保留關(guān)節(jié)的斷腕再植

王偉明，封帆，龍文浩

（東莞市虎門醫(yī)院 手外科，廣東 東莞 523900）

自1963年我國在世界上首次報道斷肢再植成功以來，我國斷肢再植不僅在再植數(shù)量上領(lǐng)先，而且在處理一些特殊類型的病例上也取得成功。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，我國的斷肢(指)再植更是取得世界矚目的成績[1-3]。腕關(guān)節(jié)的形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能都是人體最復(fù)雜和最重要的關(guān)節(jié)之一，其與手的功能密切相關(guān)。腕部創(chuàng)傷性離斷后行腕關(guān)節(jié)融合再植，手部活動受到了極大限制。由于斷腕損傷對人們的工作、生活及心理上都造成較大影響，必須重視進行再植和修復(fù)[4]。為探討保留關(guān)節(jié)的斷腕再植治療效果，我院選取 2012年4月-2015年4月收治的腕部離斷傷20例，作為研究對象進行隨訪分析，取得一定的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年4月-2015年4月我科收治的腕部離斷傷20例，男17例，女3例；年齡16～33歲，平均23歲。傷因：刀砍傷11例，電鋸傷5例，玻璃切割傷3例，絞軋傷1例。傷情：近排腕骨與橈骨遠端間離斷6例，近、遠排腕骨間離斷8例，掌骨近端與遠排腕骨間離斷2例，掌骨近端與橈骨遠端間斜行離斷4例。完全離斷7例，不完全離斷13例，不完全離斷病例全部僅有少許皮膚及皮下組織相連，神經(jīng)、血管、肌腱及關(guān)節(jié)均完全離斷。部分肢體斷端毀損嚴(yán)重。受傷至手術(shù)時間50～200 min。

1.2 手術(shù)方法

選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上肢上氣壓止血帶，傷口常規(guī)清創(chuàng)。于兩斷端掌面皮膚分別作縱行延長切口使傷口擴大并切開腕管以充分顯露神經(jīng)、肌腱、血管斷端以及骨折端。骨折端用鋼絲、克氏針固定。肉眼下分離伸屈肌腱；顯微鏡下找出并分離尺橈動脈及伴行靜脈、頭靜脈、貴要靜脈及腕背淺靜脈、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)淺支并作標(biāo)記，為下一步吻合做準(zhǔn)備。骨骼按常規(guī)方法固定。近排腕骨近端損傷者，予切除近排腕骨，將遠排腕骨近端與橈骨遠端關(guān)節(jié)面固定成形，肌腱縫線緊縮縫合關(guān)節(jié)囊；損傷累及遠排腕骨近端或累及腕中關(guān)節(jié)者，咬除遠近排腕骨間關(guān)節(jié)面以縮短骨質(zhì)，行腕中關(guān)節(jié)融合，均用克氏針固定。傷肢毀損嚴(yán)重者，取廢棄的2個或3個手指重建手功能，從功能、美觀以及手部組織構(gòu)造方面考慮，我們傾向于取2個手指重建手功能。先在手術(shù)顯微鏡下采用9/0～11/0無損傷縫線先吻合1條條件較好的橈動脈或尺動脈，吻合后緩慢松開止血帶1 min，再逐步放開以恢復(fù)血液循環(huán)10～15 min，放松止血帶時用鹽水紗塊加壓包扎創(chuàng)面，以減少出血，觀察通血后斷腕皮膚色澤，感覺斷指體溫及組織彈性情況。然后重新上止血帶，吻合腕背靜脈2～4條，有條件的盡量多吻合靜脈。吻合靜脈完成后，再吻合另1條動脈，動、靜脈吻合比例為1∶2。吻合血管完成后，用3/0～6/0無損傷可吸收線修復(fù)肌腱，9/0無損傷縫針縫合神經(jīng)，均采用外膜束膜縫合；用1/0縫合線縫合創(chuàng)面皮膚組織。術(shù)后石膏外固定掌指關(guān)節(jié)于屈曲位。

1.3 術(shù)后治療

術(shù)后需臥床一周，常規(guī)予以抗凝、抗痙攣、抗感染、改善循環(huán)對癥治療，防治應(yīng)激性潰瘍。同時還要密切注意末梢毛細血管的情況，防治休克及貧血并加強對患者的心理輔導(dǎo)治療。術(shù)后1周引導(dǎo)患者開始作伸指被動功能訓(xùn)練，讓其先活動指間關(guān)節(jié)再活動掌指關(guān)節(jié)。2周引導(dǎo)患者開始主動功能訓(xùn)練，并主、被動活動掌指及指間關(guān)節(jié)。3周拆除外固定，6～8周拆除內(nèi)固定后全面加強主、被動功能訓(xùn)練。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本文所得數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0進行分析，計數(shù)資料的組間比較則采用χ2檢驗；計量資料的組間或組內(nèi)比較則采用t檢驗。按α=0.05的檢驗水準(zhǔn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組20例保留關(guān)節(jié)的斷腕再植全部成活，術(shù)后隨訪6～36個月，全部患者手功能恢復(fù)良好，拇指能與示、中、環(huán)、小指作對指活動，腕關(guān)節(jié)及掌指、指間關(guān)節(jié)的主動活動度均大于60°，皮膚的感覺也有不同程度的恢復(fù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會斷肢再植功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[5]，優(yōu)14例，良6例，優(yōu)良率100%（表1）。

