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    骨間后神經(jīng)分支損傷Ⅰ期行肌腱轉(zhuǎn)位重建伸拇功能

    2017-07-09 05:29:52李王楊蓊勃蔣純志尹昭偉涂祖波
    實(shí)用手外科雜志 2017年4期
    關(guān)鍵詞:骨間橈側(cè)前臂

    李王,楊蓊勃,蔣純志,尹昭偉,涂祖波

    (南京市第一醫(yī)院 骨科,江蘇 南京 210006)

    橈神經(jīng)主干在前臂近端分成淺(感覺(jué))支和深(運(yùn)動(dòng))支,后者也稱為骨間后神經(jīng)。臨床上以單一骨間后神經(jīng)分支受累的創(chuàng)傷并不多見(jiàn),合并癥也較為復(fù)雜,本組自2011年9月-2016年1月共收治骨間后神經(jīng)分支損傷患者4例,采用Ⅰ期肌腱轉(zhuǎn)位重建伸拇功能,效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組4例,男3例,女1例。

    病例1,男,24歲,被人用剪刀刺傷前臂背側(cè),傷后即刻出現(xiàn)拇指背伸不能,傷后1周來(lái)院就診。查體:于前臂背側(cè)近中1/3處見(jiàn)一點(diǎn)狀穿刺傷口,2-5指及腕關(guān)節(jié)背伸無(wú)影響,無(wú)虎口區(qū)皮膚感覺(jué)異常(圖1)。

    病例2,男,47歲,因電鋸切割致前臂伸腕、伸指、伸拇不能入院。查體見(jiàn)前臂背側(cè)近中部一橫行不規(guī)則傷口,肌肉軟組織挫損嚴(yán)重,主動(dòng)伸腕指不能,無(wú)虎口區(qū)感覺(jué)障礙。

    病例3,男,32歲,被人用刀砍傷前臂致伸指、伸拇不能入院。查體見(jiàn)前臂背側(cè)近中1/3處一弧形傷口,可見(jiàn)肌肉斷端。腕背伸可完成,肌力下降,2-5指掌指關(guān)節(jié)及拇指背伸不能,無(wú)虎口區(qū)感覺(jué)異常。

    病例4,女,48歲,因前臂刀刺傷入院,傷后2周發(fā)現(xiàn)拇指背伸不能轉(zhuǎn)至我科。查體見(jiàn)前臂近端橈側(cè)一橫行傷口。腕及2-5指背伸可完成,拇指指間關(guān)節(jié)背伸不能,無(wú)虎口區(qū)感覺(jué)異常。

    1.2 手術(shù)方法

    本組4例,均常規(guī)行神經(jīng)、肌腱探查,根據(jù)傷情修復(fù)各損傷組織。神經(jīng)采用8/0強(qiáng)生prolene縫線修復(fù),同期加行腕部小切口,將掌長(zhǎng)肌腱遠(yuǎn)端止點(diǎn)切斷,改道經(jīng)腕部橈側(cè)皮下,牽引至腕背,在保持拇長(zhǎng)伸肌腱連續(xù)的情況下,將掌長(zhǎng)肌腱與拇長(zhǎng)伸肌腱編織縫合。張力調(diào)整為拇指掌側(cè)外展時(shí)拇指可充分伸直。

    病例1,沿原入刺傷口切開(kāi),行手術(shù)探查。術(shù)中見(jiàn)前臂背側(cè)伸肌群僅有部分肌纖維挫裂,骨間后神經(jīng)一處分支斷裂,神經(jīng)主干連續(xù)(圖2),根據(jù)臨床表現(xiàn),考慮為拇指伸肌肌支斷裂,遂行神經(jīng)直接縫合修復(fù),同期行掌長(zhǎng)肌腱至拇長(zhǎng)伸肌腱轉(zhuǎn)位(圖3,4)。

