腕關(guān)節(jié)鏡下治療三角纖維軟骨復(fù)合體損傷的臨床療效分析

陸劍鋒，朱曉波，祁連港，黃建平，劉宗寶

（蘇州大學(xué)附屬張家港市第一人民醫(yī)院 手足外科，江蘇 張家港 215600）

腕三角纖維軟骨復(fù)合體(triangular fibroear-tilage complex，TFCC)的概念最早由Palmer和Wemer[1]提出，經(jīng)過數(shù)十年研究，現(xiàn)形象地比作優(yōu)美精致的3D“吊床”。其主要包括：掌背側(cè)橈尺韌帶、腕三角軟骨盤、尺側(cè)腕伸肌下腱鞘、半月板同源物、尺骨月骨韌帶、尺骨三角骨韌帶及尺側(cè)囊等解剖結(jié)構(gòu)[2]。腕尺側(cè)痛常見的原因之一是TFCC有損傷，腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是微創(chuàng)治療TFCC損傷的最新技術(shù)措施。本研究回顧性分析了2014年12月-2016年8月在我院應(yīng)用腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)診斷并治療的15例TFCC損傷患者的臨床資料，探討診斷和治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男7例，女8例；年齡19～67歲，平均38.4歲。其中8例有明確的外傷史，包括摔傷4例，車禍傷3例，扭傷1例。發(fā)病部位：左側(cè)7例，右側(cè)8例?；颊咧饕型箨P(guān)節(jié)尺側(cè)部位疼痛及腕部無力，尤其是在使勁握拳及提拿重物時(shí)，腕部疼痛感更加明顯，其中11例腕關(guān)節(jié)感到彈響，5例腕關(guān)節(jié)腫脹。所有患者的尺腕應(yīng)力試驗(yàn)均陽性。術(shù)前均行腕部MRI檢查，結(jié)果TFCC損傷陽性為11例（73.3%），陰性為4例（16.7%）。

1.2 手術(shù)方法

在臂叢神經(jīng)阻滯或全身麻醉下，取平臥位，肩外展75°～90°，屈肘90°懸吊手指固定。應(yīng)用美國林弗泰克關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，選擇30°前傾視角、直徑3.0 mm的高清鏡頭，配套器械為帶吸引的小型刨削及射頻裝置、微型腕關(guān)節(jié)牽引架、探針、抓鉗以及籃鉗等。

首先予生理鹽水注射填充至關(guān)節(jié)腔，選用3～4，4～5入路，各切約3.0 mm的橫行切口至真皮下，再用蚊式血管鉗鈍性分離直至關(guān)節(jié)囊。小心避讓肌腱和血管，插入關(guān)節(jié)腔后可見鹽水從套管溢出。置鏡（結(jié)合探針）進(jìn)行詳細(xì)的觀察，以明確損傷的類型。對于TFCC損傷的ⅠA，ⅠD型，進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)治療，主要操作步驟如下：首先將增生的滑膜、撕裂韌帶邊緣無活性部分清除干凈，對于損傷周圍有活性的組織可以保留，清理修整韌帶邊緣，在治療時(shí)，注意關(guān)節(jié)盤被切除的部分不能多于其中央部分的2/3，外周2.0 mm最好保留，以免由于切除范圍較大，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)。選用微型腕關(guān)節(jié)鏡刨削器切除三角纖維軟骨的撕裂瓣，徹底清理腕關(guān)節(jié)腔，并使裂口邊緣新鮮化。對于TFCC損傷的ⅠB型，進(jìn)行鏡下修復(fù)治療，操作要點(diǎn)為清除腕關(guān)節(jié)內(nèi)的增生滑膜，采用inside-out縫合技術(shù)將2/0 PDS(ETHICON)縫線穿過TFCC損傷分離的部分，在6 U入路處引出縫線，形成水平褥式縫合，重復(fù)兩或三次相同過程，在腕關(guān)節(jié)旋前尺偏時(shí)盡量拉緊縫線并打結(jié)固定。對于Ⅱ型損傷，尺骨有正向變異者，除清創(chuàng)外，還需行尺骨短縮術(shù)或“薄餅”式切除術(shù)。

術(shù)后，所有患者均保持肘關(guān)節(jié)屈曲90°、前臂旋轉(zhuǎn)中立位，腕關(guān)節(jié)平伸位后采用長臂石膏托固定。術(shù)后第2天，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)手指屈伸訓(xùn)練，術(shù)后3周，去除長臂石膏托后用短臂石膏托繼續(xù)固定，3周后去除外固定，指導(dǎo)患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)各個(gè)方向活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月評價(jià)腕關(guān)節(jié)疼痛和腕關(guān)節(jié)功能。⑴腕關(guān)節(jié)疼痛：選用視覺模擬量表（Visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評估，分值范圍 0～10 分，分值越低，表示疼痛感越輕。⑵腕關(guān)節(jié)功能評價(jià)[3]：采用Cooney腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)，主要包括腕關(guān)節(jié)的功能、屈曲活動(dòng)度、活動(dòng)范圍及握力等。功能評定標(biāo)準(zhǔn)為：優(yōu)＞90分，良80～90分，一般60～80分，差＜60分。⑶并發(fā)癥：術(shù)后對所有患者進(jìn)行隨訪，觀察術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹、尺側(cè)彈響及尺腕應(yīng)力試驗(yàn)等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組內(nèi)比較采用秩和檢驗(yàn)；當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組15例全部順利完成手術(shù)，按照Palmer分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型7例，其中ⅠA 5例，ⅠB 2例，ⅠD 1例，ⅡA 2例，ⅡB 3例，ⅡE 2例。手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，未發(fā)生感染，也無肌腱、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。所有患者經(jīng)治療后，關(guān)節(jié)腫脹及尺側(cè)彈響等臨床癥狀完全消失，尺腕應(yīng)力試驗(yàn)均為陰性。術(shù)前疼痛VAS評分為（6.61±0.97）分，術(shù)后為（4.42±0.71）分，術(shù)后VAS評分顯著下降，統(tǒng)計(jì)學(xué)上有差別（Z=3.061，P=0.002）。術(shù)前 Cooney評分為（53.59±12.45）分，術(shù)后為（86.61±7.39）分，術(shù)后Cooney評分明顯增加，經(jīng)秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.059，P=0.002）。按Cooney腕關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)9例，良4例，一般2例，優(yōu)良率為87.8%(13/15)（圖1-6）。

