腰大池引流在自發(fā)性小腦出血并破入腦室患者中的應(yīng)用

嚴(yán)欣江+戴偉民+余國峰

[摘要] 目的 探討腰大池引流在自發(fā)性小腦出血并破入腦室患者中的應(yīng)用效果。 方法 選取我院2010年1月～2016年3月收治的90例自發(fā)性小腦出血破入腦室患者進(jìn)行研究，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對照組，對照組采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療，研究組在此基礎(chǔ)上增加腰大池引流，治療結(jié)束后比較兩組患者近期、遠(yuǎn)期療效及感染情況。 結(jié)果 研究組近期療效優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Uc=2.035>u，P<0.05）。研究組遠(yuǎn)期療效優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Uc=2.014>u，P<0.05）。治療期間無嚴(yán)重感染病例發(fā)生，兩組患者共發(fā)生發(fā)熱癥狀者21例，其中研究組12例（26.67%），對照組9例（20.00%），經(jīng)腦脊液培養(yǎng)均證實(shí)為陰性，發(fā)熱癥狀發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.559，P>0.05）。 結(jié)論 在顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)的基礎(chǔ)上增加腰大池引流治療，可改善小腦出血并破入腦室治療效果，生存質(zhì)量較好。

[關(guān)鍵詞] 小腦出血；腰大池引流；顱內(nèi)血腫清除術(shù)；腦室

[中圖分類號] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）15-0046-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of lumbar cistern drainage in patients with cerebellar hemorrhage and broken into ventricle. Methods 90 cases of patients with cerebellar hemorrhage and broken into ventricle in our hospital from January 2010 to March 2016 were chosen to research，and were divided into research group and control group，control group were treated with minimally invasive surgery for intracranial hematoma，research group were treated withlumbar cistern drainage on the basis of control group，short-term efficacy， long-term efficacy and infection between two group were compared. Results Short-term efficacy of research group were better than that of control group，the difference was statistically significant （Uc=2.035>u，P<0.05）. Long-term efficacy of research group were better than that of control group，the difference was statistically significant （Uc=2.014>u，P<0.05）. No serious infection occurred during the treatment，23 cases of patients with fever symptoms occurred in two groups，12 cases in research group，9 cases in control group，and were confirmed to be negative by cerebrospinal fluid culture，there were no significant differences in fever symptoms between two group（χ2=0.559， P>0.05）. Conclusion Lumbar cistern drainage combined with minimally invasive surgery for intracranial hematoma could improve the clinical effects of patients with cerebellar hemorrhage and broken into ventricle，and with good life quality.

[Key words] Cerebellar hemorrhage； Lumbar cistern drainage； Intracranial hematoma evacuation； Ventricle

