛盂緣“咬合”,決定著術(shù)后復(fù)發(fā)率的高低。所以術(shù)前對Hill-Sachs損傷的測量、評估對手術(shù)的方式選擇至關(guān)重要。Hill-Sachs損傷的大小以及方向和部位都對Hill-Sachs損傷是否與前方肩胛盂緣“咬合”有著影響。一般認(rèn)為大而寬的損傷和非?？績?nèi)的損傷最容易發(fā)生與前方肩胛盂緣的“咬合”。現(xiàn)有的Hill-Sachs損傷評估方法有從大小、損傷與肱骨頭直徑比、損傷骨量的容積方面描述[4,13-14]。Provencher等用肱骨頭弧面的占比來評估Hill-Sachs損傷,認(rèn)為Hill-Sachs損傷<20%肱骨頭弧面的病例,對穩(wěn)定性影響不大,但是Hill-Sachs損傷>40%肱骨頭弧面的話與肩關(guān)節(jié)脫位直接相關(guān)[15]。

以往以“咬合/非咬合”即 Engaging/Non-Engaging來描述Hill-Sachs損傷與前方肩胛盂緣的關(guān)系。近年來,有學(xué)者提出因?yàn)槭莾烧咧g的關(guān)系,僅考量Hill-Sachs損傷并不全面,應(yīng)該進(jìn)行“雙極”測量,對肩胛盂也要求評估,進(jìn)而對肱骨頭與肩胛盂活動軌跡關(guān)系來評估是否會出現(xiàn)“咬合”,于是一個新的名詞“脫軌/在軌”即Off-Track/On-Track便作為一個更新的肩胛盂軌跡的概念被Yamamoto等于2007年首先提出[16],Giovanni等于2014年提出用“脫軌”替代“咬合”以便更準(zhǔn)確描述肱骨頭與肩胛盂關(guān)節(jié)面的對合關(guān)系以及Hill-Sachs損傷對再次脫位影響的評估[17]。此觀點(diǎn)認(rèn)為只要Hill-Sachs損傷的內(nèi)側(cè)緣超出了肩胛盂前緣,無論Hill-Sachs損傷的大小、深淺,都有可能發(fā)生“咬合”,進(jìn)而影響肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。因此對Hill-Sachs損傷的評估不僅僅從大小、深淺,還需考慮其所處位置,與肩胛盂的相對關(guān)系全面考量。術(shù)前三維CT已經(jīng)成為必不可少的檢查手段。Daisuke等對100例伴有Hill-Sachs損傷的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者,用三維CT對Hill-Sachs損傷是否“咬合”做術(shù)前評估。其采用了針對肩胛盂和Hill-Sachs損傷的雙極評估法,要求Hill-Sachs損傷的最內(nèi)側(cè)緣需超過肩胛盂的軌跡內(nèi)側(cè)緣,才定義為:“咬合”性Hill-Sachs損傷。這說明“咬合”性Hill-Sachs損傷不僅僅與肱骨頭骨性缺損有關(guān),還與肩胛盂的缺損有關(guān),任何一方的異常,均可能導(dǎo)致“咬合”發(fā)生[18]。此研究發(fā)現(xiàn)只有7%的患者可以定義為“咬合”性Hill-Sachs損傷,這與臨床術(shù)中證實(shí)的比例有所偏差,而如何判定“咬合”與否,仍需進(jìn)一步研究。

四、Hill-Sachs損傷的治療

目前的文獻(xiàn)中,針對Hill-Sachs損傷的治療,已經(jīng)有較多的手術(shù)方式描述。但每種方式均存在各自利弊,尚沒有完美的解決方案。

(一)Latarjet-Bristow手術(shù)

