常規(guī)生化和血液學(xué)檢驗(yàn)危急值復(fù)檢策略*

王華新，李云鳳，張淑華，張海濤，張吉奎，徐福海，高文育，楊亞軒，鄭福和，于水江

(黃驊開發(fā)區(qū)博愛醫(yī)院，河北黃驊 061100)

·專題筆談·

常規(guī)生化和血液學(xué)檢驗(yàn)危急值復(fù)檢策略*

王華新，李云鳳，張淑華，張海濤，張吉奎，徐福海，高文育，楊亞軒，鄭福和，于水江

(黃驊開發(fā)區(qū)博愛醫(yī)院，河北黃驊 061100)

分析檢驗(yàn)危急值差錯(cuò)來源，建議通過方法學(xué)評(píng)價(jià)、Delta檢驗(yàn)和機(jī)器學(xué)習(xí)等加以識(shí)別和消除；借鑒國(guó)內(nèi)外研究成果，常規(guī)生化和血液學(xué)檢驗(yàn)危急值在分析測(cè)量范圍或可報(bào)告范圍內(nèi)可直接報(bào)告，反之則需復(fù)檢；若為不合格標(biāo)本，條件允許下，應(yīng)重新采集標(biāo)本復(fù)檢；若條件不允許，應(yīng)復(fù)檢原標(biāo)本；在干擾因素?zé)o法消除時(shí)，應(yīng)依據(jù)干擾實(shí)驗(yàn)結(jié)果評(píng)估干擾效應(yīng)并加以說明。

危急值；分析前誤差；分析誤差；分析測(cè)量范圍(AMR)；復(fù)檢

危急值(critical value)指若臨床不及時(shí)干預(yù)，可能危及患者生命的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)值。危急值報(bào)告的準(zhǔn)確性和時(shí)效性直接關(guān)系到患者安全。復(fù)檢包含對(duì)同一標(biāo)本重復(fù)檢測(cè)和重新采集標(biāo)本后再測(cè)定兩層含義。復(fù)檢的目的是消除檢測(cè)的系統(tǒng)誤差，減少檢測(cè)的隨機(jī)誤差，降低危急值假陽(yáng)性率，避免給臨床醫(yī)生提供錯(cuò)誤信息而造成不良后果。盡管如此，復(fù)檢必然延誤報(bào)告時(shí)間，甚至有可能貽誤搶救和治療時(shí)機(jī)以致于危及患者生命。1999年，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所報(bào)告指出，美國(guó)每年近10萬人死于醫(yī)療差錯(cuò)[1]。該報(bào)告一經(jīng)發(fā)布便在全球引起軒然大波，醫(yī)療安全成為當(dāng)時(shí)熱門話題。美國(guó)病理學(xué)家學(xué)會(huì)(College of American Pathologists，CAP)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JACHO)均要求臨床實(shí)驗(yàn)室建立規(guī)范化的危急值報(bào)告制度[2-3]。我國(guó)《臨床檢驗(yàn)危急值規(guī)范化管理京冀專家共識(shí)》[4]對(duì)危急值管理提出了系統(tǒng)化管理要求，將危急值復(fù)測(cè)(檢)率作為一級(jí)質(zhì)量指標(biāo)來監(jiān)控整個(gè)危急值報(bào)告過程的準(zhǔn)確性和時(shí)效性，但對(duì)復(fù)檢率指標(biāo)的具體要求未提出明確要求。本文旨在探討如何應(yīng)對(duì)常規(guī)生化和血液學(xué)檢驗(yàn)危急值復(fù)檢問題，提出一些建議供同行討論。

1 危急值差錯(cuò)避免與識(shí)別

1.1 危急值差錯(cuò)來源 Plebani等[5]和Carraro等[6]統(tǒng)計(jì)了1996年和2006年臨床實(shí)驗(yàn)室差錯(cuò)變化情況：分析前、分析中和分析后差錯(cuò)所占比例分別為68.2%和61.0%、13.3%和15.0%、18.5%和23.1%，而總差錯(cuò)發(fā)生率由0.47%降低到0.30%。1996年分析前差錯(cuò)主要以患者姓名錯(cuò)誤、患者信息不準(zhǔn)確、醫(yī)囑丟失、申請(qǐng)檢驗(yàn)項(xiàng)目不恰當(dāng)、標(biāo)本采集管錯(cuò)誤、從輸液處抽血、標(biāo)本標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤等為主。近年來，醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(hospital information management system，HIS)電子醫(yī)囑及電子掃描碼等技術(shù)應(yīng)用，患者信息、標(biāo)本標(biāo)識(shí)、醫(yī)囑差錯(cuò)率大幅下降，誤差主要以標(biāo)本污染、標(biāo)本采集量不準(zhǔn)確、空試管、采集標(biāo)本容器錯(cuò)誤、數(shù)據(jù)傳送沖突、檢測(cè)項(xiàng)目申請(qǐng)錯(cuò)誤等為主。分析中差錯(cuò)未發(fā)生明顯改變，主要體現(xiàn)在儀器故障和方法學(xué)錯(cuò)誤，分析后差錯(cuò)主要表現(xiàn)為結(jié)果報(bào)告錯(cuò)誤、周轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)、與臨床溝通少等。

