臂踝脈搏波傳導速度預(yù)測腹膜透析患者心血管事件的價值

蘇曉燕 丁 蘇 鄭偉平 李愛婷 梁 翔 謝應(yīng)業(yè) 黃 輝

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臂踝脈搏波傳導速度預(yù)測腹膜透析患者心血管事件的價值

蘇曉燕1丁 蘇1鄭偉平1李愛婷1梁 翔1謝應(yīng)業(yè)1黃 輝2

目的：評價臂踝脈搏波傳導速度(baPWV)對腹膜透析患者主要不良心血管事件(MACE)的預(yù)測價值。 方法：研究對象為終末期腎病行腹膜透析(PD)治療>3個月的患者103例，收集患者基礎(chǔ)資料、baPWV及各項實驗室指標，并對相關(guān)指標進行分析。 結(jié)果：隨訪期間發(fā)生MACE患者為MACE組29例，未發(fā)生MACE者(non-MACE組)74例。MACE組患者baPWV、缺血修飾白蛋白(IMA)水平、超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)較non-MACE組高，24h尿量、血漿白蛋白、總肌酐清除率(Ccr)、殘余腎小球濾過率(rGFR)較non-MACE組低。Logistics分析顯示baPWV是重要的心血管事件獨立危險因素，OR=1.03(95%CI 1.01，1.11)。baPWV預(yù)測腹膜透析患者MACE的曲線下面積(AUC)為 0.787(95%CI 0.695，0.862，Z=5.592，P<0.05)，最佳截值為1 714 cm/s，靈敏度68.97%，特異度84.93%。以最佳截值將患者分為兩組，正常baPWV組(baPWV<1 714 cm/s，71例)，高baPWV組(baPWV≥1 714 cm/s，32例)，Kaplan-Meier生存分析顯示兩組無心血管事件存活率存在統(tǒng)計學差異(P<0.000 1)，Log-rank檢驗卡方值為33.07。 結(jié)論：baPWV是腹膜透析患者發(fā)生主要不良心血管事件的良好預(yù)測指標。

腹膜透析 臂踝脈搏波傳導速度 動脈硬化 心血管事件

臂踝脈搏波傳導速度(baPWV)不僅是評價動脈硬化程度的經(jīng)典指標[1]，也是心血管疾病死亡的獨立預(yù)測因子[2]，被用于評估心血管疾病發(fā)生的風險，并廣泛應(yīng)用于監(jiān)測高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等人群的動脈硬化進程[3]。既往研究結(jié)果顯示心血管危險因素越多，baPWV 水平越高[4]。腹膜透析(PD)患者主要不良心血管事件發(fā)生率高[5]，有諸多傳統(tǒng)、非傳統(tǒng)的心血管危險因素。但baPWV被應(yīng)用于PD患者心血管疾病的預(yù)測鮮有報道，且預(yù)測的截值無統(tǒng)一的標準，本研究旨在評估baPWV對PD患者心血管事件的預(yù)測價值。

對象與方法

對象與分組 2009年1月至2013年12月在中山大學附屬東華醫(yī)院確診慢性腎臟病(CKD)5期并維持PD患者109例。

入選標準 以簡化MDRD公式估算的腎小球濾過率(eGFR)，根據(jù)K/DOQI指南[6]，GFR<15 ml/(min·1.73m2)定義為CKD 5期，規(guī)律PD治療≥3個月，6～10 L/d 1.5%、2.5%或4.25%葡萄糖透析液，透析液鈣濃度不限，日間留腹4～6h，夜間留腹10～12h；透析液均為百特公司生產(chǎn)。

排除標準 (1)3月內(nèi)曾患急性缺血性疾病如急性冠脈綜合癥、急性缺血性腦血管疾病、周圍血管閉塞、急性腸系膜缺血；(2)嚴重的肝臟衰竭或充血性心力衰竭[紐約心腦病學會(NYHA)分級心功能Ⅲ～Ⅳ級]；(3)3個月內(nèi)曾患腹膜炎；(4)血管炎急性期；(5)惡性腫瘤；(6)頑固性高血壓、低血壓(藥物治療效果差)；(7)不同意行相關(guān)檢查者。