典型病例：患者 男，17歲。右腕機器絞軋傷致疼痛、出血、毀損2 h入院。入院診斷為右腕完全離斷伴毀損傷。傷肢毀損嚴(yán)重，僅殘存中環(huán)小指 (圖1，2)。急診在右臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行保留關(guān)節(jié)的斷腕再植，利用廢棄指重建傷肢功能。術(shù)后傷口無感染、無血管危象發(fā)生，創(chuàng)面皮膚無壞死。傷口Ⅰ期愈合(圖3)。術(shù)后1個月隨訪，患肢無疼痛，再植橈側(cè)指與尺側(cè)指能作對指活動，腕關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)屈曲范圍70°～90°，皮膚感覺有不同程度恢復(fù)(圖4)。按照中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢斷肢再植功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)進行評定，功能恢復(fù)達優(yōu)。

3 討論

圖1，2 術(shù)前右斷腕遠端掌側(cè)及背側(cè)

圖3 再植術(shù)后

圖4 術(shù)后1個月外觀及功能

表1 本組患者治療效果評價（例，%）

手是人體重要的功能器官，在日常生活及工作中使用頻率較高，腕處于手與前臂之間，是手與前臂的橋梁和紐帶[6]。腕關(guān)節(jié)是人體重要的支點，無論是維持身體的平衡還是保護身體的防御性動作，腕部通常是著力點，在工作和生活中較易受到損傷[7]，不僅影響患肢外觀及功能，而且影響患者生活質(zhì)量及身心健康。因此，對腕關(guān)節(jié)的損傷，應(yīng)力爭及早診冶，避免延誤，以求最大程度地保留其靈活性及穩(wěn)定性。自1963年我國在世界上首次報道斷肢再植成功以來，隨著顯微外科的發(fā)展、技術(shù)的嫻熟和再植經(jīng)驗的積累，再植成功率不斷提高[8，9]。對于腕部離斷再植，不但要求成活，而且還要實現(xiàn)最大程度的功能康復(fù)，行保留關(guān)節(jié)的斷腕再植術(shù)，為患者術(shù)后的功能康復(fù)創(chuàng)造了有利條件[10]。

本研究結(jié)果顯示，20例保留關(guān)節(jié)的斷腕再植全部成活。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會斷肢再植功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)14例，良6例，優(yōu)良率100%。且術(shù)后跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)其腕部在外觀、靈活性、穩(wěn)定性及功能上都得到最大程度恢復(fù)，取得了良好的臨床效果。與龍文浩，封帆等[11]的研究結(jié)果一致。保留關(guān)節(jié)的斷腕再植，傳統(tǒng)手術(shù)方法是按“先建立骨連接之后修復(fù)肌腱，再吻合動、靜脈血管，最后接合神經(jīng)”的順序進行。腕部發(fā)生離斷后，離斷的肌腱較多，逐條修復(fù)會消耗很長的時間，使缺血時間過長，斷腕處組織細胞死亡增多，容易造成術(shù)后并發(fā)癥增多，功能療效恢復(fù)差的情況。本組20例再植過程中，先吻合血管，盡早地建立血液循環(huán)，然后再修復(fù)肌腱神經(jīng)，獲得較好的臨床療效。

通過臨床實踐并總結(jié)，保留關(guān)節(jié)的斷腕再植術(shù)具有以下幾大優(yōu)點：⑴再植手術(shù)過程中沒有切除腕骨、縮短長度，保留了腕關(guān)節(jié)的原有解剖關(guān)系，為手及腕部的外觀和功能康復(fù)創(chuàng)造條件。⑵術(shù)后并發(fā)癥減少，本組僅1例在術(shù)后2 d內(nèi)發(fā)生了靜脈血管危象，及時發(fā)現(xiàn)并處理后，危象解除，再植成活。⑶術(shù)后功能恢復(fù)良好，腕部及手掌部肌肉組織攣縮程度較輕，各指關(guān)節(jié)伸屈主動活動及各指的感覺恢復(fù)正常。⑷術(shù)后縮短功能康復(fù)鍛煉時間，顯著提高了患者生活質(zhì)量。

雖然保留關(guān)節(jié)的斷腕再植獲得很好的臨床療效，但仍有以下幾點需要注意：⑴吻合血管時，手術(shù)操作切忌粗暴，保護好吻合的血管，防止撕裂、撕斷。⑵縫合肌腱時，要注意盡量使縫合的肌腱能夠保持損傷前的平滑度，防止肌腱重疊，以免對吻合好的血管造成壓迫，從而引發(fā)血管危象。⑶重建骨連接時，使用克氏針作內(nèi)固定物，克氏針頭部不得過多重疊在一起且頭尾部不可以過度突出，盡量不扎堆?？耸厢槻僮髯詈檬且淮瓮瓿?，反復(fù)多次容易發(fā)生感染，造成固定不穩(wěn)固，易戳破已經(jīng)吻合好的血管。⑷術(shù)后要注意保持腕關(guān)節(jié)處于屈曲位，這樣可有效縮短神經(jīng)、血管斷端的距離，從而避免神經(jīng)及血管吻合口撕裂、血管吻合口痙攣、血管危象等現(xiàn)象的發(fā)生。術(shù)后盡早開展主被動聯(lián)合、循序漸進的功能訓(xùn)練。主動功能訓(xùn)練積極進行，被動功能訓(xùn)練適當(dāng)?shù)剡M行。我們認為，如果功能訓(xùn)練開始得過晚，增加了肌腱粘連的機會。一旦粘連形成，患者會因疼痛而不配合訓(xùn)練，進而影響治療的效果。

總之，對腕部離斷的患者采用保留關(guān)節(jié)的斷腕再植治療，術(shù)后腕部無論在外觀、靈活性、穩(wěn)定性還是功能上都得到最大程度恢復(fù)，取得了良好的臨床效果，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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