針刺法用于人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展

王曉龍　王文波　張偉

[摘要] 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）近年來已經(jīng)廣泛應(yīng)用于骨科骨折患者中，TKA手術(shù)治療的目的是解除膝關(guān)節(jié)疼痛以及膝關(guān)節(jié)功能的重建，但部分患者術(shù)后仍存在異常疼痛現(xiàn)象。以往對(duì)于TKA鎮(zhèn)痛多采取多模式鎮(zhèn)痛，如靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛、連續(xù)外周股神經(jīng)阻滯，但均各具有一定的缺點(diǎn)。近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)，針刺鎮(zhèn)痛在國內(nèi)及國際上治療TKA術(shù)后疼痛正逐漸得到廣泛重視與認(rèn)可，并取得了較好的效果。針刺及其相關(guān)技術(shù)作為臨床手術(shù)鎮(zhèn)痛的一種輔助治療手段，在緩解患者術(shù)后疼痛中發(fā)揮了重要作用。本文從TKA術(shù)后疼痛發(fā)生的原因、TKA圍術(shù)期常用的傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法及針刺鎮(zhèn)痛的作用機(jī)制、針刺鎮(zhèn)痛用于TKA術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果方面進(jìn)行總結(jié)分析，旨在為臨床開展新的鎮(zhèn)痛方案提供參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；術(shù)后疼痛；針刺；鎮(zhèn)痛

[中圖分類號(hào)] R687.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）05（c）-0059-04

[Abstract] In recent years， the total knee arthroplasty （TKA） has been widely used in patients with fracture in the Department of Orthopedics， the purpose of TKA is relieving pain of knee joint and reconstruction of knee joint function， but some patients still have abnormal pain after operation. In the past， multimodal analgesia， such as intravenous analgesia， epidural analgesia and continuous peripheral nerve block， is used for TAK analgesia， but all of them have certain disadvantages. In recent years， clinical studies have found that acupuncture analgesia in the treatment of postoperative pain of TKA in both domestic and international is gradually getting wide attention and recognition， and it has achieved good effects. As an adjuvant therapy of clinical surgery analgesia， acupuncture and related technologies play an important role in relieving the postoperative pain of patients. This paper summarizes the cause of postoperative pain of TKA， common traditional analgesic methods during perioperative TKA and its mechanism of acupuncture analgesia， the analgesic effect of acupuncture analgesia for postoperative TKA， aimed at providing reference for performing a new analgesic program in clinic.

[Key words] Total knee arthroplasty； Postoperative pain； Acupuncture； Analgesia

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是骨科常見的手術(shù)方法之一，TKA成功的金標(biāo)準(zhǔn)是患者解除膝關(guān)節(jié)疼痛以及膝關(guān)節(jié)功能的重建[1]。但大部分TKA患者術(shù)后存在疼痛現(xiàn)象，僅可以影響患者的早期康復(fù)，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想，還會(huì)增加患者術(shù)后的并發(fā)癥。因此，TKA術(shù)后的鎮(zhèn)痛問題成為臨床研究的熱點(diǎn)。近年來隨著臨床各種鎮(zhèn)痛方案的逐漸增多，出現(xiàn)多模式鎮(zhèn)痛和超前鎮(zhèn)痛等多種鎮(zhèn)痛方法和鎮(zhèn)痛理念[2-5]。對(duì)于TAK鎮(zhèn)痛采取多模式鎮(zhèn)痛主要包括以下幾種。①超前鎮(zhèn)痛理念：術(shù)前給予鎮(zhèn)痛藥物，以非甾體抗炎藥（NSAIDs）為代表[6]。②新型長效鎮(zhèn)痛藥物：以帕瑞昔布為代表新型長效鎮(zhèn)痛藥物。③周圍神經(jīng)阻滯：通過超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯[7]。④局部浸潤阻滯麻醉（術(shù)中關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛藥物），但其各具優(yōu)缺點(diǎn)[8]。針刺鎮(zhèn)痛是經(jīng)典針灸療法最重要的功效之一，近年來針刺鎮(zhèn)痛在國內(nèi)及國際上治療TKA術(shù)后疼痛正逐漸得到廣泛重視與認(rèn)可。本文從TKA術(shù)后疼痛發(fā)生的原因、TKA圍術(shù)期常用的傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法及針刺鎮(zhèn)痛的作用機(jī)制、針刺鎮(zhèn)痛用于TKA術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果方面進(jìn)行總結(jié)分析并綜述如下：

