骨間后神經(jīng)分支損傷Ⅰ期行肌腱轉(zhuǎn)位重建伸拇功能

李王，楊蓊勃，蔣純志，尹昭偉，涂祖波

（南京市第一醫(yī)院 骨科，江蘇 南京 210006）

橈神經(jīng)主干在前臂近端分成淺（感覺(jué)）支和深（運(yùn)動(dòng)）支，后者也稱為骨間后神經(jīng)。臨床上以單一骨間后神經(jīng)分支受累的創(chuàng)傷并不多見(jiàn)，合并癥也較為復(fù)雜，本組自2011年9月-2016年1月共收治骨間后神經(jīng)分支損傷患者4例，采用Ⅰ期肌腱轉(zhuǎn)位重建伸拇功能，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組4例，男3例，女1例。

病例1，男，24歲，被人用剪刀刺傷前臂背側(cè)，傷后即刻出現(xiàn)拇指背伸不能，傷后1周來(lái)院就診。查體：于前臂背側(cè)近中1/3處見(jiàn)一點(diǎn)狀穿刺傷口，2-5指及腕關(guān)節(jié)背伸無(wú)影響，無(wú)虎口區(qū)皮膚感覺(jué)異常（圖1）。

病例2，男，47歲，因電鋸切割致前臂伸腕、伸指、伸拇不能入院。查體見(jiàn)前臂背側(cè)近中部一橫行不規(guī)則傷口，肌肉軟組織挫損嚴(yán)重，主動(dòng)伸腕指不能，無(wú)虎口區(qū)感覺(jué)障礙。

病例3，男，32歲，被人用刀砍傷前臂致伸指、伸拇不能入院。查體見(jiàn)前臂背側(cè)近中1/3處一弧形傷口，可見(jiàn)肌肉斷端。腕背伸可完成，肌力下降，2-5指掌指關(guān)節(jié)及拇指背伸不能，無(wú)虎口區(qū)感覺(jué)異常。

病例4，女，48歲，因前臂刀刺傷入院，傷后2周發(fā)現(xiàn)拇指背伸不能轉(zhuǎn)至我科。查體見(jiàn)前臂近端橈側(cè)一橫行傷口。腕及2-5指背伸可完成，拇指指間關(guān)節(jié)背伸不能，無(wú)虎口區(qū)感覺(jué)異常。

1.2 手術(shù)方法

本組4例，均常規(guī)行神經(jīng)、肌腱探查，根據(jù)傷情修復(fù)各損傷組織。神經(jīng)采用8/0強(qiáng)生prolene縫線修復(fù)，同期加行腕部小切口，將掌長(zhǎng)肌腱遠(yuǎn)端止點(diǎn)切斷，改道經(jīng)腕部橈側(cè)皮下，牽引至腕背，在保持拇長(zhǎng)伸肌腱連續(xù)的情況下，將掌長(zhǎng)肌腱與拇長(zhǎng)伸肌腱編織縫合。張力調(diào)整為拇指掌側(cè)外展時(shí)拇指可充分伸直。

病例1，沿原入刺傷口切開(kāi)，行手術(shù)探查。術(shù)中見(jiàn)前臂背側(cè)伸肌群僅有部分肌纖維挫裂，骨間后神經(jīng)一處分支斷裂，神經(jīng)主干連續(xù)（圖2），根據(jù)臨床表現(xiàn)，考慮為拇指伸肌肌支斷裂，遂行神經(jīng)直接縫合修復(fù)，同期行掌長(zhǎng)肌腱至拇長(zhǎng)伸肌腱轉(zhuǎn)位（圖3，4）。

病例2，術(shù)中探查見(jiàn)傷口深及尺、橈骨干，前臂伸肌群大部分?jǐn)嗔眩情g后神經(jīng)完全斷裂，解剖后行術(shù)中電刺激證實(shí)指總伸肌肌支功能存在，故逐一修復(fù)各斷裂肌肉/肌腱，修復(fù)骨間后神經(jīng)，同期行掌長(zhǎng)肌腱至拇長(zhǎng)伸肌腱轉(zhuǎn)位。