3 討論

TFCC是腕部的一個(gè)重要解剖結(jié)構(gòu)，是維持腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的主要結(jié)構(gòu)[4，5]。由于在TFCC損傷的急性期，患者的臨床癥狀容易被其他組織的損傷所掩蓋，導(dǎo)致誤診、漏診，延誤治療，后期由于影響了下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，患者可反復(fù)出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛、腕部用力背伸及旋轉(zhuǎn)無力等。此時(shí)，在行進(jìn)一步檢查時(shí)，TFCC損傷才能被發(fā)現(xiàn)。TFCC周邊20%的血液比較豐富，損傷后的愈合能力較強(qiáng)[6]；中央約80%的區(qū)域沒有毛細(xì)血管，損傷后的愈合能力很低。由于多數(shù)患者缺乏對TFCC的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致?lián)p傷后沒有得到重視和診治,延誤了治療，這也是影響TFCC愈合主要原因[7]。

圖1 術(shù)前MRI

圖2 撕裂的TFCC

圖3 術(shù)中穿入引導(dǎo)針

圖4 術(shù)中縫合

圖5 術(shù)后石膏托固定

圖6 術(shù)后切口愈合情況

對懷疑TFCC損傷的患者，臨床醫(yī)師要結(jié)合病史、?？企w檢及輔助檢查等，進(jìn)行綜合判斷，一般能夠確診[8]?，F(xiàn)在鑒別TFCC是否有損傷最重要的影像學(xué)檢查是MRI，有較高敏感性和準(zhǔn)確性，但也具有一定的局限性，因?yàn)樵谶M(jìn)行影像診斷時(shí)，要依靠圖像的質(zhì)量和讀片者的經(jīng)驗(yàn)。圖像質(zhì)量越高、讀片者的經(jīng)驗(yàn)越豐富，檢查結(jié)果也越準(zhǔn)確。腕關(guān)節(jié)鏡經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，特別是近年來對新科技新材料的不斷運(yùn)用和轉(zhuǎn)化，它已成為診治腕關(guān)節(jié)疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。我們目前對于不明原因致腕關(guān)節(jié)疼痛患者建議采用腕關(guān)節(jié)鏡檢查，以更好地明確診斷[9]。

根據(jù)Palmer[10]分型標(biāo)準(zhǔn)，TFCC的損傷可分為創(chuàng)傷性（Ⅰ型）和退行性 (Ⅱ型)。本次研究病例按Palmer分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型7例，其中ⅠA 5例，ⅠB 2例，ⅠD 1例，ⅡB 2例，ⅡC 3例，ⅡE 2例。ⅠA型為中央穿孔，由于中央?yún)^(qū)域無血液供應(yīng)，損傷后不能直接修復(fù)，本次7例ⅠA型患者行清創(chuàng)治療，清除不穩(wěn)定軟骨瓣后恢復(fù)優(yōu)良。ⅠB型為TFCC尺側(cè)附著處撕脫，由于損傷的部位在周邊部，該部位的血液供應(yīng)良好，一般可以進(jìn)行直接縫合修復(fù)[11]。本研究2例ⅠB型TFCC損傷患者均在腕關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行縫合，得到了優(yōu)良的效果。ⅠC型是月骨或三角骨附著處撕脫，很難在鏡下進(jìn)行修復(fù)治療，但可以采用清理方式來改善患者的臨床癥狀。本組病例中未有ⅠC型，我們需積累更多病例，才能總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。ⅠD型為TFCC橈骨尺切跡側(cè)附著處撕脫，本組有1例在采用腕關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)手術(shù)治療后，恢復(fù)良好。不過對于ⅠD型采用縫合固定還是清創(chuàng)治療目前尚有爭議，有待進(jìn)一步研究明確。對于Ⅱ型損傷，除了進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)，還需對尺骨有正向變異者行尺骨短縮術(shù)或“薄餅”式切除術(shù)，但一般不建議也無法行縫合修復(fù)。本次ⅡE型2例局部退行性變明顯，有嚴(yán)重的尺腕關(guān)節(jié)炎，術(shù)后功能評定雖為一般，不過癥狀明顯改善。其他Ⅱ型損傷，退行性變較輕，癥狀和功能均恢復(fù)良好。

本次研究結(jié)果顯示，TFCC損傷患者在經(jīng)過治療后，VAS評估后得分明顯下降及關(guān)節(jié)功能明顯改善，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上都有意義（P＜0.05）。由于組織縫合的距離受到限制，TFCC縫合后抗張力強(qiáng)度低，因此在術(shù)后不應(yīng)該進(jìn)行過早的功能鍛煉，術(shù)后應(yīng)采用石膏管型固定6周[12]。必須待TFCC牢固愈合后，方可進(jìn)行適當(dāng)?shù)?、漸進(jìn)式的功能鍛煉。

綜上所述，采用腕關(guān)節(jié)鏡治療TFCC損傷，可直觀地了解腕關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶和TFCC等結(jié)構(gòu)的損傷程度，并根據(jù)損傷的不同類型，選擇合適的手術(shù)治療方式。

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