快速康復(fù)外科理念在手指再造圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

劉婷婷，朱紅，王明明

（蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院 手術(shù)室，江蘇 蘇州 215104）

快速康復(fù)外科理念是近年來(lái)在歐美特別是歐洲一些國(guó)家極力推廣的一種康復(fù)理念[1]，它的概念是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后的康復(fù)。它是一系列有效措施組合而產(chǎn)生的協(xié)同結(jié)果，許多措施已在臨床應(yīng)用。手指再造手術(shù)難度高，創(chuàng)傷大，如何減少手術(shù)對(duì)患者帶來(lái)的創(chuàng)傷，加快患者康復(fù)具有非同尋常的臨床意義。為了探討快速康復(fù)外科理念在手指再造護(hù)理中的應(yīng)用，對(duì)我院2013年3月-2015年12月接受手指再造術(shù)的80例患者的護(hù)理資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年3月-2015年12月接受手指再造術(shù)患者80例，其中2014年9月-2015年12月接受手術(shù)患者39例（A組），圍手術(shù)期采用快速康復(fù)外科理念進(jìn)行處理；2013年3月-2014年8月接受手術(shù)患者41例（B組），圍手術(shù)期按常規(guī)處理。兩組在年齡、性別及病情方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 例數(shù) 性別（例） 年齡（歲）男 女A組 39 21 18 28.5±1.3 B組 41 22 19 28.9±1.2

1.2 護(hù)理方法

A組手指再造的患者圍手術(shù)期做好基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)采取以下措施進(jìn)行護(hù)理。

術(shù)前準(zhǔn)備A組患者術(shù)前由主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士與患者交流，告知快速康復(fù)的內(nèi)容，可讓患者通過(guò)看電視、聽(tīng)音樂(lè)、室外散步等活動(dòng)分散其注意力、減輕心理負(fù)擔(dān)，告知有關(guān)的手術(shù)常識(shí)，對(duì)患者的各種擔(dān)心予以解答。如：對(duì)醫(yī)生能否再造外形逼真的手指和術(shù)后能否用足趾代替手指來(lái)進(jìn)行手的抓、捏、握等各種活動(dòng)心存疑慮，可帶領(lǐng)他們觀看其他患者的手術(shù)照片，特別是相同術(shù)式患者的功能康復(fù)，尤其是供足的外形與功能的恢復(fù)情況，講明此種手術(shù)技術(shù)已較為成熟，醫(yī)生能用足趾再造一個(gè)功能良好、外形逼真的手指，而且對(duì)足部供區(qū)的損傷減小到最低程度，令患者重新認(rèn)識(shí)并讓其放下思想上的各種負(fù)擔(dān)，并建立良好的護(hù)患關(guān)系，護(hù)士和患者之間互相尊重，互相信任，關(guān)系融洽，有利護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施。接到手術(shù)通知后麻醉醫(yī)生與巡回護(hù)士到病房，與患者及家屬溝通，講解該病種的治療方法、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)中所使用的儀器、可能的結(jié)果、注意事項(xiàng)。術(shù)前一周停止飲酒，停用阿司匹林、維生素E及其他擴(kuò)血管藥物，同時(shí)介紹同種手術(shù)的成功病例，消除患者顧慮及各種心理障礙，積極地配合治療，充分調(diào)動(dòng)患者自身的主觀能動(dòng)性，適應(yīng)手術(shù)過(guò)程，戰(zhàn)勝一切困難，爭(zhēng)取手術(shù)成功。麻醉前，耐心給患者講解如何配合，并給予充分的鼓勵(lì)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心[2，3]。

術(shù)中護(hù)理入手術(shù)室后護(hù)士主動(dòng)、熱情接待患者，再次介紹自己，使護(hù)患之間距離再次縮小，增加信任感。對(duì)患者信息進(jìn)行核實(shí)，并簡(jiǎn)單向患者介紹手術(shù)室環(huán)境，對(duì)患者的任何疑問(wèn)及顧慮進(jìn)行足夠的解釋和安慰。同時(shí)一定要保持手術(shù)室環(huán)境的安靜，在進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)一定要告知患者，消除患者的緊張情緒，取得他的配合。采取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉和股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，有文獻(xiàn)指出[4]，股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在下肢吻合血管手術(shù)中效果良好，術(shù)中患者的血壓、脈搏、呼吸平穩(wěn)，術(shù)后血管痙攣及栓塞等并發(fā)癥減少。麻醉后循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，可明顯提高手術(shù)的成功率。手術(shù)室內(nèi)溫度控制在22℃～25℃，濕度在50%～60%，防止室溫和濕度變化造成術(shù)中血管痙攣，手術(shù)床上使用加熱毯，輸注液體時(shí)預(yù)先加溫，沖洗傷口時(shí)用37℃的，0.9%氯化鈉，使患者感覺(jué)舒適，更好地配合手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)中微量泵持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛藥物。輸液時(shí)盡量做到等量輸液，嚴(yán)格控制輸液量和速度。巡回護(hù)士除常規(guī)提供手術(shù)所需物品外，要積極主動(dòng)聽(tīng)取患者的主訴，告知患者的手術(shù)進(jìn)展情況，時(shí)刻關(guān)注患者的舒適度，以及是否存在使用電動(dòng)止血儀引起的皮膚壓瘡及肢體麻木等。術(shù)中在放松止血帶期間，可協(xié)助患者適當(dāng)?shù)刂鞅粍?dòng)活動(dòng)健肢，更換體位，按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。護(hù)理人員還要善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并及時(shí)解決問(wèn)題，為患者提供康復(fù)治療的方法，讓患者在心理上得到足夠的安全感和信任感，增強(qiáng)患者康復(fù)治療的信心，減輕焦慮情緒，為患者順利完成手術(shù)提供有效保障。術(shù)中由于有患者積極主動(dòng)的配合及護(hù)士嫻熟、默契的操作，使手術(shù)順利完成，大大地縮短了手術(shù)時(shí)間，從而提高了醫(yī)生及患者的滿意度。