    病例2,術(shù)中探查見(jiàn)傷口深及尺、橈骨干,前臂伸肌群大部分?jǐn)嗔眩情g后神經(jīng)完全斷裂,解剖后行術(shù)中電刺激證實(shí)指總伸肌肌支功能存在,故逐一修復(fù)各斷裂肌肉/肌腱,修復(fù)骨間后神經(jīng),同期行掌長(zhǎng)肌腱至拇長(zhǎng)伸肌腱轉(zhuǎn)位。

    病例3,術(shù)中探查見(jiàn)橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌肌腹斷裂,指總伸肌肌腹斷裂,尺側(cè)腕伸肌部分肌纖維斷裂,骨間后神經(jīng)主干連續(xù),但致拇指伸肌、示指固有伸肌肌支斷裂,逐一修復(fù)各肌腹及神經(jīng),同期行掌長(zhǎng)肌腱至拇長(zhǎng)伸肌腱轉(zhuǎn)位。

    病例4,術(shù)中探查見(jiàn)橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌肌腹部分?jǐn)嗔眩瑯锷窠?jīng)深支部分神經(jīng)纖維斷裂,逐一修復(fù)各肌腹及神經(jīng),同期行掌長(zhǎng)肌腱至拇長(zhǎng)伸肌腱轉(zhuǎn)位。

    2 結(jié)果

    4例患者術(shù)后均以石膏固定患肢于伸腕、伸2-5指掌指關(guān)節(jié)、拇指掌側(cè)外展伸直位,4周后拆除石膏進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,病例1,2,4隨訪至術(shù)后3個(gè)月,病例3隨訪至術(shù)后8個(gè)月。所有病例均可在拇指掌側(cè)外展后充分伸直,病例2,3恢復(fù)了2-5指掌指關(guān)節(jié)伸直功能。所有病例均恢復(fù)日常生活(圖5)。

    3 討論

    創(chuàng)傷性骨間后神經(jīng)損傷最為常見(jiàn)的原因是橈骨近端的骨折及相關(guān)手術(shù)造成的醫(yī)源性損傷[1,2]。大多數(shù)文獻(xiàn)的觀點(diǎn)認(rèn)為通過(guò)早期的顯微外科修復(fù)神經(jīng),其神經(jīng)功能的預(yù)后通常較好[2-4]。但是從受傷機(jī)制來(lái)看,臨床上前臂背側(cè)肌肉軟組織的碾軋、切割性損傷也時(shí)有發(fā)生,其造成的骨間后神經(jīng)的直接損傷,往往合并伸肌肌腹或肌腱的損傷。因此,臨床上鑒別肌腱或神經(jīng)損傷導(dǎo)致的伸指、伸拇功能障礙較為困難,甚至可能兩種情況并存,從而增加了治療的難度。其次,骨間后神經(jīng)自旋后肌潛出后,隨即在前臂分為多個(gè)分支,依次支配中間的伸?。ǔ邆?cè)腕伸肌、指總伸肌、小指伸肌)和拇長(zhǎng)展肌、拇長(zhǎng)伸肌、拇短伸肌和示指固有伸肌。臨床上單一或部分肌支的損傷較橈神經(jīng)深支主干的損傷少見(jiàn)[5,6],加之這些肌支非常細(xì)小,即便手術(shù)修復(fù),難度也較大,手術(shù)效果的不確定性也大大增加。

    骨間后神經(jīng)支配除橈側(cè)伸腕長(zhǎng)肌以外的所有前臂背側(cè)伸肌,因此,骨間后神經(jīng)損傷后主要表現(xiàn)為患肢伸指、伸拇功能的喪失,通??刹话橛猩焱蠊δ艿膯适?,僅表現(xiàn)為伸腕的無(wú)力并橈偏。通常情況下,伸肌群功能依照神經(jīng)分布由近及遠(yuǎn)先后恢復(fù)。如果神經(jīng)修復(fù)的效果不佳,行肌腱轉(zhuǎn)位重建功能可以作為補(bǔ)救的方案之一[7,8]。大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為:原發(fā)暴力因素較大,局部軟組織條件不良、修復(fù)延遲時(shí)間較長(zhǎng)、神經(jīng)移植過(guò)長(zhǎng)等因素提示神經(jīng)修復(fù)的效果可能不良。盡管晚期橈神經(jīng)深支損傷的功能重建術(shù)式較為成熟,但手術(shù)的時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議,僅有少數(shù)作者考慮盡快施行有限的肌腱移位,甚至直接行全套肌腱移位[9,10],早期肌腱移位并未被大多數(shù)醫(yī)生所接受。