Latarjet-Bristow手術(shù)曾經(jīng)被認(rèn)作是解決Hill-Sachs損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。作為一種切開的喙突轉(zhuǎn)位術(shù)式,其原本由兩種術(shù)式綜合改良而來。Latarjet手術(shù)于1954年由Latarjet首次發(fā)表文章描述[19]。該手術(shù)僅僅將喙突,穿過肩胛下肌肌腱,用螺釘固定于肩胛盂前方骨質(zhì),以治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位。1958年Helfet撰文描述了Bristow手術(shù),Helfet認(rèn)為他本人只是在此基礎(chǔ)上改良了原有術(shù)式,所以應(yīng)當(dāng)將其歸功于發(fā)明者[20],因此,此手術(shù)是以Helfe已故主任Rowley Bristow醫(yī)師命名。該手術(shù)僅僅將喙突尖端約半英寸骨質(zhì)連同聯(lián)合肌腱一起游離后,經(jīng)過橫行切開的肩胛下肌肌肉,將骨質(zhì)連同聯(lián)合肌腱一同縫合至肩胛盂的前下方骨表面。Mead和Sweene于1964年[21],May于1970年[22]對Bristow手術(shù)進(jìn)行了改良。逐漸的喙突轉(zhuǎn)位術(shù)變?yōu)閮煞N術(shù)式的綜合體,即Latarjet-Bristow手術(shù)。其將喙突的尖端(而不是菲薄的骨片)連同聯(lián)合肌腱一同經(jīng)過劈開肩胛下肌肌腱的通道,螺釘固定于肩胛盂前下方骨質(zhì)表面。手術(shù)不僅修復(fù)了肩胛盂前下方骨質(zhì)的缺損,增加了肩胛盂軌跡寬度,減少了“咬合”發(fā)生的發(fā)生,降低了再脫位的風(fēng)險。附著的聯(lián)合肌腱與下半部分的肩胛下肌肌腱共同作用,當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展、外旋時,起到肩關(guān)節(jié)前下方的“動力性”支撐作用,可以進(jìn)一步防止脫位。Latarjet-Bristow手術(shù)至今因其確切的療效,仍被廣泛地使用,而且其對肩關(guān)節(jié)活動范圍的限制較小,其前屈、外展、內(nèi)旋均沒有明顯受限,外旋可能有9°～12°的丟失[23-24]。甚至有醫(yī)生將其作為伴有較大Hill-Sachs損傷患者,關(guān)節(jié)鏡失敗后的補(bǔ)救手段。也有學(xué)者將其作為運(yùn)動員等特殊人群的首選手術(shù)。其還有康復(fù)較為容易,較低的再手術(shù)率,良好的主觀評價等優(yōu)點(diǎn)。隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步,肩關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)也可以取得類似的穩(wěn)定效果。

(二)結(jié)構(gòu)性骨-軟骨移植重建Hill-Sachs的骨性缺損

該類手術(shù)報道較少,一般分為自體移植與異體移植。其本意是恢復(fù)肱骨頭的解剖,消除骨缺損。一般對>40%的Hill-Sachs損傷[15],使用新鮮異體肱骨頭的修補(bǔ)手術(shù)可以取得良好的療效[25]。Miniaci等報道了18例使用新鮮、冰凍同種異體肱骨頭修補(bǔ)巨大Hill-Sachs損傷的研究。作者經(jīng)過50個月隨訪,得到了較好的近期療效,有效地修復(fù)了Hill-Sachs損傷,但同時也發(fā)生了2例移植物崩解,3例早期肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn),2例內(nèi)固定松動再次手術(shù)。所有患者無再次脫位,Constant評分平均78.5分,89%的患者恢復(fù)原來的工作[26]。Yagishita的個案報道,采用相同方法,隨訪24個月,患者活動范圍正常,無疼痛或不穩(wěn),X線片證實(shí)移植物愈合良好,無崩解發(fā)生[27]。

對于較小的Hill-Sachs損傷(2.5～3.5 cm),可以采用自體骨-軟骨移植(osteochondral autograft transfer system,OATS)技術(shù)。Scheibel等采用OATS技術(shù)從膝關(guān)節(jié)滑車處取自體骨-軟骨柱,用來修復(fù)肱骨頭骨-軟骨缺損。8例患者術(shù)后Constant評分由73.9分提高至88.7分。但是供區(qū)均有不同程度的癥狀。作者建議對于肱骨頭的骨-軟骨缺損盡量使用異體移植,以避免供區(qū)的損傷[28]。

由于使用較小的骨柱修復(fù)Hill-Sachs損傷,使得全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)變得可能。Chapovsky和Kelly對一例Bankart手術(shù)失敗的16歲患者,在全關(guān)節(jié)鏡下實(shí)施了同種異體骨移植,修復(fù)Hill-Sachs損傷,通過工作通道成功植入3枚骨-軟骨柱。隨訪12個月,患者未發(fā)生肩關(guān)節(jié)不穩(wěn),活動正常。

有研究表明,通過同種異體骨-軟骨移植的方法,可以有效恢復(fù)肱骨頭解剖以及肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)機(jī)制。較其他改變肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的手術(shù)方法,其運(yùn)動范圍丟失較少[29]。但是由于移植物放置時往往無法完全平整,術(shù)后移植物崩解、吸收。而造成Hill-Sachs損傷沒有完全修復(fù),由此帶來的再次“咬合”風(fēng)險尚待評估。

(三)肱骨頭成形術(shù)