病例3，術(shù)中探查見(jiàn)橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌肌腹斷裂，指總伸肌肌腹斷裂，尺側(cè)腕伸肌部分肌纖維斷裂，骨間后神經(jīng)主干連續(xù)，但致拇指伸肌、示指固有伸肌肌支斷裂，逐一修復(fù)各肌腹及神經(jīng)，同期行掌長(zhǎng)肌腱至拇長(zhǎng)伸肌腱轉(zhuǎn)位。

病例4，術(shù)中探查見(jiàn)橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌肌腹部分?jǐn)嗔眩瑯锷窠?jīng)深支部分神經(jīng)纖維斷裂，逐一修復(fù)各肌腹及神經(jīng)，同期行掌長(zhǎng)肌腱至拇長(zhǎng)伸肌腱轉(zhuǎn)位。

2 結(jié)果

4例患者術(shù)后均以石膏固定患肢于伸腕、伸2-5指掌指關(guān)節(jié)、拇指掌側(cè)外展伸直位，4周后拆除石膏進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，病例1，2，4隨訪至術(shù)后3個(gè)月，病例3隨訪至術(shù)后8個(gè)月。所有病例均可在拇指掌側(cè)外展后充分伸直，病例2，3恢復(fù)了2-5指掌指關(guān)節(jié)伸直功能。所有病例均恢復(fù)日常生活（圖5）。

3 討論

創(chuàng)傷性骨間后神經(jīng)損傷最為常見(jiàn)的原因是橈骨近端的骨折及相關(guān)手術(shù)造成的醫(yī)源性損傷[1，2]。大多數(shù)文獻(xiàn)的觀點(diǎn)認(rèn)為通過(guò)早期的顯微外科修復(fù)神經(jīng)，其神經(jīng)功能的預(yù)后通常較好[2-4]。但是從受傷機(jī)制來(lái)看，臨床上前臂背側(cè)肌肉軟組織的碾軋、切割性損傷也時(shí)有發(fā)生，其造成的骨間后神經(jīng)的直接損傷，往往合并伸肌肌腹或肌腱的損傷。因此，臨床上鑒別肌腱或神經(jīng)損傷導(dǎo)致的伸指、伸拇功能障礙較為困難，甚至可能兩種情況并存，從而增加了治療的難度。其次，骨間后神經(jīng)自旋后肌潛出后，隨即在前臂分為多個(gè)分支，依次支配中間的伸?。ǔ邆?cè)腕伸肌、指總伸肌、小指伸肌）和拇長(zhǎng)展肌、拇長(zhǎng)伸肌、拇短伸肌和示指固有伸肌。臨床上單一或部分肌支的損傷較橈神經(jīng)深支主干的損傷少見(jiàn)[5，6]，加之這些肌支非常細(xì)小，即便手術(shù)修復(fù)，難度也較大，手術(shù)效果的不確定性也大大增加。

骨間后神經(jīng)支配除橈側(cè)伸腕長(zhǎng)肌以外的所有前臂背側(cè)伸肌，因此，骨間后神經(jīng)損傷后主要表現(xiàn)為患肢伸指、伸拇功能的喪失，通?？刹话橛猩焱蠊δ艿膯适?，僅表現(xiàn)為伸腕的無(wú)力并橈偏。通常情況下，伸肌群功能依照神經(jīng)分布由近及遠(yuǎn)先后恢復(fù)。如果神經(jīng)修復(fù)的效果不佳，行肌腱轉(zhuǎn)位重建功能可以作為補(bǔ)救的方案之一[7，8]。大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為：原發(fā)暴力因素較大，局部軟組織條件不良、修復(fù)延遲時(shí)間較長(zhǎng)、神經(jīng)移植過(guò)長(zhǎng)等因素提示神經(jīng)修復(fù)的效果可能不良。盡管晚期橈神經(jīng)深支損傷的功能重建術(shù)式較為成熟，但手術(shù)的時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議，僅有少數(shù)作者考慮盡快施行有限的肌腱移位，甚至直接行全套肌腱移位[9，10]，早期肌腱移位并未被大多數(shù)醫(yī)生所接受。