本研究符合醫(yī)學倫理學標準，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有治療獲得患者或家屬的知情同意。

病史采集及實驗室指標 對符合入選標準的患者采集病史：患者一般情況、既往心血管病史、身高、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血壓、透析齡、用藥史、尿量等。實驗室指標：血液常規(guī)分析、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、甲狀旁腺激素(PTH)、超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)、缺血修飾白蛋白(IMA)、肌鈣蛋白T(cTnT)。入組者清晨空腹采血，立即送本院檢驗科，統(tǒng)一由本院檢驗科生化室副主任技師專人檢測。

ba-PWV的測量 使用日本歐姆龍科林公司的全自動動脈硬化檢測儀BP203RPE-II (VP-1000)，由專人操作。記錄患者性別、年齡、身高、體重后囑患者休息15 min，之后使用儀器進行測量ba-PWV。患者取標準仰臥位于檢查床上，在雙側(cè)踝關(guān)節(jié)和上臂肘關(guān)節(jié)處按照要求捆綁帶有體積描計和壓力感知傳感器的袖帶，檢測時同步記錄心音、心電、 四肢血壓和脈搏波信號，自動計算出baPWV。計算公式為：胸骨上切跡到腳踝的距離(La)=0.812 9×身高(cm)+12.328，胸骨上切跡到上臂的距離(Lb)=0.219 5×身高(cm)-2.073 4，臂踝之間的時間間隔 (ΔTba)為上臂波形的波峰和踝部波形波峰的時間間隔。計算兩側(cè) baPWV=(La-Lb)/ΔTba (cm/s)。最后取左右兩側(cè)baPWV的平均值進行統(tǒng)計分析。

透析充分性、腹膜轉(zhuǎn)運特性及殘余腎功能 由百特公司提供的PD Adquest 2.0軟件計算透析充分性(透析Kt/V、殘腎Kt/V、總Kt/V、透析Ccr、殘腎Ccr、總Ccr)；患者每3月行腹膜平衡實驗，計算D/PCr評估腹膜轉(zhuǎn)運特性。殘余腎功能以殘余腎小球濾過率(rGFR)表示[5]，公式為(由PD Adquest 2.0軟件計算)：

殘余腎小球濾過率(rGFR)=[(尿液尿素氮濃度/血清尿素氮濃度)×(24h尿量/1 000)×7]+[(尿液肌酐濃度/血清肌酐濃度)×(24h尿量/1 000)×7]/2

主要不良心血管事件的前瞻性隨訪 隨訪時間為24個月，研究終點為患者發(fā)生MACE或到研究截止日期。MACE包括心血管死亡、需住院治療的心肌梗死、急性心力衰竭、卒中[7]，經(jīng)臨床或?qū)嶒炇抑笜嘶蛴跋駥W證據(jù)確診，診斷由兩位醫(yī)師共同確定。隨訪期間發(fā)生MACE患者即為MACE組，未發(fā)生MACE者即為non-MACE組。

統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理。對計量資料數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布資料采用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)(P25，P75)表示，兩組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。用Logistic回歸分析建立MACE發(fā)生與baPWV及其他相關(guān)因素的回歸方程，得出影響MACE發(fā)生的獨立危險因素。先進行單因素Logistic回歸分析，變量引入水準設(shè)置為P<0.2，再采用前進法(基于最大似然估計)進行多因素Logistic回歸，篩選標準P<0.05。預(yù)測主要不良心血管事件的最佳baPWV截值利用受試者工作曲線(ROC)獲得，并獲取baPWV預(yù)測心血管事件的截斷值、曲線下面積，計算敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，采用MedCalc 15.2.2軟件處理。與baPWV相關(guān)的non-MACE存活率采用Kaplan-Meier分析，采用GraphPad Prism 6軟件處理。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

