胸鎖關(guān)節(jié)不穩(wěn)和退行性胸鎖關(guān)節(jié)炎的治療進(jìn)展

王艷華 翻譯 陳建海 審校

·肩肘之窗·

胸鎖關(guān)節(jié)不穩(wěn)和退行性胸鎖關(guān)節(jié)炎的治療進(jìn)展

王艷華 翻譯 陳建海 審校

編者按:本文主要內(nèi)容摘自發(fā)表在2014年《Am J Sports Med》第42卷第4期的文章《Instability and Degenerative Arthritis of the Sternoclavicular Joint-A Current Concepts Review》,作者為 Frank Martetsch ger教授。本文主要討論胸鎖關(guān)節(jié)不穩(wěn)和退行性胸鎖關(guān)節(jié)炎。本刊編輯部認(rèn)為本文對胸鎖關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的診斷、治療均有幫助和借鑒意義。

胸鎖關(guān)節(jié)周圍由關(guān)節(jié)囊和韌帶包繞,只有高能量損傷才可能破壞其穩(wěn)定性,因此胸鎖關(guān)節(jié)損傷在臨床上并不常見[1-2]。胸鎖關(guān)節(jié)是人體最少受損的關(guān)節(jié)之一。由于胸鎖關(guān)節(jié)損傷多是由高能量損傷所致,因此胸鎖關(guān)節(jié)損傷常伴隨其他的損傷,但常被漏診[2-4]。雖然胸鎖關(guān)節(jié)損傷僅占全部肩胛帶損傷的3%和關(guān)節(jié)脫位的1%[1,5],但由于胸鎖關(guān)節(jié)靠近心肺等人體重要器官,因此其損傷常帶來毀滅性的后果,尤其是在胸鎖關(guān)節(jié)后脫位時。因此,我們在接診時應(yīng)對患者進(jìn)行全面細(xì)致的檢查,以便做出有關(guān)治療優(yōu)先順序的正確決策。

關(guān)于胸鎖關(guān)節(jié)急性脫位經(jīng)保守治療的長期并發(fā)癥文獻(xiàn)中有詳細(xì)記載,胸鎖關(guān)節(jié)急性脫位經(jīng)保守治療后隨著時間的推移常會出現(xiàn)胸鎖關(guān)節(jié)疼痛和退行性變[6-7]。因此,患者在胸鎖關(guān)節(jié)損傷數(shù)年之后因持續(xù)存在的胸鎖關(guān)節(jié)炎伴疼痛而到醫(yī)院尋求手術(shù)治療。文獻(xiàn)報道,治療胸鎖關(guān)節(jié)不穩(wěn)或退行性胸鎖關(guān)節(jié)炎的方法有很多。通常情況下可采用帶線錨釘[8-9]、鋼板[10]或肌腱移植物[11-18]對不穩(wěn)的胸鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行固定,以達(dá)到穩(wěn)定胸鎖關(guān)節(jié)的目的。對于胸鎖關(guān)節(jié)炎的治療常通過開放性手術(shù)[5,19-20],切除內(nèi)側(cè)的鎖骨,關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用也有初步報道[21-22]。但由于此類胸鎖損傷病例相對少見,之前臨床上關(guān)于此類疾病的診療報道多為小宗病例,因此對于此類疾病的手術(shù)治療尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

2012年8月,我們以胸鎖關(guān)節(jié)不穩(wěn)、脫位、關(guān)節(jié)炎、切除和穩(wěn)定等關(guān)鍵詞在Pub Med數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索,所有與此相關(guān)的解剖學(xué)和生物力學(xué)研究、綜述、病例報告、病例分析和胸鎖關(guān)節(jié)相關(guān)的技術(shù)等文章均在收集的范圍之內(nèi)。隨后由獨立的研究者通過仔細(xì)閱讀文章題目和摘要對初檢出的文獻(xiàn)進(jìn)行相關(guān)性排查。