1 TKA術(shù)后疼痛的原因

TKA術(shù)后疼痛的原因主要包括關(guān)節(jié)外與關(guān)節(jié)內(nèi)兩方面。關(guān)節(jié)內(nèi)的原因主要有感染、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、對(duì)線不良、膝關(guān)節(jié)粘連或僵硬、關(guān)節(jié)線異常、伸膝裝置問題、假體松動(dòng)、假體周圍骨折等[9]。另外，術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物時(shí)間過短、甚至未進(jìn)行鎮(zhèn)痛也易導(dǎo)致出現(xiàn)疼痛。有研究發(fā)現(xiàn)，不同的手術(shù)切口也會(huì)影響患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛[10]。近年來，TKA術(shù)后周圍軟組織及膝關(guān)節(jié)周圍韌帶的穩(wěn)定及平衡也與疼痛的發(fā)生密切相關(guān)，軟組織平衡處理不好會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外翻或內(nèi)翻畸形，假體松動(dòng)甚至手術(shù)失敗等[11]。另外，假體選擇不當(dāng)也是引起TKA患者術(shù)后疼痛的重要因素之一，若假體過大，將刺激關(guān)節(jié)囊和周圍韌帶，引起疼痛和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[12]。另外，TKA術(shù)前伴有神經(jīng)源性病變?nèi)缪倒塥M窄、腰神經(jīng)根病變、神經(jīng)瘤及血管性跛行、股四頭肌肌腱炎等疾病，也易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛[13]。

2 TKA圍術(shù)期常用的傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法

目前臨床針對(duì)TKA圍術(shù)期有多種鎮(zhèn)痛方法，主要分為超前鎮(zhèn)痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛。超前鎮(zhèn)痛有硬膜外、靜脈、關(guān)節(jié)內(nèi)和口服給藥等。術(shù)后鎮(zhèn)痛包括自行控制的靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛、外周神經(jīng)阻滯關(guān)節(jié)局部鎮(zhèn)痛、冷療鎮(zhèn)痛等。此外還有中醫(yī)中藥、針灸、推拿等鎮(zhèn)痛方法，但每種鎮(zhèn)痛方法均各具優(yōu)缺點(diǎn)[14-16]。其中，靜脈鎮(zhèn)痛操作較簡單，通過靜脈途徑給藥即可達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果。嗎啡等阿片類藥物為靜脈自控鎮(zhèn)痛常用藥物之一，但惡心、嘔吐、嗜睡、胃腸功能抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率較高，鎮(zhèn)痛效果不甚理想[17]。硬膜外鎮(zhèn)痛可以在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后實(shí)施，且可以減少住院時(shí)間，降低術(shù)后深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，但有研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外鎮(zhèn)痛可導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)低血壓、尿潴留、硬膜外血腫、感染及不可逆的神經(jīng)損害、套管針移位及低血壓等不良反應(yīng)。李永龍等[18]比較了TKA術(shù)后持續(xù)股神經(jīng)阻滯和持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后2 d內(nèi)兩組的VAS評(píng)分無明顯差異，但硬膜外組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率高。Choi等[19]研究證實(shí)，該法對(duì)TKA術(shù)后靜息痛的效果更佳。近年來連續(xù)外周股神經(jīng)阻滯應(yīng)用較廣泛，該麻醉方法無需輔助阿片類藥物，能滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛的需要，但麻醉劑的用量較大，有導(dǎo)致局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)[20]。蘭飛等[21]將60例單側(cè)TKA的老年肥胖患者隨機(jī)分為股神經(jīng)阻滯組（FA）和自控硬膜外鎮(zhèn)痛組（EA），結(jié)果顯示，F(xiàn)A組患者術(shù)后24 h和48 h肌力評(píng)分明顯高于EA組；FA組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于EA組，進(jìn)一步證實(shí)連續(xù)股神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，不良反應(yīng)少，是老年肥胖患者TKA術(shù)后較理想的鎮(zhèn)痛方法。趙晶等[22]將42例行單側(cè)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)用連續(xù)坐骨神經(jīng)及股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛（CSFNB）與靜脈鎮(zhèn)痛（CIA），結(jié)果顯示，CIA組患者的RVAS和PVAS評(píng)分術(shù)后24 h和48 h分別高于CSFNB，CIA組惡心嘔吐、尿潴留、頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯高于CSFNB組。冷凍療法是指在TKA術(shù)后膝周使用冰袋連續(xù)冰敷72 h。孫衛(wèi)平等[23]在膝關(guān)節(jié)置換后應(yīng)用亞低溫冷敷技術(shù)，可有效減輕肢體腫脹及疼痛，減少患者對(duì)鎮(zhèn)靜止痛劑的依賴性。

3 針刺鎮(zhèn)痛在TKA術(shù)后疼痛治療中的應(yīng)用

3.1 針刺鎮(zhèn)痛的作用機(jī)制

針刺鎮(zhèn)痛是機(jī)體內(nèi)發(fā)生的一個(gè)從外周到中樞各級(jí)水平，涉及神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌多因素相互作用的整合過程，其機(jī)制將隨著細(xì)胞水平及基因水平研究的深入而不斷完善，理論研究成果的臨床應(yīng)用將更具實(shí)際意義[24]。筆者對(duì)復(fù)雜、多樣的針刺鎮(zhèn)痛機(jī)制進(jìn)行總結(jié)，旨在為深入研究針刺鎮(zhèn)痛機(jī)制提供思路和方法。