1.2 危急值差錯(cuò)的識(shí)別與消除

1.2.1 制定標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程并定期評(píng)價(jià)方法學(xué) 分析前階段是檢驗(yàn)全過程的開始，直接影響檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性，也影響檢驗(yàn)危急值的準(zhǔn)確性。分析前差錯(cuò)的預(yù)防至關(guān)重要，需要加強(qiáng)護(hù)理人員管理，規(guī)范標(biāo)本采集標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程并強(qiáng)化訓(xùn)練，促進(jìn)部門間合作協(xié)調(diào)關(guān)系[7]。調(diào)查表明分析中差錯(cuò)發(fā)生率在不斷減少[8]，分析中誤差主要表現(xiàn)在儀器故障、方法學(xué)特異性低、檢測(cè)操作不當(dāng)、樣本量少等方面。規(guī)范儀器維護(hù)和保養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程、熟練測(cè)試程序。依據(jù)美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)文件，驗(yàn)證包括特異性、靈敏度、準(zhǔn)確性、分析測(cè)量范圍(analytical measurement range，AMR)、可報(bào)告范圍(clinical reportable range，CRR)、干擾實(shí)驗(yàn)等，并將驗(yàn)證結(jié)果詳盡說明。參加室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決、糾正。

1.2.2 Delta檢驗(yàn)法 Delta檢驗(yàn)法即差值檢查法，是檢驗(yàn)分析前誤差或分析后誤差的敏感方法。Delta值是患者病情穩(wěn)定下連續(xù)檢測(cè)結(jié)果的差值，通過分析差值(delta difference)、差值百分?jǐn)?shù)(delta percent change)、差值變化率(rate difference)、差值百分?jǐn)?shù)變化率(rate percent change)等指標(biāo)，若Delta值超過預(yù)期，有可能是患者病情發(fā)生急劇變化、標(biāo)本錯(cuò)誤或檢測(cè)結(jié)果誤差[9]。Park等[10]在常規(guī)Delta檢驗(yàn)法基礎(chǔ)上加以改進(jìn)，用差值變化率/參考區(qū)間分布寬度(DD/RR)檢驗(yàn)27項(xiàng)常規(guī)臨床生化指標(biāo)，結(jié)果顯示該方法能更直觀、準(zhǔn)確地判定生物學(xué)變異，能很好地反映疾病變化，對(duì)誤差的檢出更加容易、準(zhǔn)確。

1.2.3 機(jī)器學(xué)習(xí) 美國(guó)Massachusetts總醫(yī)院的Baron博士開發(fā)出一種用于檢測(cè)分析前誤差的機(jī)器人。如將患者的血鉀、鈉、二氧化碳、陰離子間隙(AG)、血糖數(shù)據(jù)及臨床信息的歷史記錄作為機(jī)器學(xué)習(xí)的訓(xùn)練數(shù)據(jù)(training data)進(jìn)行機(jī)器學(xué)習(xí)(machine learning)，當(dāng)出現(xiàn)血糖危急值時(shí)，機(jī)器會(huì)通過決策樹(decision tree)識(shí)別出“真?zhèn)巍蔽＜敝礫11]。

2 危急值復(fù)檢策略

2.1 AMR內(nèi)危急值復(fù)檢策略 AMR是指患者樣本未經(jīng)稀釋、濃縮或其他預(yù)處理直接檢測(cè)所得到的可靠結(jié)果范圍。驗(yàn)證AMR時(shí)，應(yīng)參考《臨床檢驗(yàn)危急值規(guī)范化管理京冀專家共識(shí)》[4]中常規(guī)生化和血液學(xué)指標(biāo)分層界限范圍，見表1。AMR范圍至少應(yīng)超過危急值指標(biāo)下限中位數(shù)和上限中位數(shù)，在此范圍內(nèi)才能得到可靠結(jié)果。檢驗(yàn)指標(biāo)在不同的醫(yī)學(xué)決定水平具有不同的臨床意義。同樣，危急值界限反映了疾病的危重程度，需要采取不同的治療措施。如：PLT有上限和下限，PLT低于下限時(shí)，極易發(fā)生出血性疾病，而高于上限時(shí)，血小板極易發(fā)生凝集，導(dǎo)致血小板性栓塞及出血傾向；PT(凝血酶原時(shí)間)僅有上限，PT縮短見于高凝狀態(tài)或血栓性疾病，但其診斷意義不大， PT超過上限時(shí)，凝血機(jī)制遭到嚴(yán)重破壞，機(jī)體極易發(fā)生出血。