根據(jù)制定的檢索策略,初步檢出929篇相關(guān)原始文獻(xiàn),通過仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)的題目和摘要,從中篩選出321篇與本研究相關(guān)的文獻(xiàn)。在這321篇文獻(xiàn)中,包含30篇解剖或影像學(xué)的相關(guān)文獻(xiàn),2篇生物力學(xué)方面的研究,69篇綜述,189篇病例報告或病例分析,31篇胸鎖關(guān)節(jié)相關(guān)治療技術(shù)方面的文章。這些文獻(xiàn)多數(shù)證據(jù)等級為4級的研究,還有一些證據(jù)等級為3級的研究。由于通過此方法檢索出來的文獻(xiàn)等級不足以進(jìn)行系統(tǒng)綜述或Meta分析,因此我們將文獻(xiàn)中有關(guān)胸鎖關(guān)節(jié)不穩(wěn)或退行性胸鎖關(guān)節(jié)炎診斷和治療的新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

解剖學(xué)和生物力學(xué)特征

鎖骨有著獨特的發(fā)育過程。雖然它是在胚胎期第一個骨化的長骨(第5孕周即開始),它的骨骺卻是最后一個閉合,約在25歲左右,甚至有些人會延遲到31歲[2,23-24]。因此,有些年輕患者的胸鎖關(guān)節(jié)脫位可能并非由于韌帶損傷而是骨骺未閉合的結(jié)果[23,25-27]。胸鎖關(guān)節(jié)是一個可動關(guān)節(jié),是鎖骨和中軸骨骼(圖1)之間的唯一真正的銜接。胸鎖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)表面覆蓋透明軟骨,兩側(cè)關(guān)節(jié)面高度匹配,其間有一個纖維軟骨盤。鎖骨的大關(guān)節(jié)面呈“鞍”形(前后平面呈凸面,垂直平面呈凹面)的形狀,而胸骨柄的小關(guān)節(jié)面是一個典型的凸面。由于只有鎖骨內(nèi)側(cè)的一半與胸骨相接,這種結(jié)構(gòu)使胸鎖關(guān)節(jié)高度不穩(wěn)定。因此,它必須依賴于軟組織和韌帶來保持穩(wěn)定[2,28]。

關(guān)節(jié)周圍的韌帶包括:關(guān)節(jié)囊韌帶,關(guān)節(jié)間盤韌帶,鎖骨間韌帶及肋鎖韌帶。關(guān)節(jié)囊韌帶由關(guān)節(jié)囊的局部增厚形成,可分為前段及后段。據(jù)推測,后囊韌帶較前囊韌帶堅固許多,以對抗外側(cè)鎖骨軸向受力后導(dǎo)致內(nèi)側(cè)鎖骨的向上移位[2,28-29]。關(guān)節(jié)內(nèi)盤韌帶是非常致密的,纖維狀結(jié)構(gòu),它起于第一肋軟骨端,跨過胸鎖關(guān)節(jié),形成2個獨立的關(guān)節(jié)間隙。其附著點位于鎖骨內(nèi)側(cè)的上側(cè)面及后側(cè)面,與囊韌帶融合,以對抗受壓后向內(nèi)移位[2,28]。鎖骨間韌帶是連接在兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)囊的中上部之間增厚的纖維索帶。其中央部分附著于胸骨上緣,其主要功能是防止鎖骨內(nèi)側(cè)由于肩胛帶和鎖骨遠(yuǎn)端受到引力牽拉而向上方移位[2,28]。肋鎖韌帶(又稱菱形/斜方韌帶)是胸鎖關(guān)節(jié)周圍韌帶中最堅固的韌帶。它由有囊樣交叉連接的前束和后束組成。它短而牢固,呈扭曲狀,起于內(nèi)側(cè)鎖骨下緣,止于胸骨柄與第一肋骨間的軟骨連接處[2,28]。由于前后束彼此間交叉,在遠(yuǎn)端鎖骨旋轉(zhuǎn)、上抬時仍能保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。前束對抗上方旋轉(zhuǎn)和側(cè)向移位;后束對抗下方旋轉(zhuǎn)及內(nèi)向移位[2,28]。胸鎖關(guān)節(jié)的運動范圍非常大,幾乎在所有平面上均可自由活動。它可以抬高35°,前后向活動35°或繞長軸旋轉(zhuǎn)50°[2,28]。

圖1 胸鎖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)

