不同靜脈鎮(zhèn)痛方案對腹部腔鏡手術(shù)后呼吸的影響

巫志國，譚劍，黎嬌，彭洪

（1.江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院麻醉科，江西萍鄉(xiāng)337055；2.江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院呼吸科睡眠呼吸治療中心，江西萍鄉(xiāng)337055）

不同靜脈鎮(zhèn)痛方案對腹部腔鏡手術(shù)后呼吸的影響

巫志國1，譚劍1，黎嬌2，彭洪1

（1.江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院麻醉科，江西萍鄉(xiāng)337055；2.江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院呼吸科睡眠呼吸治療中心，江西萍鄉(xiāng)337055）

目的探討右美托咪定術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛對腹部腔鏡手術(shù)后呼吸的影響。方法選取行腹部腔鏡手術(shù)患者60例。采用對照雙盲設(shè)計，將患者隨機分為組1和組2，每組30例。組1給予舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛，組2給予舒芬太尼和右美托咪定靜脈鎮(zhèn)痛，晚間采用多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測以下指標(biāo)：AHI（睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)）、呼吸暫停次數(shù)和時間、低通氣次數(shù)和時間、每小時氧減指數(shù)≥4%的次數(shù)、平均SaO2、最低SaO2、HR（心率）。結(jié)果術(shù)前患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后第1、第2天，兩組患者心率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其它指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論右美托咪定和舒芬太尼術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛對呼吸影響輕微，可安全用于腹部腔鏡患者靜脈鎮(zhèn)痛。

右美托咪定；鎮(zhèn)痛；腔鏡手術(shù)；呼吸；多導(dǎo)睡眠儀

研究提示術(shù)前無睡眠呼吸暫停的患者術(shù)后卻有可能出現(xiàn)睡眠呼吸紊亂，使得該類患者術(shù)后呼吸道相關(guān)風(fēng)險顯著增高[1]。本研究旨在用多導(dǎo)睡眠儀評估右美托咪定術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛發(fā)生呼吸紊亂的風(fēng)險，具體情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究為隨機對照雙盲設(shè)計，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并和患者簽署知情同意書。選擇2016年1月～2016年11月在本院行腹部腔鏡手術(shù)患者60例，隨機分為組1和組2，各30例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）擇期腹部腔鏡手術(shù)；（2）術(shù)中均采用全身麻醉；（3）ASA分級Ⅰ～Ⅱ。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡＜18歲和≥60歲；（2）ASA分級≥Ⅲ級；（3）體重指數(shù)＞28；（4）上氣道解剖異常；（5）長期吸煙未戒斷者；（6）患有慢性呼吸道疾??；（7）已確診的OSAHS；（8）Epworth嗜睡評分≥6分者。

1.4 方法所有患者于術(shù)前日晚，術(shù)后第1日晚和術(shù)后第2日晚9點，由睡眠呼吸治療師給患者佩戴康迪多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)（STNTE，澳大利亞）進行睡眠呼吸監(jiān)測，并將獲得的數(shù)據(jù)納入ProFusion PSG3分析軟件進行處理?；颊呷胧中g(shù)室后常規(guī)監(jiān)護血壓、脈搏、血氧飽和度、呼吸頻率、五導(dǎo)聯(lián)心電圖，開放上肢靜脈通路后全憑靜脈麻醉誘導(dǎo)。術(shù)中靜吸復(fù)合麻醉維持。術(shù)畢患者蘇醒前使用電子鎮(zhèn)痛泵術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛：背景劑量2 mL/h，追加劑量2 mL每次，鎖定時間20 min，藥液總量100 mL。組1經(jīng)PCIA給與0.03 μg/(kg·h)舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；規(guī)格：1 mL:50 μg/支；批號：1160510）。組2通過PCIA給予0.04 μg/(kg·h)右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；規(guī)格：200 μg/支；批號：16071132）和0.025 μg/(kg·h)舒芬太尼進行鎮(zhèn)痛并維持48小時。疼痛管理小組術(shù)后常規(guī)日間巡視兩次，當(dāng)患者疼痛明顯時（VSA評分≥4），靜脈注射舒芬太尼5 μg并追加一次自控鎮(zhèn)痛。

1.5 觀察指標(biāo)術(shù)后第1、2天晚間的以下指標(biāo)：（1）AHI（睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)）；（2）呼吸暫停次數(shù)和時間；（3）低通氣次數(shù)和時間；（4）每小時氧減指數(shù)≥4%的次數(shù)；（5）平均SaO2、最低SaO2；（6）HR（心率）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分數(shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