小腦解剖位置特殊，處于顱后窩內(nèi)，毗鄰腦干、第四腦室等重要結(jié)構(gòu)。小腦發(fā)生出血后使顱內(nèi)壓急劇增高，腦干受壓，進(jìn)而引起梗阻性腦積水。有研究指出，小腦出血嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生枕骨大孔疝，威脅患者生命[1]。自發(fā)性小腦出血病情兇險(xiǎn)，病情進(jìn)展極快，因此致殘率及致死率均處于較高水平[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，超過60%的自發(fā)性小腦出血患者合并破入腦室，導(dǎo)致立即深度昏迷及呼吸停止[3]。因此，對于符合手術(shù)指征的自發(fā)性小腦出血并破入腦室者應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)。近年來微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用已經(jīng)較好改善了自發(fā)性小腦出血并破入腦室的手術(shù)效果，我院在此基礎(chǔ)上增加了腰大池引流，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年1月～2016年3月收治的90例自發(fā)性小腦出血破入腦室患者進(jìn)行研究，（1）入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡45～75歲；③CT確診為自發(fā)性小腦出血；（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙；②合并嚴(yán)重臟器功能衰竭；③合并腦干反射及自主呼吸消失；隨機(jī)將其分為研究組與對照組。研究組患者45例，男29例，女16例，年齡45～73歲，平均（65.03±15.42）歲，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間2～35 h，平均（6.14±2.96） h，出血量10～30 mL，平均（15.18±8.84）mL，格拉斯哥昏迷評分（GCS）（5.93±2.64）分，其中淺昏迷11例，中昏迷11例，合并癥包括糖尿病21例，高血壓32例，頭顱CT提示小腦蚓部出血18例，小腦半球出血27例。對照組患者45例，男26例，女19例，年齡46～73歲，平均（65.11±15.35）歲，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間3～34 h，平均（6.09±2.86）h，出血量10～28 mL，平均（15.23±8.76） mL，GCS評分（5.87±2.69）分，其中淺昏迷12例，中昏迷10例，合并癥包括糖尿病23例，高血壓31例，頭顱CT提示小腦蚓部出血20例，小腦半球出血28例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)與腦室外引流治療。所有患者均常規(guī)消毒、備皮，采用2%利多卡因行局部麻醉。采用YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針行穿刺，其中17例患者為雙針穿刺：患者均取仰臥位，于中線旁2.5 cm與右側(cè)發(fā)際后2.5 cm交點(diǎn)處穿刺額角，適量釋放腦脊液降低顱內(nèi)壓。完畢后患者改取側(cè)臥位，患側(cè)在上，曲頸充分暴露枕后，標(biāo)記患側(cè)橫竇與后正中線走向，在橫竇下與中線旁2 cm交點(diǎn)處穿刺進(jìn)針，方向指向眉間，然后吸取血腫，盡量1次吸取50%以上血腫量。6 h后采用生理鹽水沖洗血腫腔，每天注射3次尿激酶液化血腫，并將其充分排出。術(shù)后2 d后復(fù)查頭顱CT，觀察血腫殘余量，根據(jù)實(shí)際情況決定繼續(xù)沖洗液化或拔針，原則上留針不超過6 d。以上操作均嚴(yán)格按照胡世林等編寫的《顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)規(guī)范化治療指南》[5]中的要求進(jìn)行。研究組在對照組基礎(chǔ)上采用腰大池引流治療，操作在術(shù)后1 d時(shí)進(jìn)行，患者均取左側(cè)臥位，穿刺點(diǎn)取于腰3與腰4椎間隙，常規(guī)消毒皮膚，鋪巾，采用破皮針破皮，然后采用硬膜外麻醉穿刺針實(shí)施穿刺，待腦脊液流出后拔出針芯并置入引流管，長度約15 cm，完畢后將穿刺針拔出，固定引流管，常規(guī)引流5～7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）近期療效：近期療效采用格拉斯哥預(yù)后評分[6]（Glasgow outcome scale，GOS）進(jìn)行評價(jià)，分為5個(gè)等級，優(yōu)：恢復(fù)良好恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；良：輕度殘疾但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；中：重度殘疾清醒、殘疾，日常生活需要照料；差：植物生存僅有最小反應(yīng)（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；死亡：患者死亡。評估在術(shù)后1個(gè)月時(shí)進(jìn)行。（2）遠(yuǎn)期療效：采用日常生活活動能力量表[7]（Activities of daily living，ADL）進(jìn)行評估，包括進(jìn)食，床椅轉(zhuǎn)移，修飾，進(jìn)出廁所，洗澡，平地行走，上、下樓梯，穿衣，大便控制，小便控制等10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分。95～100分為Ⅰ級，75～94為Ⅱ級，50～74為Ⅲ級，25～49為Ⅳ級，25以下為V級。（3）感染發(fā)生情況：記錄患者術(shù)后感染發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者近期療效比較

研究組近期療效優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Uc=2.035>u，P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較

排除1例死亡患者，其余患者均進(jìn)入遠(yuǎn)期療效評估隊(duì)列。研究組近期療效優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Uc=2.014>u，P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者感染情況比較

治療期間無嚴(yán)重感染病例發(fā)生，兩組患者共發(fā)生發(fā)熱癥狀者21例，其中研究組12例（26.67%），對照組9例（20.00%），經(jīng)腦脊液培養(yǎng)均證實(shí)為陰性，發(fā)熱癥狀發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.559，P>0.05）。