109例CAPD患者6例退出研究(3例改為血液透析，1例發(fā)生腹膜炎，2例拒絕檢查)，共103例患者完成研究。男性62例，女性41例，平均年齡46.27±12.43歲,透析齡為31.21±17.23個月。原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎58例，糖尿病腎病20例，高血壓良性腎小動脈硬化16例，尿酸性腎病4例，梗阻性腎病3例，狼瘡性腎炎2例。隨訪期間29例患者發(fā)生MACE(MACE組)，心血管死亡5例，需住院治療的心肌梗死4例、心力衰竭18例、卒中2例。未發(fā)生MACE患者即non-MACE組共74例。

兩組患者基本資料 MACE組29例，男17例，女12例，平均年齡47.09±13.18歲，透析齡為37.16±12.76個月，原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎13例，糖尿病腎病7例，高血壓腎小動脈硬化5例，尿酸性腎病1例，梗阻性腎病2例，狼瘡性腎炎1例。Non-MACE組74例，男44例，女30例，平均年齡45.98±13.88歲，透析齡為28.57±15.29個月，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎45例，糖尿病腎病13例，高血壓腎小動脈硬化11例，尿酸性腎病3例，梗阻性腎病1例，狼瘡性腎炎1例。MACE組患者baPWV、IMA水平、hsCRP較non-MACE組高，24h尿量、血漿白蛋白、總Ccr、rGFR較non-MACE組低，差異有統(tǒng)計學意義。兩組患者在心血管事件的傳統(tǒng)危險因素如年齡、性別、BMI、血壓、血糖、血脂等無統(tǒng)計學差異，兩組資料具有可比性。兩組患者基本資料比較見表1。

表1 兩組患者基本資料及臨床指標比較

CAPD患者心血管事件的影響因素分析 選擇CAPD患者MACE為因變量，以常見的傳統(tǒng)MACE危險因素及與PD相關(guān)的危險因素為自變量(包括性別、年齡、既往心血管事件病史、透析時間、24h尿量、baPWV、IMA、cTnT、hsCRP、心肌酶學指標、甲狀旁腺激素(PTH)、白細胞、血紅蛋白、鈣、磷、肌酐、尿酸、血糖、白蛋白、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、D/PCr、Kt/V、總Ccr、rGFR，先進行單因素Logistic回歸分析，變量引入水準設(shè)置為P<0.2；結(jié)果顯示年齡、收縮壓、舒張壓、baPWV、IMA、血紅蛋白、血糖、白蛋白、hsCRP、總Ccr 、Kt/V共11個因素有統(tǒng)計學意義，多因素logistic回歸采用前進法(基于偏最大似然估計)，通過多因素Logistic回歸分析篩選出影響CAPD患者MACE的獨立因素有3個(篩選標準P<0.05)：baPWV (OR=1.03 (95%CI 1.01，1.11))、IMA、hsCRP是心血管事件發(fā)生的獨立危險因素(表2)。

表2 腹膜透析患者心血管事件的影響因素Logistic回歸分析

baPWV對腹膜透析患者MACE的預(yù)測價值 baPWV曲線下面積(AUC)為0.787(95%CI 0.695，0.862)，Z=5.592，P<0.05，Youden指數(shù)為0.539，最佳截值為1 714 cm/s，靈敏度68.97%，特異度84.93%，陽性似然比4.58，陰性似然比0.37，陽性預(yù)測值0.64，陰性預(yù)測值0.88。

依據(jù)上述預(yù)測PD患者MACE的baPWV最佳截值，將患者分為兩組，正常baPWV組(baPWV<1 714 cm/s，71例)，至隨訪結(jié)束發(fā)生MACE 9例；高baPWV組(baPWV≥1 714 cm/s，32例)，至隨訪結(jié)束發(fā)生MACE 20例。Kaplan-Meier生存分析顯示兩組無心血管事件存活率存在統(tǒng)計學差異，Log-rank檢驗卡方值為33.07，P<0.000 1(圖1)。