2005年Kazel等報道了采用在肱骨標(biāo)本近端皮質(zhì)開窗,通過打壓植骨方法,成功地恢復(fù)Hill-Sachs損傷的骨缺損。并將此手術(shù)用“Humeroplasty”命名,即肱骨頭成形術(shù)[30]。其通過大結(jié)節(jié)間溝后方、大結(jié)節(jié)下方的骨窗,從前向后打壓植骨,其研究中,可以將1755 mm3的Hill-Sachs損傷恢復(fù)至50 mm3。之后Mehta和Re等報道了在臨床使用該技術(shù)的4例病例,其在直視下證實(shí)Hill-Sachs損傷骨缺損獲得了充分的恢復(fù)[31-32]。該技術(shù)損傷較小,在肱骨頭內(nèi)操作,不但可以使Hill-Sachs損傷骨缺損解剖恢復(fù),而且肩關(guān)節(jié)周圍的解剖無明顯的破壞或改變,有利于術(shù)后的功能恢復(fù)。目前的數(shù)據(jù)認(rèn)為其打壓植骨的愈合良好,不用擔(dān)心移植物的吸收,或者填塞物的愈合不良。但是此手術(shù)對較大的Hill-Sachs損傷骨缺損無能為力。對骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者,由于其軟骨下骨的支撐力有限,此術(shù)式也不適合。2012年Stachowicz報道了用經(jīng)皮球囊擴(kuò)張恢復(fù)Hill-Sachs損傷骨缺損的方法。其在肱骨標(biāo)本上造成肱骨頭后上方的壓縮性骨折。使用經(jīng)皮球囊擴(kuò)張器,透視下經(jīng)過穿刺植入到骨缺損區(qū)域,加壓使得球囊擴(kuò)張,恢復(fù)Hill-Sachs損傷骨缺損,然后打入骨水泥,完成Hill-Sachs損傷骨缺損的恢復(fù)與支撐。其研究證實(shí)可以將1515 mm3的Hill-Sachs損傷恢復(fù)至31 mm3[33]。此術(shù)式屬于前面術(shù)式的革新,創(chuàng)傷更小,無需開窗。但是經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)式用于新鮮骨折,例如新鮮椎體壓縮性骨折,且其實(shí)驗(yàn)研究也是新鮮骨折,而臨床上的Hill-Sachs損傷基本上是陳舊性缺損,而非骨折。在擴(kuò)張時是否有局部骨折,甚至破裂導(dǎo)致骨水泥滲漏至關(guān)節(jié)腔內(nèi)的可能?不同Hill-Sachs損傷的位置不同,如何置入球囊、撐開的壓力、撐開時的監(jiān)控等等問題尚需解決。

(四)關(guān)節(jié)置換術(shù)

目前的報道有行半、全肩置換和部分肱骨頭表面置換的手術(shù)方法。

使用半肩或者全肩置換的患者,多為慢性鎖定性脫位的患者,其肱骨頭缺損巨大,修復(fù)有困難,因而考慮半肩或者全肩置換[34]。但是半肩或者全肩置換的患者,術(shù)后的肩關(guān)節(jié)的評分一般較低、功能較差,而且存在較高的再脫位率,因此對只是部分缺損的Hill-Sachs損傷而言半肩或全肩置換應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者綜合情況慎重考慮。

針對Hill-Sachs損傷是部分肱骨頭的局部性缺損,利用部分肱骨頭表面置換假體,例如HemiCAP假體,也可以取得較好的療效。Grondin和Moros的報道顯示,同時使用Latarjet手術(shù)和肱骨頭部分表面置換的患者,肩關(guān)節(jié)功能良好,無疼痛、無復(fù)發(fā)脫位[35-36]。肱骨頭部分表面置換對于超過40%的Hill-Sachs損傷是一種新的解決方案,因其可以較好地恢復(fù)肱骨頭骨性缺損,減少咬合發(fā)生。同時對盂肱關(guān)節(jié)周圍的軟組織平衡干擾小,不顯著改變肱骨近端解剖,使得術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù),較半肩或全肩置換更好[37]。但是因?yàn)椴糠直砻嬷眉袤w存在與Hill-Sachs缺損形態(tài)匹配的問題,是否能完全消除“咬合”?術(shù)后的生存時間等問題仍有待進(jìn)一步研究。

(五)Weber旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)

1984年Weber等首次針對巨大Hill-Sachs損傷提出肱骨旋轉(zhuǎn)截骨術(shù),以期通過反向旋轉(zhuǎn)肱骨頭,避免Hill-Sachs損傷的再次咬合[38]。此術(shù)式曾在歐洲較多地使用和報道,但因?yàn)槭中g(shù)可能帶來骨不連、延遲愈合、內(nèi)旋丟失、疼痛、感染、內(nèi)固定失效、再脫位等并發(fā)癥,在歐美此術(shù)式被很謹(jǐn)慎使用。Brooks-Hill等在2013年的研究中認(rèn)為:Weber旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。ASES平均評分僅為78分,且數(shù)據(jù)較為離散。內(nèi)旋丟失平均為29°,較為嚴(yán)重的病例無法完成類似如廁,洗后背,甚至無法夠及同側(cè)的口袋。術(shù)后的CT顯示W(wǎng)eber旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)的旋轉(zhuǎn)角度從7°～77°,說明術(shù)中對旋轉(zhuǎn)角度控制較為難以評估及控制。因此,對于Weber旋轉(zhuǎn)截骨術(shù),只應(yīng)該作為其他手術(shù)失敗或者無法完成時的補(bǔ)救手術(shù)[39]。