流行病學(xué)特征

胸鎖關(guān)節(jié)損傷非常罕見,占全部肩胛帶損傷的不到3%[5,8]。它們通常發(fā)生在年輕的好運動的男性患者,往往由高能量創(chuàng)傷引起,如交通事故或接觸性運動[6,27]。較之于前脫位,后脫位很少見[2,26]。然而因為鎖骨內(nèi)側(cè)后方臨近重要結(jié)構(gòu),準(zhǔn)確識別后脫位非常重要。胸鎖關(guān)節(jié)的原發(fā)性退化性關(guān)節(jié)炎常于關(guān)節(jié)囊或韌帶損傷后發(fā)生[24,30],尸檢中發(fā)現(xiàn),60歲以上成人中50%存在中、重度的胸鎖關(guān)節(jié)改變;不過無法確定這些改變是創(chuàng)傷后自然改變還是老化的結(jié)果[31]。絕經(jīng)后婦女、有慢性不穩(wěn)定關(guān)節(jié)患者、體力勞動者是胸鎖關(guān)節(jié)退化性關(guān)節(jié)炎的高發(fā)人群[2,24,30]。

損傷機制

由于胸鎖關(guān)節(jié)有著堅固的韌帶保護,要破壞其關(guān)節(jié)需要較大的能量。雖然有自發(fā)性半脫位的報道[32],胸鎖關(guān)節(jié)脫位最常見的原因是交通事故和接觸性運動[6,27]。直接暴力和間接暴力均可破壞胸鎖關(guān)節(jié)[2,27],作用于內(nèi)側(cè)鎖骨表面的直接暴力可將鎖骨向后壓入縱隔。很多創(chuàng)傷機制可造成這樣的直接暴力,因此這種損傷是相對罕見的。相對更常見的是對肩胛帶前外側(cè)或后外側(cè)打擊,間接造成的胸鎖關(guān)節(jié)前或后脫位[2,27]。

分類

胸鎖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可根據(jù)以下幾個方面分類:方向(前/后),原因(創(chuàng)傷性/非創(chuàng)傷性),嚴(yán)重程度(扭傷/半脫位/脫位),發(fā)病情況(急性/慢性)[2,27]。1967年,Allman根據(jù)韌帶損傷的程度對胸鎖關(guān)節(jié)損傷進(jìn)行分類[33]。1型指單純胸鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊扭傷,不伴脫位。2型指胸鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊扭傷伴內(nèi)側(cè)鎖骨半脫位。3型指創(chuàng)傷造成所有支持韌帶斷裂及完全的脫位(前或后)[33]。

病史和體格檢查

如前所述,胸鎖關(guān)節(jié)損傷往往有著高能量暴力機制,所以常常被其他伴發(fā)的更嚴(yán)重的創(chuàng)傷所掩蓋[3-4]。對嚴(yán)重創(chuàng)傷、昏迷、機械通氣的患者,在初始處理達(dá)到病情平穩(wěn)后,進(jìn)行二次評估,以便發(fā)現(xiàn)這些損傷是必要的。此外,急性后脫位由于30%伴隨縱隔損傷,應(yīng)作為緊急情況來處理[34]。頸部、同側(cè)上肢充血,吞咽困難,咳嗽,聲音嘶啞或窒息,提示可能存在上縱隔阻塞,這是可能威脅生命的緊急情況[1-37]。

急性創(chuàng)傷典型表現(xiàn)為胸鎖關(guān)節(jié)及鎖骨的疼痛及畸形。對于Allman 2型或3型的視診、觸診可能發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)鎖骨的凸出(前脫位)或胸骨側(cè)面的凸起(后脫位)。必須對整個鎖骨進(jìn)行全面檢查,及時排除可能伴發(fā)的肩鎖關(guān)節(jié)脫位(“漂浮鎖骨”)及鎖骨骨折[38-40]。對于年輕患者,還需考慮Salter-Harris 1型或2型骨骺損傷,因為這些損傷與胸鎖關(guān)節(jié)脫位表現(xiàn)很近似(“假脫位”)[25]。Allman 2或3型損傷患者常主訴嚴(yán)重的前胸痛或肩痛,在上肢運動或仰臥時加重[2]。胸鎖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者可表現(xiàn)為有或無外傷史的關(guān)節(jié)腫脹。查體的典型表現(xiàn)為活動上肢時局部彈響及疼痛。下推試驗(在鎖骨內(nèi)側(cè)向后壓),跨肩征(cross shoulder sign),上臂抗阻力外展等手法可引出癥狀[2]。在內(nèi)側(cè)鎖骨有時可觸及單側(cè)或雙側(cè)的骨性凸起,如為雙側(cè)則提示非創(chuàng)傷性。