圖1 與臂踝脈搏傳導速度(baPWV)相關(guān)的無心血管事件存活率的生存曲線

討 論

終末期腎病患者心血管事件的高發(fā)生率已經(jīng)成為國內(nèi)外學者關(guān)注的熱點，心血管事件的發(fā)生發(fā)展很大程度上與動脈硬化和動脈粥樣硬化有關(guān)，動脈硬化是很多因素共同作用的結(jié)果，如動脈粥樣硬化、血管鈣化及血管壁的膠原蛋白/彈性蛋白比例失調(diào)[8]。動脈壁是動脈硬化的始發(fā)部位，早期檢測動脈僵硬度可用于了解血管病變的程度，從而對心血管疾病嚴重程度進行危險分層，以便早期制定干預(yù)措施。baPWV是評價動脈硬化程度的經(jīng)典指標，2007年被“歐洲高血壓防治指南”收錄[9]，其大小能及時準確反映動脈擴張性和僵硬度，其值越大，表明動脈彈性越差，動脈硬化程度越重。

近年來，baPWV逐漸被應(yīng)用于腎臟病領(lǐng)域，越來越多的研究顯示baPWV是維持性血液透析患者心血管疾病的預(yù)測指標[10-11]，也可預(yù)示CKD患者腎功能的下降[12]和心血管疾病[13]。Kuang等[4]報道baPWV所代表的動脈硬化被證實為PD患者心血管死亡的獨立預(yù)測指標。我們前期的研究發(fā)現(xiàn)[15]，中青年非糖尿病腎病PD患者動脈硬化情況較普遍，發(fā)生率達45.35%(39/86)。本研究顯示MACE組患者baPWV較non-MACE組高(1 943.14±479.28 cm/svs1 542.81±325.18 cm/s，P<0.001)，且本研究logistics分析顯示baPWV為是重要的心血管事件獨立危險因素，OR=1.03 (95%CI 1.01，1.11)，表明發(fā)生心血管事件的PD患者動脈硬化的發(fā)生率明顯較高，動脈硬化與心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)。

雖然baPWV對心血管疾病的預(yù)測意義逐漸被認可，但是其預(yù)測價值卻沒有公認的最佳截值。Yoon等[13]報道baPWV預(yù)測eGFR<90 ml/(min·1.73m2)患者心血管事件的最佳截值為1 568 cm/s。本研究顯示baPWV對PD患者MACE的預(yù)測最佳截值為1 714 cm/s，曲線下面積為0.787(95%CI 0.695，0.862)，靈敏度68.97%，特異度84.93%。兩項研究顯示baPWV預(yù)測心血管事件的最佳截值不同，原因可能是兩組研究人群不同，我們研究人群為PD患者，動脈硬化發(fā)生率高，baPWV的平均值高，Yoon等[13]的研究人群為早期慢性腎臟病患者，動脈硬化發(fā)生率較低，baPWV的平均值為1 461.0±263.4 cm/s。

另一方面，為了進一步研究baPWV對PD患者心血管事件的預(yù)測價值，本研究發(fā)現(xiàn)高baPWV組PD患者MACE發(fā)生率(62.50%，20/32)較正常baPWV組PD患者明顯升高(12.68%，9/71)，并且生存分析顯示高baPWV組PD患者無心血管事件生存率明顯低于正常baPWV組患者(P<0.000 1)，log-rank檢驗卡方值為33.07，表明baPWV對PD患者主要不良心血管事件具有良好的預(yù)測價值。