2.2 兩組患者術(shù)后呼吸相關(guān)指標(biāo)比較見表2。

表2 兩組患者呼吸相關(guān)指標(biāo)比較（x±s）

3 討論

睡眠呼吸紊亂（SDB）是指在睡眠期間發(fā)生的一系列呼吸紊亂事件，輕者可為呼吸努力相關(guān)微覺醒，重者可出現(xiàn)低通氣狀態(tài)伴有血氧飽和度下降甚至呼吸暫停。危險因素包括：超重、年齡、性別、上氣道解剖異常、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征家族史、長期大量飲酒、吸煙等。多導(dǎo)睡眠圖（PSG）可持續(xù)同步記錄腦電圖、心電圖、眼電圖、肌電圖、呼吸活動、其它生理和軀體活動（如體溫、血壓、鼾聲、體位等）。PSG無創(chuàng)傷，無任何副作用，不損害被檢查者的健康?？赏椒治龌颊咚邥r發(fā)生的呼吸，心電紊亂，了解它們之間發(fā)生的因果關(guān)系。

最近研究表明，中重度的睡眠呼吸紊亂患者（AHI＞15次/小時）在50～70歲男性中達到17%，女性為9%[2]。手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生睡眠呼吸暫停的比例因手術(shù)類型而異。有研究提示，外科手術(shù)患者術(shù)前由PSG確診的睡眠呼吸紊亂的患者達7%～8%。在諸多超重和過度肥胖人群中，未經(jīng)診斷的SDB患者的比例可能被臨床醫(yī)生大大的低估了。SDB對麻醉醫(yī)生呼吸道管理提出了嚴(yán)峻的考驗。仰臥位時如果氣道完全阻塞，氣體不能進出肺部，就會出現(xiàn)呼吸暫停，造成體內(nèi)缺氧和二氧化碳潴留，甚至有術(shù)后死亡的病例報道。此外，SDB患者術(shù)后監(jiān)測時間更長，接受呼吸支持治療，入住ICU的概率更高，進而消耗更多的醫(yī)療資源，延長住院時間[3]。

右美托咪定（Dex）是一種高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，具有中樞性抗交感和抗焦慮作用，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，同時具有一定鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，對呼吸無明顯抑制。它的鎮(zhèn)靜催眠機制與其它鎮(zhèn)靜催眠藥不同，可產(chǎn)生自然非動眼睡眠，在一定劑量范圍內(nèi)，機體的喚醒功能仍然存在[4]。研究表明Dex鎮(zhèn)靜的同時對呼吸影響輕微[5]。臨床使用劑量下，該藥對pH、PaO2無明顯影響，PaCO2輕度增加，靜息通氣量輕度減少，表現(xiàn)為潮氣量降低而呼吸頻率幾無變化。只引起二氧化碳-呼吸反應(yīng)曲線的斜率輕微升高。在血漿濃度達到8 ng/mL時（臨床用量的5～10倍），仍能維持呼吸，這是其他的鎮(zhèn)靜藥物無法比擬的[6]。本研究中，兩種不同的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，對呼吸抑制輕微（Dex組更優(yōu)，雖然無統(tǒng)計學(xué)意義），晚間能提供更優(yōu)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，顯著節(jié)儉舒芬太尼的用量[組1為0.03 μg/(kg·h)舒芬太尼，組2為0.025 μg/(kg·h)]而減少惡心、嘔吐等副作用。

綜上所述，本研究認為右美托咪定和舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛可安全用于腹部腔鏡手術(shù)后，值得在圍術(shù)期推廣。

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[2]Peppard PE,Young T,Barnet JH,et al.Increased prevalence of sleep-disordered breathing in adults[J]. Am J Epidemiol,2013,177:1006-1014.

[3]ChungF,LiaoP,YegneswaranB,etal.Postoperative changes in sleep-disordered breathing and sleep architecture in patients with obstructive sleep apnea[J].Anesthesiology 2014,120:287-298.

[4]中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會.右美托咪定臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見(2013)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(35):1165-1167.

[5]楊艷芳.右美托咪定和咪達唑侖用于ICU患者鎮(zhèn)靜效果的系統(tǒng)評價[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2015,21(18):124-125.

[6]Ishibashi C,Hayashida M,Sugasawa Y,et al.Effects of dexmedetomidine on hemodynamics and respiration in intubated,spontaneouslybreathingpatientsafter endoscopic submucosal dissection for cervical esophageal or pharyngeal cancer[J].Journal of Anesthesia, 2016(4):628-636.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.19.044

2016年江西省萍鄉(xiāng)市指導(dǎo)性科技計劃（2016N003）

巫志國，E-mail：wypdlr@sina.com