影像學(xué)檢查

對于胸鎖關(guān)節(jié)損傷的患者首先應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)的胸鎖關(guān)節(jié)正位片,但由于椎骨和肋骨互相重疊而導(dǎo)致胸鎖關(guān)節(jié)顯示不清。胸鎖關(guān)節(jié)斜位像(又稱“serendipity view”,由 Wirth和Rockwood描述[27])可以清晰顯示胸鎖關(guān)節(jié)和鎖骨,并可進(jìn)行對比。為獲得良好的胸鎖關(guān)節(jié)斜位像,應(yīng)以胸鎖關(guān)節(jié)為中心,同時將球管向頭端傾斜40°[27]。這樣獲得的胸鎖關(guān)節(jié)斜位像有助于胸鎖脫位的診斷,同時可以顯示胸鎖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的變化。

對于創(chuàng)傷患者,常進(jìn)行CT掃描以明確患者有無相關(guān)的縱隔損傷,有無隱匿的內(nèi)側(cè)鎖骨骨折以及通過與正常側(cè)對比評估患側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)脫位的程度[2,41]。在診斷胸鎖關(guān)節(jié)損傷時,多層面CT掃描可排除周圍組織重疊的干擾,而清晰顯示我們感興趣的結(jié)構(gòu),進(jìn)而精確分辨內(nèi)側(cè)鎖骨骨折、骨骺損傷以及胸鎖關(guān)節(jié)脫位情況。對于擬行手術(shù)治療胸鎖關(guān)節(jié)病變的患者,術(shù)前建議行CT血管造影,以評估周圍血管情況。對于胸鎖關(guān)節(jié)后脫位的患者應(yīng)行CT血管造影或MRI檢查,以明確患者有無胸骨后結(jié)構(gòu)的損傷(如相關(guān)的血管損傷或病變)[2-3]。

保守治療

一、1型和2型的胸鎖關(guān)節(jié)脫位

胸鎖關(guān)節(jié)輕度扭傷伴疼痛但胸鎖關(guān)節(jié)仍穩(wěn)定(Allman 1型):最好的治療是冰敷48 h,之后懸吊固定并應(yīng)用消炎止痛藥物不超過一周。之后患者可以恢復(fù)日?；顒覽2]。胸鎖關(guān)節(jié)中度扭傷(Allman 2型)常伴前或后半脫位:同樣最佳治療為冰敷48 h,但之后需以8字懸吊固定4～6周,以幫助受損韌帶恢復(fù),防止進(jìn)一步損傷[2]。

二、3型的胸鎖關(guān)節(jié)脫位

治療胸鎖關(guān)節(jié)前或后脫位(Allman 3型)最常用的方法是閉合復(fù)位[2,24,42]。前脫位復(fù)位時,患者清醒鎮(zhèn)靜下仰臥,肩胛骨間置一個3～4英寸軟墊,于鎖骨內(nèi)側(cè)向外側(cè)方向輕柔下壓。后脫位復(fù)位時,因為疼痛較劇烈,肌肉易痙攣,常需在全麻下進(jìn)行?；颊哐雠P位,肩胛骨間置軟墊以收縮肩部。溫和牽引肩關(guān)節(jié)至外展90°并拉伸。如果失敗,可能需要以手指或巾鉗將鎖骨內(nèi)側(cè)從胸骨柄后側(cè)夾出[2]。如需手術(shù)復(fù)位,需提前請胸外科醫(yī)生會診,以防術(shù)中出現(xiàn)血管損傷需要開胸治療[2-3]。如果可能,閉合復(fù)位胸鎖關(guān)節(jié)后脫位時可應(yīng)用O形臂CT掃描儀以直接觀察肺門結(jié)構(gòu)[43]。復(fù)位后,肩部應(yīng)該固定大約6周,以幫助受損韌帶恢復(fù)。與易復(fù)發(fā)的前脫位不同,后脫位在初始復(fù)位之后還是比較穩(wěn)定的。通常認(rèn)為至少3～4個月后才能進(jìn)行接觸性運動或者高危體力活動,以免造成再次損傷或慢性不穩(wěn)定。