(六)Remplissage手術(shù)

早在1972年,Connolly已報道了Remplissage手術(shù)。這是一種將后上關(guān)節(jié)囊以及岡下肌肌腱填塞入Hill-Sachs損傷,從而將損傷變?yōu)殛P(guān)節(jié)外的結(jié)構(gòu),達(dá)到消除“咬合”的方法[40]。之后的幾十年里,Remplissage手術(shù)一直作為Bankart修復(fù)術(shù)的附屬的加強(qiáng)手術(shù),呈現(xiàn)出被越來越廣泛使用的趨勢,并進(jìn)一步引起臨床關(guān)注和討論[41]。有研究認(rèn)為,肱骨頭骨缺損在40%以下的Hill-Sachs損傷均可以實(shí)施Remplissage手術(shù),但是更科學(xué)的動態(tài)評估才能最準(zhǔn)確地知道,Hill-Sachs損傷是否與肩胛盂發(fā)生“咬合”,即在術(shù)中活動肩關(guān)節(jié)確認(rèn)有無“咬合”發(fā)生。而“咬合”與否是是否實(shí)施Remplissage手術(shù)的必要條件,對于沒有“咬合”的Hill-Sachs損傷,沒有必要實(shí)施Remplissage手術(shù)[6,42]。

Remplissage手術(shù)曾經(jīng)因?yàn)閷珀P(guān)節(jié)活動范圍的限制而被臨床詬病,有研究認(rèn)為經(jīng)過Remplissage手術(shù)的患者活動受限明顯,可以表現(xiàn)為外旋、前屈、外展限制,尤其是外旋的限制最為突出[43-45]。Grimberg的對照研究中,將Remplissage手術(shù)加Bankart修復(fù)術(shù)與單純Bankart修復(fù)術(shù)分為兩組,結(jié)論認(rèn)為Remplissage手術(shù)加Bankart修復(fù)術(shù)較單純Bankart修復(fù)術(shù),明顯地限制了外旋活動范圍。而同時另一種研究結(jié)論是,Remplissage手術(shù)沒有明顯限制肩關(guān)節(jié)活動。Buza等的文獻(xiàn)回顧中,認(rèn)為沒有證據(jù)可以證明Remplissage手術(shù)會明顯限制肩關(guān)節(jié)活動,其與Bankart修復(fù)術(shù)一起明顯提高了術(shù)后肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,降低了再脫位率,因此Remplissage手術(shù)加Bankart修復(fù)術(shù)應(yīng)該作為臨床醫(yī)生治療“咬合”性Hill-Sachs損傷的選擇之一[47]。Longo等針對Remplissage手術(shù)、骨和軟骨移植、Weber旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)以及肩關(guān)節(jié)置換幾種術(shù)式做了文獻(xiàn)分析研究,結(jié)論是肩關(guān)節(jié)置換組的術(shù)后的肩關(guān)節(jié)評分最低,而且有較高的再脫位率,臨床效果堪憂;Remplissage加Bankart修復(fù)術(shù)因?yàn)檩^低的術(shù)后再脫位率,以及良好的肩關(guān)節(jié)評分,被認(rèn)為是“最安全”的手術(shù)選擇方式[48]。Garcia等的對照研究顯示,Remplissage加Bankart修復(fù)術(shù)組獲得了比骨和軟骨移植手術(shù)組更好的術(shù)后肩關(guān)節(jié)評分,術(shù)后再脫位病例也較少[49]。

盡管Remplissage手術(shù)有著微創(chuàng)、良好的肩關(guān)節(jié)評分、較低的術(shù)后復(fù)發(fā)率、較少的活動范圍限制等等優(yōu)點(diǎn),對其手術(shù)的適應(yīng)證仍應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把握,對于需要過頂、充分外旋、對抗性職業(yè)的特殊人群,仍需慎重對待。

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2014-10-31)

(本文編輯:李靜)

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2014.04.001

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81171428);全軍醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究“十五”計劃課題項(xiàng)目(08G035;06MA410);云南省社會發(fā)展科技計劃應(yīng)用項(xiàng)目(2007C251M)

650032 昆明,成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院全軍骨科研究所

徐永清,Email:xuyongqingkm@vip.tom.com

徐永清,金濤.Hill-Sachs損傷[J/CD].中華肩肘外科電子雜志,2014,2(4):204-208.