關(guān)于AMR范圍內(nèi)的檢驗(yàn)危急值是否復(fù)檢這一問題，多數(shù)學(xué)者和機(jī)構(gòu)認(rèn)為[12-15]，在確認(rèn)方法學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果符合要求的前提下，AMR范圍內(nèi)的危急值沒有復(fù)檢的必要性，復(fù)檢毫無意義，復(fù)檢非但不能提高檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性反而會(huì)延誤報(bào)告時(shí)間，甚至造成嚴(yán)重的不良事件(見表2)。

2.2 超出AMR的危急值復(fù)檢策略 極端危急值極有可能超出AMR下限和/或AMR上限，見表1。極端高值超過AMR上限時(shí)，可稀釋后復(fù)檢，若在CRR范圍內(nèi)，則可向臨床報(bào)告。如李云鳳等[16]驗(yàn)證WBC、PLT、Hb的AMR分別為(0.024～96.82)×109/L、(9.7～970)×109/L、12.5～251 g/L，WBC和PLT的 CRR上限分別為4 841×109/L和48 500×109/L。如表1所示，除Hb外，WBC、PLT極端高值均未超出CRR上限。如極端高值超出AMR低限時(shí)，Deetz等[17]和Niu等[14]建議復(fù)檢，若復(fù)檢結(jié)果一致(delta≤10%)，則可向臨床報(bào)告；若復(fù)檢結(jié)果不一致(delta>10%)，則需復(fù)檢3次，以減少隨機(jī)誤差，報(bào)告兩次相近結(jié)果的平均值，并要求檢驗(yàn)者與主管醫(yī)生溝通，說明復(fù)檢情況，要對(duì)報(bào)告結(jié)果解釋說明。

表1 “臨床檢驗(yàn)危急值規(guī)范化管理京冀專家共識(shí)”中推薦常規(guī)生化和血液學(xué)分層界限范圍

指標(biāo)下限中位數(shù)上限中位數(shù)極端低值極端高值WBC(×109/L)1.632.70.1185.0PLT(×109/L)1958011887Hb(g/L)442450260PT(s)-38.00-180.00APTT(s)-86.00-400.00K(mmol/L)2.716.361.3612.90Na(mmol/L)119.7165.088.8233.0Ca(mmol/L)1.433.580.057.85Glu(mmol/L)2.1425.280.01106.0

注：該表匯總了成人和兒童危急值分層界限，下限中位數(shù)取兩者最小值，上限中位數(shù)取兩者最大值。Glu，血糖；PLT，血小板；WBC，白細(xì)胞；APTT，活化部分凝血活酶時(shí)間；Hb，血紅蛋白；Ca，鈣。

表2 檢驗(yàn)危急值復(fù)檢必要性調(diào)查結(jié)果

注： HCFA,美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心。

2.3 危急值干擾因素處理原則 脂血、溶血、黃疸是最常見干擾因素，但肉眼判斷脂血、溶血和黃疸可信度較差，應(yīng)用自動(dòng)系統(tǒng)進(jìn)行定量或半定量檢查報(bào)告[18]。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)驗(yàn)證干擾實(shí)驗(yàn)。如標(biāo)本發(fā)生溶血、脂血、黃疸時(shí)，在條件和時(shí)間允許下，可重新采集標(biāo)本，若條件不允許而無法獲取新標(biāo)本時(shí)，則需要檢驗(yàn)者將干擾實(shí)驗(yàn)的驗(yàn)證情況與主管醫(yī)生溝通，對(duì)檢測(cè)指標(biāo)的依據(jù)干擾實(shí)驗(yàn)結(jié)果評(píng)估干擾效應(yīng)，對(duì)檢測(cè)結(jié)果的可靠性、準(zhǔn)確性作出說明。

綜上，檢驗(yàn)危急值復(fù)檢策略與流程，見圖1。

圖1 危急值復(fù)檢策略與流程

實(shí)驗(yàn)室應(yīng)定期對(duì)檢測(cè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)，只有符合要求時(shí)方可發(fā)出檢測(cè)報(bào)告。檢驗(yàn)人員需加強(qiáng)對(duì)異常結(jié)果的分析判斷能力，同時(shí)還要增強(qiáng)與臨床溝通能力[19]，當(dāng)出現(xiàn)檢驗(yàn)危急值時(shí)，可通過查看室內(nèi)質(zhì)控、Delta檢驗(yàn)或“機(jī)器人”等判斷識(shí)別“真?zhèn)巍蔽＜敝?。假危急值?yīng)重新采集標(biāo)本復(fù)檢，反之，則需審核標(biāo)本完整性、是否存在干擾因素。合格標(biāo)本測(cè)定結(jié)果在AMR或CRR范圍內(nèi)則可直接報(bào)告，超出AMR或CRR范圍時(shí)需復(fù)檢；若為不合格標(biāo)本，條件允許下，應(yīng)重新采集標(biāo)本復(fù)檢；若條件不允許，應(yīng)復(fù)檢原標(biāo)本，在干擾因素?zé)o法消除時(shí)，應(yīng)依據(jù)干擾試驗(yàn)結(jié)果評(píng)估干擾效應(yīng)并加以說明。