三、骨性關(guān)節(jié)炎

胸鎖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療方式主要包括以下幾種:休息,局部冷敷治療,改變活動習(xí)慣,抗炎藥物治療,最后一步是關(guān)節(jié)內(nèi)皮質(zhì)類固醇藥物局部封閉治療。物理治療通常用于急性損傷后胸鎖關(guān)節(jié)炎的治療。

手術(shù)治療的適應(yīng)證和術(shù)式的選擇

雖然前脫位的復(fù)位最初往往是成功的,但是由于韌帶結(jié)構(gòu)斷裂,當(dāng)施加于關(guān)節(jié)前方的復(fù)位壓力去除后,常會發(fā)生再脫位。Van Tongel等在骨科醫(yī)生中進(jìn)行的調(diào)查顯示,52%的醫(yī)生初始會嘗試閉合復(fù)位,但80%的醫(yī)生提到,超過一半的病例中都會發(fā)生再脫位[44]。反復(fù)的半脫位、脫位帶來了慢性疼痛及關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,最終需要手術(shù)治療。其他的手術(shù)治療適應(yīng)證包括:閉合復(fù)位失敗或慢性復(fù)發(fā)性后脫位,因為后者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥可能性很高,如神經(jīng)血管損傷、鎖骨內(nèi)側(cè)突入后方傷及肺門結(jié)構(gòu)等。年輕患者向后方的骨骺損傷很難在無麻醉的情況下通過閉合手法進(jìn)行復(fù)位(可能由于肌肉痙攣)。在這些病例中,通常建議進(jìn)行麻醉下手法復(fù)位或者初始切開復(fù)位及固定[2,25]。對于有癥狀的胸鎖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者,手術(shù)治療的適應(yīng)證通常為非手術(shù)治療失敗[19]。

一、胸鎖關(guān)節(jié)固定術(shù)

很多技術(shù)已被用于重建不穩(wěn)定的胸鎖關(guān)節(jié)。此前,通常使用鋼絲及鋼針進(jìn)行固定,但由于致死性并發(fā)癥的報道,這種技術(shù)已不再被推薦[45-46]。已有報道,以縫線通過鉆孔進(jìn)行縫合或者在內(nèi)側(cè)鎖骨周圍環(huán)扎進(jìn)行重建,但生物力學(xué)強度不足[47]。最近,由于移植物材料較之于舊技術(shù),有著更好的安全性及理論上改良的生物力學(xué)特性,在重建時常被使用。Rockwood等采用鎖骨內(nèi)側(cè)端切除的胸鎖關(guān)節(jié)成形術(shù)加髓腔內(nèi)關(guān)節(jié)囊韌帶加固技術(shù),以增強胸鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[48]。鎖骨下肌腱也被用來重建肋鎖韌帶[13,24]?！?”字形重建也很流行,即用半腱肌[14,16,18]、掌長肌、股薄肌[15,17-18],偶爾用胸鎖乳突肌肌腱[11-12]以“8”字形移植于胸骨及鎖骨內(nèi)側(cè)間進(jìn)行重建。每種移植物重建都有臨床效果滿意的報道[11-18];然而,低證據(jù)級別的病例分析或病例報道無法比較這些不同技術(shù)臨床效果的優(yōu)劣。

雖然使用各種移植物進(jìn)行重建均有令人滿意的初步報道,但是使用肌腱的“8”字重建法似乎在生物力學(xué)上更為優(yōu)越,并可能有更好的長期預(yù)后。Spencer和Kuhn[48]比較了鎖骨下肌腱重建、髓內(nèi)韌帶重建以及半肌腱的“8”字重建在胸鎖關(guān)節(jié)重建中的機械強度。在這項研究中,每種重建方式均在前后兩個方向上分別與原生韌帶的穩(wěn)定性相比較。髓內(nèi)、鎖骨下、“8”字重建前向上穩(wěn)定性分別為原韌帶結(jié)構(gòu)的70.1%、56.9%和36.9%,而后向穩(wěn)定性分別為74.4%、82.3%和3.8%。盡管這項研究難以準(zhǔn)確評估差異小于20%的韌性強度有何不同,但仍能夠說明“8”字重建在前向及后向上有著較好的機械強度。此外,“8”字重建的峰負(fù)荷幾乎相當(dāng)于髓內(nèi)或鎖骨下重建的3倍(峰負(fù)荷定義為使內(nèi)側(cè)鎖骨在矢狀面上前向或后向移位100%所需要的力)。因此,與其他常用固定技術(shù)相比,這項研究證實了 “8”字重建在生物力學(xué)上的優(yōu)越性。在初步被證實效果良好同時,“8”字移植物重建也被證實是安全的[14-18]。因為生物力學(xué)優(yōu)勢及良好的臨床效果,目前胸鎖關(guān)節(jié)的“8”字重建是最被推崇的。這項技術(shù)將在下一部分及圖2中詳細(xì)描述。