3 討論

自發(fā)性小腦出血發(fā)病率較高。有研究指出，非外傷性腦出血中約有10%的患者最終確診為自發(fā)性小腦出血[8]。自發(fā)性小腦出血患者中合并破入腦室的發(fā)病率也較高。顱內(nèi)動脈瘤、高血壓、腫瘤卒中及腦血管畸形等是自發(fā)性小腦出血破入腦室發(fā)生的主要原因[9，10]。后顱窩內(nèi)代償容積較小，出血形成的血腫可對兩側(cè)側(cè)孔、第四腦室、正中孔及導(dǎo)水管形成壓迫、堵塞，進(jìn)而引起急性腦室系統(tǒng)性梗阻。同時(shí)，小腦出血破入腦室后可引起腦室鑄型的發(fā)生，顱內(nèi)壓隨即迅速增高，進(jìn)而引起枕骨大孔疝甚至死亡的發(fā)生[11]。因此，積極的治療措施對小腦出血并破入腦室有著極為重要的意義。

后顱窩開顱、清除血腫以及去骨板減壓術(shù)是自發(fā)性小腦出血并破入腦室傳統(tǒng)常用的手術(shù)方法[12]。該方法在臨床廣泛應(yīng)用，療效確切。魏恒等[13]的研究指出，傳統(tǒng)的血腫清除術(shù)能夠有效清除血腫，引流及止血均較為徹底，因此減壓效果也較好。但需要指出的是，該術(shù)式是需要實(shí)施全身麻醉，對腦組織特別是功能區(qū)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率及病死率均較高[14]。卓杰等[15]的研究證實(shí)，傳統(tǒng)的顱內(nèi)血腫清除術(shù)病死率可達(dá)37.9%。微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)的應(yīng)用有效規(guī)避了以上缺點(diǎn)，且手術(shù)指征及患者年齡范圍均得到拓展。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比更為簡便迅速，同時(shí)減少了對腦組織的損傷，因此在保證療效的同時(shí)減少了術(shù)后并發(fā)癥[16]。但需要注意的是，有研究發(fā)現(xiàn)在發(fā)生腦室鑄型的患者中顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)的清除效果欠佳，術(shù)后恢復(fù)效果也不理想[17]。

腰大池引流最先應(yīng)用于腦脊液漏的治療[18]。腰大池引流減少腦脊液后有效緩解了對腦組織的持續(xù)性刺激，相應(yīng)的繼發(fā)損傷也可得到緩解。腰大池引流在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用效果已得到廣泛驗(yàn)證。國內(nèi)也有研究發(fā)現(xiàn)，腦室出血患者中采用腰大池引流治療能夠有效改善臨床癥狀[19]。在本次研究中，研究組患者近期及遠(yuǎn)期療效均較對照組患者好，表明在常規(guī)顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)治療基礎(chǔ)上采用腰大池引流有利于自發(fā)性小腦出血并破入腦室患者療效的改善。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，腰大池引流具有以下優(yōu)勢[20，21]：①引流量較大，引流量可高達(dá)200 mL；②成功率較高，且對患者造成的創(chuàng)傷??；③帶管時(shí)間較長，持續(xù)引流有利于盡可能地提升引流效果；④感染率低，有利于術(shù)后康復(fù)。加用腰大池引流后，腦脊液的排空不僅降低了對神經(jīng)組織的壓迫，也有利于控制感染，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)；⑤流速均勻、緩慢，且流速可控。通過顱內(nèi)壓監(jiān)測，隨時(shí)調(diào)整引流速度及引流管高度，對顱內(nèi)壓的控制較為有效，避免腦疝的發(fā)生。

本次研究中無嚴(yán)重感染病例發(fā)生，兩組患者共發(fā)生發(fā)熱癥狀者21例，其中研究組12例（26.67%），對照組9例（20.00%），經(jīng)腦脊液培養(yǎng)均證實(shí)為陰性，發(fā)熱癥狀發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該結(jié)果表明腰大池引流并未增加感染風(fēng)險(xiǎn)，安全性好。雖本組病例未發(fā)生腰大池相關(guān)性顱內(nèi)感染，但仍需指出，腰大池置管持續(xù)引流存在一定感染風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中無菌操作、術(shù)后合理的引流管護(hù)理非常重要，需高度重視。

綜上所述，腰大池引流具有操作簡便、創(chuàng)傷小、神經(jīng)恢復(fù)效果好等特點(diǎn)，在顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)的基礎(chǔ)上增加腰大池引流治療，可改善小腦出血并破入腦室治療效果，生存質(zhì)量較好。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 夏明武. 自發(fā)性小腦出血早期誤診21例分析[J]. 臨床誤診誤治， 2010， 23（3）：266-267.