術(shù)后護(hù)理手術(shù)結(jié)束，觀察20～30 min，手術(shù)醫(yī)生觀察再造指體血運(yùn)穩(wěn)定后，巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)生共同護(hù)送患者至病房，與病房護(hù)士詳細(xì)交接患者生命體征、麻醉方式、手術(shù)方式、術(shù)中輸血輸液量及尿量、患者的皮膚、心理狀態(tài)等情況。除保溫、鎮(zhèn)痛、禁止吸煙外，肌注凱紛50 mg/bid，有效做到超前鎮(zhèn)痛。保留持續(xù)臂叢或硬膜外管，定時(shí)注入麻醉藥品，既可鎮(zhèn)痛，亦可保持血管擴(kuò)張，防止血管痙攣。并適當(dāng)應(yīng)用抗凝解痙藥物如低分子右旋糖酐，成人500 mL靜脈滴注，兒童用量酌減。還可適量應(yīng)用山崀膽堿等，一般不用肝素。術(shù)后也可以使用芬太尼貼、口服止痛藥等起到鎮(zhèn)痛解痙的作用。術(shù)后臥床7～10 d，保持舒適協(xié)調(diào)的體位，將供區(qū)用肢體墊抬高20～30 cm，避免受壓，嚴(yán)禁患者及病房其他人員吸煙，防止血管痙攣，預(yù)防血栓形成。術(shù)后10～40 d，制定鍛煉計(jì)劃，由護(hù)士指導(dǎo)和協(xié)助患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)防再造手指關(guān)節(jié)僵硬和肌肉、肌腱粘連。術(shù)后10～20 d，以被動(dòng)活動(dòng)為主對(duì)再造指進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，術(shù)后4周開(kāi)始對(duì)再造指進(jìn)行感覺(jué)訓(xùn)練，如觸覺(jué)訓(xùn)練、溫度覺(jué)訓(xùn)練和供足訓(xùn)練，術(shù)后6周可結(jié)合理療、中藥熏洗及體療促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，軟化瘢痕，減少粘連，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)訓(xùn)練?？祻?fù)期間，患者常因怕痛缺乏毅力和耐心，并因功能康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，每天都要反復(fù)練習(xí)，不易堅(jiān)持下去。護(hù)士應(yīng)耐心、詳細(xì)向患者講解，讓患者認(rèn)識(shí)到鍛煉的重要性，并認(rèn)真示教，給患者制定一些經(jīng)過(guò)努力較易達(dá)到的訓(xùn)練目標(biāo)，發(fā)現(xiàn)有進(jìn)步時(shí)予以鼓勵(lì)，使患者產(chǎn)生成功感，獲得心理上的支持，對(duì)康復(fù)充滿信心[5]。

觀察指標(biāo)指體色澤、指體溫度、指腹張力、指端側(cè)方切開(kāi)放血情況、毛細(xì)血管回流充盈觀察、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥的次數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，及對(duì)患者滿意度調(diào)查。

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比見(jiàn)表2。兩組在術(shù)后血管危象比例、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥（曲馬多）的次數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用和患者滿意度評(píng)分方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

3 討論

快速康復(fù)外科理念已在外科許多疾病中成功應(yīng)用，其中手指再造手術(shù)的快速康復(fù)外科治療方案也是較為成功的典范之一。其中大多的研究結(jié)果也肯定了快速康復(fù)外科的效果，如可以縮短住院時(shí)間、減少并發(fā)癥，而不影響安全性。與傳統(tǒng)方法相比快速康復(fù)計(jì)劃對(duì)于手術(shù)疾病的康復(fù)有積極的促進(jìn)作用[6]。

A組在術(shù)前護(hù)理方面，對(duì)患者進(jìn)行心理指導(dǎo)并告知手術(shù)的相關(guān)知識(shí)與注意事項(xiàng)，使患者可以一種平常的心態(tài)快速適應(yīng)手術(shù)環(huán)境，為手術(shù)打下穩(wěn)定的基礎(chǔ)；在術(shù)中護(hù)理方面，護(hù)理人員不僅要通過(guò)自身的言語(yǔ)、肢體語(yǔ)言消除患者的心理負(fù)擔(dān)，而且還要善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并及時(shí)解決，讓患者在心理上得到足夠的安全感和信任感，使手術(shù)順利完成；術(shù)后患者康復(fù)計(jì)劃的制定可以加快手術(shù)的康復(fù)進(jìn)程并增加患者的康復(fù)信心，提高患者的整體滿意度。

表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

另需強(qiáng)調(diào)的一個(gè)概念是快速康復(fù)外科主要是為了控制圍手術(shù)期病理生理學(xué)反應(yīng)，目的是促進(jìn)患者康復(fù)，而不是僅僅為了早日出院，其更重要的意義是通過(guò)減少并發(fā)癥、提供更好的預(yù)后來(lái)改善外科手術(shù)的治療效果。

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