二、腘繩肌腱8字重建技術(shù)

患者取仰臥位,將患肢完全消毒,以便在手術(shù)過程中可以動態(tài)檢查。切開前在體表標(biāo)記相關(guān)骨性標(biāo)志。切口由鎖骨內(nèi)側(cè)經(jīng)胸鎖關(guān)節(jié)至鎖骨,約10 cm。暴露胸鎖關(guān)節(jié)囊,用電刀切開,使用骨膜剝離器剝離骨膜。徹底松解關(guān)節(jié),使內(nèi)側(cè)鎖骨可活動。胸鎖乳突肌腱與骨膜相連呈一軟組織袖狀吊起。以手術(shù)刀將受損關(guān)節(jié)間盤小心取出。充分顯露胸骨與鎖骨,在后方放置可塑性拉鉤以保護重要血管結(jié)構(gòu)。常規(guī)取股薄肌和半腱肌肌腱移植物并預(yù)縫合。準(zhǔn)確測量移植物大小以確定鉆孔大小(通常直徑為4 mm)。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下,在胸骨關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)鉆2個骨隧道(圖3),并在鎖骨內(nèi)側(cè),髁狀突水平鉆2個4 mm骨隧道(圖4)。鉆隧道過程中應(yīng)特別小心防止經(jīng)其他隧道或皮質(zhì)的意外斷裂。對于鎖骨內(nèi)側(cè)骨骺未閉合的年輕患者,鎖骨隧道應(yīng)盡量偏外以免傷及生長板。牽引線穿過骨隧道(圖5),將移植物以背側(cè)平行前側(cè)交叉的“8”字形穿過隧道(圖6)。將關(guān)節(jié)復(fù)位,移植物兩端打結(jié)并以2號線永久固定(圖7)。剪去多余的線頭及移植物端(圖8)。直視下動態(tài)檢查胸鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性?！?”字縫合關(guān)節(jié)囊,常規(guī)關(guān)閉切口。

圖2 移植物8字重建示意圖

三、鎖骨內(nèi)側(cè)切除術(shù)

對有癥狀的胸鎖關(guān)節(jié)炎患者,在非手術(shù)治療失敗后,常選擇保留肋鎖關(guān)節(jié)韌帶的內(nèi)側(cè)鎖骨切除成形術(shù)[19-21]。開放手術(shù)通常需行鎖骨間韌帶結(jié)扎、骨膜下切開以暴露內(nèi)側(cè)鎖骨,之后切除小于1.5 cm的內(nèi)側(cè)鎖骨[51]。最近,資深專家(P.J.M)對經(jīng)關(guān)節(jié)鏡內(nèi)側(cè)鎖骨切除、關(guān)節(jié)囊清掃治療胸鎖關(guān)節(jié)退行性變進(jìn)行了描述。理論上經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可降低對肋鎖韌帶或其他囊韌帶的損傷,視野更佳,并能保護鄰近結(jié)構(gòu)及術(shù)后恢復(fù)時間短的優(yōu)點。然而,也有一定的風(fēng)險,如關(guān)節(jié)囊穿孔及鄰近血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷。因此,避免在門診進(jìn)行,最好由有經(jīng)驗的肩關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師操作。

四、關(guān)節(jié)鏡下鎖骨內(nèi)側(cè)切除術(shù)