[2] 張萬興，邵恩得，張靜軒，等. 開放式磁共振引導(dǎo)在自發(fā)性小腦出血治療中的應(yīng)用[J]. 河北醫(yī)藥，2016，38（13）：1992-1994.

[3] 任光輝，李曉良. 高血壓性小腦出血破入腦室41例的手術(shù)分析[J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17（2）：118-119.

[4] 吳遜. 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議紀(jì)要[J]. 卒中與神經(jīng)疾病，1997，11（6）：477-478.

[5] 胡長林. 顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除技術(shù)規(guī)范化治療指南[M].軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2006：87.

[6] 佚名. 格拉斯哥預(yù)后評分[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志， 2014，12（1）：57.

[7] 馮鋒，韓學(xué)青，陳建，等. 日常生活活動能力量表在癡呆篩查中的應(yīng)用[J]. 臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2004，14（4）：193-194.

[8] 張逵，張淵，范潤金，等. 高血壓性小腦出血的手術(shù)治療[J]. 國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2014，41（6）：510-513.

[9] 劉曉峰，金衛(wèi)篷，張建寧. 高血壓腦出血破入腦室患者血清皮質(zhì)醇水平變化及其與預(yù)后關(guān)系的研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2014，12（24）：2806-2809.

[10] 蔣福剛，熊青榮，王天易，等. 自發(fā)性小腦出血致急性枕骨大孔疝救治體會[J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志，2015，（8）：500-501.

[11] 費(fèi)邵陽，王春輝，孟繁凱，等. 腰大池持續(xù)引流治療老年丘腦出血破入腦室患者的療效[J]. 中國老年學(xué)，2014， 17（23）：6798-6799.

[12] 陳祖鵬，張昕，黃李法，等. 自發(fā)性小腦出血昏迷患者預(yù)后影響因素分析[J]. 浙江醫(yī)學(xué)，2015，37（22）：1816-1819.

[13] 魏恒，張華，張化明，等. 鉆孔引流術(shù)和開顱血腫清除術(shù)在小腦出血中的療效比較[J]. 中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，13（17）：40-41.

[14] 高寧，夏鷹，金虎，等. 立體定向鉆孔引流術(shù)治療自發(fā)高血壓小腦出血26例[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2016，27（9）：1509-1510.

[15] 卓杰，劉春生，楊玉山，等. 鉆孔引流術(shù)與去骨瓣減壓血腫清除術(shù)治療小腦出血的療效對比研究[J]. 中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2014，14（6）：535-539.

[16] 肖安兵，廖銳，梁忠，等. 不同手術(shù)治療自發(fā)性腦出血患者神經(jīng)功能變化及預(yù)后評估[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，15（14）：1404-1407.

[17] 郭繼鋒. 小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血的療效[J]. 中國農(nóng)村衛(wèi)生， 2015， 34（18）：72-73.

[18] 洪亞軍，錢志遠(yuǎn)，劉士海，等. 持續(xù)腰大池引流臨床應(yīng)用35例體會[J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16（9）：555-557.

[19] 鄭冀，張秀萍，張海英. 微創(chuàng)小骨窗血腫清除加腰大池引流術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效觀察[J]. 中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，12（2）：106-108.

[20] 章國軍，何民，杜杭根，等. 腰穿與腰大池引流結(jié)合鞘內(nèi)注射治療開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的臨床效果比較[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2014， 24（2）：444-446.

[21] 賈云飛，張玉杰，郭輝，等. 早期腰大池引流聯(lián)合激素治療創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血療效觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23（1）：63-65.