圖1 前臂背側(cè)針刺樣傷口，出現(xiàn)單一拇指背伸不能

圖2 探查見(jiàn)骨間后神經(jīng)分支斷裂

圖3 掌長(zhǎng)肌腱切取備用

圖4 掌長(zhǎng)肌腱皮下轉(zhuǎn)位至拇長(zhǎng)伸肌腱

圖5 術(shù)后拇指屈伸功能恢復(fù)

本組4例，均為前臂背側(cè)近、中段的損傷，受傷平面均位于旋后肌以遠(yuǎn)，術(shù)中證實(shí)為骨間后神經(jīng)全部或部分及分支的損傷，伴或不伴有肌肉/肌腱的損傷。因此癥狀各異，但均伴有伸掌指關(guān)節(jié)和伸拇的功能喪失。而本組4例的特殊性在于，術(shù)中證實(shí)骨間后神經(jīng)損傷平面均在拇指伸肌肌支以下。因此，我們采用了急診Ⅰ期行掌長(zhǎng)肌腱轉(zhuǎn)位重建伸拇功能的術(shù)式，理由基于以下幾點(diǎn)：⑴伸指肌肉/肌腱可直接修復(fù)，故單一神經(jīng)損傷因素累及的范圍僅限于伸拇功能，不需要進(jìn)行復(fù)雜的手術(shù)組合；⑵掌長(zhǎng)肌功能較為次要，盡管經(jīng)橈側(cè)皮下移位至拇長(zhǎng)伸肌腱，理論上可能增加腕背伸時(shí)橈偏的可能，但實(shí)際觀察時(shí)這種影響并不顯著，肌腱移位后也不會(huì)引起明顯的屈腕功能障礙；⑶拇長(zhǎng)伸肌腱采用不切斷改變滑動(dòng)軌跡的方式進(jìn)行重建，基于術(shù)中對(duì)骨間后神經(jīng)損傷肌支仍進(jìn)行修復(fù)的原因，術(shù)后移位肌腱起到內(nèi)夾板的作用，拇掌側(cè)外展后可發(fā)揮腱固定的效果以達(dá)到拇指伸直功能的恢復(fù)。實(shí)踐證明，患者可盡早恢復(fù)正常功能，縮短康復(fù)時(shí)間。理論上，即便修復(fù)的神經(jīng)功能恢復(fù)，移位肌腱也僅起到“加強(qiáng)”的效果，并不會(huì)造成繼發(fā)的畸形；⑷由于缺少感覺(jué)支配區(qū)，遠(yuǎn)端肌支所支配的肌肉位于前臂背側(cè)深層，臨床判斷后骨間神經(jīng)功能恢復(fù)有一定難度；⑸手術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷有限，且縮短了患者的康復(fù)時(shí)間，避免了可能進(jìn)行的Ⅱ期重建手術(shù)，具有一定的社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值。

總之，由于本組4例具有損傷平面的特殊性，伸腕、伸指的神經(jīng)分支并無(wú)明顯損傷，故本組采用了Ⅰ期肌腱轉(zhuǎn)位的治療方案，并不意味著所有骨間后神經(jīng)損傷的病例都可以采用Ⅰ期肌腱轉(zhuǎn)位，重建部分或全部伸腕、指功能，也不意味著可以放棄對(duì)神經(jīng)損傷本身的修復(fù)。由于單一掌長(zhǎng)肌肌腱移位的手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和分析具體病例的基礎(chǔ)上使用，可以收到良好的效果。

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