患者仰臥位,患肢常規(guī)消毒。以腰穿針確定并插入胸鎖關(guān)節(jié),注入生理鹽水。做5 mm皮膚及皮下切口后,將關(guān)節(jié)鏡套筒鈍性插入至關(guān)節(jié)腔內(nèi)。診斷性關(guān)節(jié)鏡探查后,在關(guān)節(jié)鏡直視下以穿刺針建立上方輔助通道。通過關(guān)節(jié)鏡直視下檢查胸鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。此時,以4 mm高頻磨鉆及刨刀切除約8 mm內(nèi)側(cè)鎖骨并行軟骨成形術(shù)。如果關(guān)節(jié)間盤破損或有游離體存在,取出游離體,并像在膝關(guān)節(jié)切除半月板一樣,以籃鉗及射頻探頭使間盤微?；?morcellized)后,用刨刀清除掉(圖9)。之后,觀察胸鎖關(guān)節(jié)面,如有軟骨磨損區(qū)行清創(chuàng)處理(圖10)。小心保護胸鎖關(guān)節(jié)囊的前后上部分,以及胸鎖乳突肌附著點。此時,充分灌洗胸鎖關(guān)節(jié),從兩處通道觀察清理是否徹底(圖11～12)。動態(tài)檢查胸鎖關(guān)節(jié),以確保鎖骨殘端與胸骨間無接觸。

結(jié)果與討論

胸鎖關(guān)節(jié)的損傷很少引起慢性不穩(wěn)定及退行性改變,因此相關(guān)的手術(shù)經(jīng)驗及文獻(xiàn)報道也非常少[5,49-50]。因此,可查到的文獻(xiàn)都是一些小規(guī)模的病例分析及個案報道和專家視點。雖然也有一定幫助,但是臨床醫(yī)師需要更高級別的證據(jù)來指導(dǎo)臨床治療決策。筆者承認(rèn),本文中提供的證據(jù)級別基本為3級、4級和5級。然而,隨著臨床上對胸鎖關(guān)節(jié)病變的逐漸認(rèn)識,擴展對胸鎖疾病的認(rèn)知也是很重要的。

我們初步的文獻(xiàn)檢索找到了許多關(guān)于處理胸鎖關(guān)節(jié)炎和胸鎖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定方面的病例報告和小規(guī)模系列病例分析。321篇相關(guān)文章中,有30篇包含5個或以上患者的英文文獻(xiàn)。其中77%(23/30)的文章是關(guān)于胸鎖關(guān)節(jié)脫位、不穩(wěn)定與僵硬情況,而只有23%(7/30)針對胸鎖關(guān)節(jié)炎或切除術(shù)。此外,這些文獻(xiàn)證據(jù)級別大部分為4級,小部分為3級。翻閱這些文獻(xiàn)后,由于病例數(shù)量有限,我們?nèi)匀粚π劓i關(guān)節(jié)炎及不穩(wěn)定情況知之甚少。我們迫切需要這方面的隨機、對照臨床研究,但是由于臨床上胸鎖關(guān)節(jié)疾病罕見性,這種臨床研究幾乎是不可能的。多中心臨床試驗或許可以解決這個問題。

一、胸鎖關(guān)節(jié)不穩(wěn)

盡管Spencer和Kuhn[48]的研究證明了肌腱移植“8”字重建的生物力學(xué)優(yōu)勢,關(guān)于其治療急、慢性胸鎖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的臨床效果方面的數(shù)據(jù)仍舊很少。Singer等[18]給6名運動員用自體肌腱移植物“8”字重建法治療胸鎖關(guān)節(jié)前或后脫位,并進(jìn)行了平均22個月的隨訪。DASH評分由54.3改善至28.8,而且所有患者術(shù)后運動功能良好,甚至可參加一些接觸性運動。Bae等評估了24例胸鎖關(guān)節(jié)切除或腘肌移植“8”字重建治療胸鎖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的病例預(yù)后。平均隨訪時間55個月,87%的病例存在肢體運動障礙。不過,這些病例采用了很多重建手段,其中“8”字重建僅占33%(8/24)?？上ё髡邲]有對不同的重建方式進(jìn)行分層分析,但是“8”字重建的病例平均簡明肩關(guān)節(jié)功能測試(simple shoulder test,SST)評分為11.4分(滿分12分)。從該機構(gòu)未公布的數(shù)據(jù)顯示,5例患者(6個肩膀)經(jīng)“8”字重建后的主觀評分較術(shù)前有所改善。在這些患者中,術(shù)后1年的美國肩肘外科醫(yī)師(ASES)評分、Quick DASH評分和簡明評估數(shù)字量表(single assessment Numeric evaluation,SANE)評分較術(shù)前分別提高了2 8、14.1和1 1分(未公布數(shù)據(jù);SteadmanPhilippon Research Institute,2013年)。這方面的文獻(xiàn)中,主要是小規(guī)模的系列病例分析或者個案報道,雖然臨床結(jié)果大部分都印證了“8”字重建的良好效果。但要證明它優(yōu)于其他重建方式,還需要進(jìn)一步的深入研究。