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)PD患者MACE組患者除baPWV較non-MACE組高外，IMA水平、hsCRP也較non-MACE組高，與我們以往研究一致[16]。hsCRP是反映微炎癥狀態(tài)的敏感指標，我們發(fā)現(xiàn)hsCRP也是PD患者心血管事件重要的危險因素，OR值為1.05(1.01,1.10)，并且hsCRP是PD患者baPWV的重要影響因素[15]。IMA是氧化應(yīng)激的產(chǎn)物，是PD患者MACE良好的預(yù)測指標[16]，我們前期研究顯示[15]，PD患者ba-PWV與IMA水平呈正相關(guān)關(guān)系，但IMA水平與baPWV的關(guān)系的具體機制有待進一步研究。另外，baPWV與PD患者透析狀況，尤其是早期心功能狀態(tài)的指標(如血壓、心率、心胸比等)的相關(guān)性，以及baPWV聯(lián)合這些指標對PD患者心血管事件的預(yù)測價值尚有待進一步研究。

綜上所述，baPWV是評價動脈硬化的經(jīng)典的、精確的、可重復的指標。PD患者心血管事件的發(fā)生與動脈硬化關(guān)系密切，高baPWV的PD患者無心血管事件生存率明顯低于正常baPWV的PD患者，并且baPWV是PD患者發(fā)生主要不良心血管事件的獨立危險因素，其預(yù)測PD患者MACE的靈敏度、特異度較高，因此，我們認為baPWV可作為PD患者MACE的預(yù)測指標，臨床醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷動脈硬化，及時采取有效干預(yù)措施，對改善PD患者生存質(zhì)量和預(yù)后至關(guān)重要。

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(本文編輯 青 松)

Predictive value of brachial-ankle pulse wave velocity for cardiovascular events in peritoneal dialysis patients

SUXiaoyan1,DINGSu1,ZHENGWeiping1,LIAiting1,LIANGXiang1,XIEYingye1,HUANGHui2

1DepartmentofNephrology,DonghuaHospitalofSunYat-senUniversity,GuangdongDongguan523110,China2DepartmentofCardiology,SunYat-senMemorialHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou,510120,China

Objective：To evaluate the predictive value of brachial-ankle pulse wave velocity (baPWV) for major adverse cardiovascular events (MACE) in patients with peritoneal dialysis. Methodology：A total of one hundred three end stage renal (ESRD) patients with peritoneal dialysis over 3 months were enrolled into this study. Their baseline characteristics, baPWV and other laboratory measurements were collected and analyzed. According to the patients whether or not suffered from MACE, they were divided into two groups: MACE group (n=29) and non-MACE group (n=74). Results：The patients in MACE group had significantly higher baPWV(1 943±479 cm/svs1 542±325 cm/s,P<0.001), Ischemia modified albumin(IMA) levels and high sensitivity C-reactive protein (hs-CRP) and lower 24h urine volume, serum albumin, total creatinine clearance, residual GFR(rGFR). Multivariable logistic regression analysis results showed that baPWV, IMA and hs-CRP were independent risk factors for MACE. From ROC (receiver operating characteristic) curve analysis, the optimal cut-off of baPWV to predict MACE was 1 714 cm/s, with a sensitivity of 68.97% and a specificity of 84.93% [area under the curve, 0.787 (95% confidence interval, 0.695，0.862); Z=5.592，P<0.05.] Then, two groups were devided. 71 patients had normal baPWV (baPWV<1 714 cm/s) and were assigned the normal baPWV group, and the other 32 patients were assigned to high baPWV group (baPWV≥1 714 cm/s) . Survival analysis showed that there were significant difference between two groups in non-MACE survival(Log rank statistic χ2=33.07，P<0.001). Conclusion：BaPWV can be used as a predictor of peritoneal dialysis patients with MACE.

peritoneal dialysis brachial-ankle pulse wave velocity arteriosclerosis cardiovascular events

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2017.03.006

國家自然科學基金優(yōu)秀青年科學基金項目(81422011)；廣東省醫(yī)學科學技術(shù)研究基金面上項目(20161122099434)

1中山大學附屬東華醫(yī)院腎內(nèi)科(東莞,523110)，2中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院心內(nèi)科

? 2017年版權(quán)歸《腎臟病與透析腎移植雜志》編輯部所有

2016-11-21