[1]IOM.To err is human[EB/OL].[2016-07-01].http://iom.edu.

[2]The Joint Commission. Accreditation program: laboratory, national patient safety goals (NPSG.02.03.01)[EB/OL]. (2010-07-12)[2016-07-01]. http://www.jointcommmission.org/Accessed.

[3]College of American Pathologists. Laboratory General Checklist[components GEN.41320, GEN.41330, and GEN.41340][EB/OL]. (2010-08-06)[2016-07-01]. www.cap.org.Accessed.

[4]北京市臨床檢驗(yàn)中心,北京市醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量控制和改進(jìn)中心,河北省臨床檢驗(yàn)中心,等.臨床檢驗(yàn)危急值規(guī)范化管理京冀專家共識(shí)[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2016,39(3):158-165.

[5]Plebani M, Carraro P. Mistakes in a stat laboratory: types and frequency[J].Clin Chem, 1997,43(8): 1348-1351.

[6]Carraro P, Plebani M. Errors in a stat laboratory:types and frequencies 10 years later[J]. Clin Chem, 2007, 53(7): 1338-1342.

[7]Hammerling JA. A reviw of medical errors in laboratory diagnostics and where we are today[J]. Lab medicine, 2012, 43(2): 41-43.

[8]Agarwal R. Quality-improvement measures as effective ways of preventing laboratory errors[J]. Lab medicine, 2014, 45(2): e80-e88.

[9]Lacher DA,Connelty DP. Rate and delta checks compared for selected chemistry tests[J]. Clin Chem,1988, 34(10):1966-1970.

[10]Park SH,Kim SY,Lee W,etal. New decision criteria for selecting delta check methods based on the ratio of the delta difference to the witdth of the reference range can be generally applicable for each clinical chemistry test item[J]. Ann Lab Med, 2012, 32(5): 345-354.

[11]Baron JM, Mermel CH, Lewandrowski KB,etal. Detection of preanalytic laboratory testing errors using a statistically guided protocol[J]. Am J Clin Pathol, 2012, 138(3):406-413.

[12]Chima HS, Ramarajan V, Bhansali D. Is it necessary to repeat critical values in the laboratory? [J]. Lab medicine, 2009, 40(8): 453-457.

[13]Toll AD, Liu JM, Gulati G,etal. Does routine repeat testing of critical values offer any advantage over single testing? [J]. Arch Pathol Lab Med, 2011, 135(4): 440-444.

[14]Niu AJ, Yan XX, Wang L,etal. Utility and necessity of repeat testing of critical values in the clinical chemistry laboratory[J]. PLoS One, 2013, 8(11): e80663.

[15]Lehman CM, Howanitz PJ, Souers R,etal. Utility of repeat testing of critical values:a Q-probes analysis of 86 clinical laboratories[J]. Arch Pathol Lab Med, 2014,138(6):788-792.

[16]李云鳳,張淑華,張海濤,等.應(yīng)用CLSI 6-A文件評(píng)價(jià)血液學(xué)危急值項(xiàng)目線性范圍[J].標(biāo)記免疫分析與臨床,2016,23(7):838-841.

[17]Deetz CO, Nolan DK, Scott MG. An examination of usefulness of repeat testing practices in a large hospital clinical chemistry laboratory[J]. Am J Pathol, 2012, 137: 20-25.

[18]Sumundic AM, Nikolac N, Ivankovic V,etal. Comparison of visual vs. automated detection of lipemic,icteric and hemolyzed specimens:can we rely on a human eye? [J].Clin Chem Lab Med, 2009, 47(11): 1361-1365.

[19]張葵.尿蛋白質(zhì)定性與定量結(jié)果矛盾的解釋及其引起的思考[J].臨床檢驗(yàn)雜志,2012,30(12):940-942.

(本文編輯：王海燕)

河北省衛(wèi)計(jì)委指令性課題(1120140226)。

王華新，1967年生，男，主任技師，大學(xué)本科，主要從事臨床實(shí)驗(yàn)室管理工作，E-mail：wanghuaxin004@163.com。

10.13602/j.cnki.jcls.2017.06.16

R446.1

A

2016-08-10)