    圖1 前臂背側(cè)針刺樣傷口,出現(xiàn)單一拇指背伸不能

    圖2 探查見(jiàn)骨間后神經(jīng)分支斷裂

    圖3 掌長(zhǎng)肌腱切取備用

    圖4 掌長(zhǎng)肌腱皮下轉(zhuǎn)位至拇長(zhǎng)伸肌腱

    圖5 術(shù)后拇指屈伸功能恢復(fù)

    本組4例,均為前臂背側(cè)近、中段的損傷,受傷平面均位于旋后肌以遠(yuǎn),術(shù)中證實(shí)為骨間后神經(jīng)全部或部分及分支的損傷,伴或不伴有肌肉/肌腱的損傷。因此癥狀各異,但均伴有伸掌指關(guān)節(jié)和伸拇的功能喪失。而本組4例的特殊性在于,術(shù)中證實(shí)骨間后神經(jīng)損傷平面均在拇指伸肌肌支以下。因此,我們采用了急診Ⅰ期行掌長(zhǎng)肌腱轉(zhuǎn)位重建伸拇功能的術(shù)式,理由基于以下幾點(diǎn):⑴伸指肌肉/肌腱可直接修復(fù),故單一神經(jīng)損傷因素累及的范圍僅限于伸拇功能,不需要進(jìn)行復(fù)雜的手術(shù)組合;⑵掌長(zhǎng)肌功能較為次要,盡管經(jīng)橈側(cè)皮下移位至拇長(zhǎng)伸肌腱,理論上可能增加腕背伸時(shí)橈偏的可能,但實(shí)際觀察時(shí)這種影響并不顯著,肌腱移位后也不會(huì)引起明顯的屈腕功能障礙;⑶拇長(zhǎng)伸肌腱采用不切斷改變滑動(dòng)軌跡的方式進(jìn)行重建,基于術(shù)中對(duì)骨間后神經(jīng)損傷肌支仍進(jìn)行修復(fù)的原因,術(shù)后移位肌腱起到內(nèi)夾板的作用,拇掌側(cè)外展后可發(fā)揮腱固定的效果以達(dá)到拇指伸直功能的恢復(fù)。實(shí)踐證明,患者可盡早恢復(fù)正常功能,縮短康復(fù)時(shí)間。理論上,即便修復(fù)的神經(jīng)功能恢復(fù),移位肌腱也僅起到“加強(qiáng)”的效果,并不會(huì)造成繼發(fā)的畸形;⑷由于缺少感覺(jué)支配區(qū),遠(yuǎn)端肌支所支配的肌肉位于前臂背側(cè)深層,臨床判斷后骨間神經(jīng)功能恢復(fù)有一定難度;⑸手術(shù)操作簡(jiǎn)單,創(chuàng)傷有限,且縮短了患者的康復(fù)時(shí)間,避免了可能進(jìn)行的Ⅱ期重建手術(shù),具有一定的社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值。

    總之,由于本組4例具有損傷平面的特殊性,伸腕、伸指的神經(jīng)分支并無(wú)明顯損傷,故本組采用了Ⅰ期肌腱轉(zhuǎn)位的治療方案,并不意味著所有骨間后神經(jīng)損傷的病例都可以采用Ⅰ期肌腱轉(zhuǎn)位,重建部分或全部伸腕、指功能,也不意味著可以放棄對(duì)神經(jīng)損傷本身的修復(fù)。由于單一掌長(zhǎng)肌肌腱移位的手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單,在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和分析具體病例的基礎(chǔ)上使用,可以收到良好的效果。

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