圖3～8 移植物8字重建技術(shù)。在胸骨關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)鉆2個骨隧道(圖3);在鎖骨內(nèi)側(cè)創(chuàng)建2個4 mm直徑的骨隧道(圖4);將牽引線穿過隧道(圖5);將移植物以背側(cè)平行前側(cè)交叉的8字形穿過隧道(圖6);移植物兩端打結(jié)并以縫線固定(圖7);剪去多余的線頭及移植物(圖8)

圖9～10 關(guān)節(jié)鏡下(圖9)撕裂的間盤(圖10)軟骨瓣

圖11～12 關(guān)節(jié)鏡下(圖11)胸骨(圖12)切除術(shù)后的鎖骨關(guān)節(jié)面

二、鎖骨內(nèi)側(cè)切除術(shù)

胸鎖關(guān)節(jié)切除成形術(shù)治療退行性變,已被多次報道證明足以緩解疼痛并可恢復(fù)正常功能。正如Rockwood等[20]所報道,胸鎖關(guān)節(jié)切除成形術(shù)對大多數(shù)病例術(shù)后效果都非常好。在他們的研究中,8例胸鎖關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)不破壞肋鎖周圍韌帶的單純切除成形術(shù)治療,平均隨訪5.7年后,6例患者的疼痛完全緩解,2例患者在體力勞動時有輕微疼痛,但所有患者都對結(jié)果非常滿意。Pingsmann等[19]的研究中,8例女性胸鎖關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)單純切除成形術(shù)治療,平均隨訪31個月后,7例患者疼痛顯著緩解,關(guān)節(jié)活動范圍及力量均得到改善,無論是外形還是功能,8例患者都很滿意。因此,內(nèi)側(cè)鎖骨切除可有效治療胸鎖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后退行性關(guān)節(jié)炎及慢性不穩(wěn)定。經(jīng)Tavakkolizadeh等[21]首先報道后,近來,經(jīng)關(guān)節(jié)鏡內(nèi)側(cè)鎖骨切除術(shù)顯現(xiàn)出了明顯的優(yōu)勢:如更好的視野,對周圍支撐結(jié)構(gòu)損傷小,損傷縱隔結(jié)構(gòu)風(fēng)險較低,術(shù)后恢復(fù)快。短期(12個月)隨訪結(jié)果良好,長期(最少2年)隨訪結(jié)果未見報道。

一些患者僅有胸鎖關(guān)節(jié)痛而不伴胸鎖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或者關(guān)節(jié)炎。一篇病例報道[22]發(fā)現(xiàn)經(jīng)關(guān)節(jié)鏡單純關(guān)節(jié)間盤切除可治療這類病例。然而需要更高級別的研究來證明這個結(jié)論。

結(jié)論

胸鎖關(guān)節(jié)損傷并不多見。正確治療的關(guān)鍵在于對其準(zhǔn)確地識別及分類,以降低潛在后遺癥如創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎或復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定。前脫位的首選治療為非手術(shù)治療,但是后脫位因為易傷及其后方的肺門組織而需要特別注意。胸鎖關(guān)節(jié)的慢性不穩(wěn)定及退行性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療方式為內(nèi)側(cè)鎖骨切除關(guān)節(jié)成形術(shù),伴或不伴胸鎖韌帶重建。傳統(tǒng)方式為開放性手術(shù),近來關(guān)節(jié)鏡技術(shù)也被引入這一術(shù)式,它理論上可減少手術(shù)時間及恢復(fù)時間,降低醫(yī)源性損傷風(fēng)險。基于生物力學(xué)數(shù)據(jù)及小規(guī)模病例報道的結(jié)果,如需重建關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,肌腱移植“8”字重建為首選方式。

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2014-10-09)

(本文編輯:劉揚)

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2014.04.013

100044 北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 北京大學(xué)交通醫(yī)學(xué)中心

陳建海,Email:shoulderchen@gmail.com

王艷華,陳建海.胸鎖關(guān)節(jié)不穩(wěn)和退行性胸鎖關(guān)節(jié)炎的治療進(jìn)展[J/CD].中華肩肘外科電子雜志,2014,2(4):263-269.