3.1.1 神經(jīng)機(jī)制 主要從神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)化學(xué)、神經(jīng)解剖學(xué)方面進(jìn)行探討。①神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制：是由中國現(xiàn)代針刺鎮(zhèn)痛研究史上第1例行自身人體試驗(yàn)的張香桐院士為代表證實(shí)的，其基本神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制可能是“兩種感覺相互作用”學(xué)說進(jìn)一步提升為“以痛制痛”學(xué)說。②神經(jīng)化學(xué)機(jī)制：韓濟(jì)生院士發(fā)現(xiàn)針刺可引起內(nèi)源性阿片肽等中樞性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)，證實(shí)針刺鎮(zhèn)痛有著不容置疑的神經(jīng)化學(xué)基礎(chǔ)[25]。③神經(jīng)解剖學(xué)機(jī)制：針刺鎮(zhèn)痛涉及整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)，并與神經(jīng)體液、神經(jīng)介質(zhì)關(guān)系密切。脊髓、腦干、丘腦、邊緣系統(tǒng)及其核團(tuán)、大腦皮層均參與其中，神經(jīng)通路完整是針刺鎮(zhèn)痛神經(jīng)解剖學(xué)機(jī)制的核心內(nèi)容[26]。張吉等[27]研究證實(shí)針刺鎮(zhèn)痛涉及整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)，包括脊髓、腦干、丘腦部分、邊緣系統(tǒng)及其核團(tuán)、大腦皮層等各自發(fā)揮各自的作用。季慶潔等[28]研究發(fā)現(xiàn)，脊髓是針刺信號(hào)和傷害信號(hào)的初級(jí)整合中樞。

3.1.2 非神經(jīng)機(jī)制 ①結(jié)締組織機(jī)制：結(jié)締組織與穴位、經(jīng)絡(luò)、針感關(guān)系密切。針刺時(shí)針體作用于結(jié)締組織，通過聯(lián)軸效應(yīng)、換能、壓電、反壓電效應(yīng)等將針刺的機(jī)械信息轉(zhuǎn)為生物電流傳遞到所聯(lián)系的位置而產(chǎn)生快速、強(qiáng)大的針刺效應(yīng)，使針刺調(diào)動(dòng)、激發(fā)人體結(jié)締組織強(qiáng)大的抗病、修復(fù)、整序功能而進(jìn)行鎮(zhèn)痛即為針刺鎮(zhèn)痛的結(jié)締組織機(jī)制。②局部生化改變[29]。Usichenkot等[30]研究發(fā)現(xiàn)，針刺過程中，機(jī)體通過釋放腺苷局部作用于肌組織的腺苷A1受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。③另外，針刺鎮(zhèn)痛在作用過程中涉及許多遞質(zhì)，其中除了神經(jīng)遞質(zhì)以外，還有些氨基酸、蛋白質(zhì)和游離鈣離子參與。姚凱等[31]通過大鼠痛閾的變化，觀察外源性升高中腦中央灰質(zhì)部位游離的Ca2+濃度對(duì)針刺效應(yīng)的影響，結(jié)果顯示，疼痛刺激使大鼠中腦中央灰質(zhì)（PAG）部位神經(jīng)元內(nèi)游離的Ca2+濃度顯著升高，而針刺能明顯降低Ca2+濃度，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。賈東林等[25]經(jīng)過30余年的潛心研究發(fā)，針刺確實(shí)引起人體內(nèi)腦啡肽、內(nèi)啡肽、強(qiáng)啡肽的含量升高，從而起到鎮(zhèn)痛效果。

3.2 針刺鎮(zhèn)痛用于TKA術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果

TKA術(shù)后患者經(jīng)脈受損，瘀血痰濁停留在膝關(guān)節(jié)局部，致膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，因此術(shù)后屬于“筋痹”的范疇。關(guān)柳青[32]將70例單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者分為兩組，分別采用針灸治療和非針灸治療，結(jié)果顯示，針刺治療通過刺激經(jīng)絡(luò)麻穴從而明顯減輕TKA患者的術(shù)后疼痛。朱俊騰[33]將32例行TKA術(shù)后的重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎分為電針組、對(duì)照組，對(duì)照組無特殊治療，電針由同一個(gè)專業(yè)的針灸科醫(yī)師使用同一品牌針灸針、電針儀，選取同一組穴位操作，結(jié)果顯示，電針組術(shù)后VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，證明電針治療能夠明顯降低膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后早期疼痛程度。藍(lán)興文[34]將40例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行單側(cè)TKA患者分為電針鎮(zhèn)痛組和對(duì)照組，兩組均采用常規(guī)自控硬膜外鎮(zhèn)痛及后續(xù)止痛藥物治療，其中觀察組在術(shù)肢取穴血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉進(jìn)行針刺，術(shù)后觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，最終鎮(zhèn)痛藥物使用量少于對(duì)照組，進(jìn)一步提示針刺鎮(zhèn)痛能顯著緩解TKA術(shù)后疼痛，且減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量及不良反應(yīng)。馬川[35]將60例因重度膝骨關(guān)節(jié)炎擇期行單側(cè)人工TKA患者隨機(jī)分成電針組和空白對(duì)照組進(jìn)行臨床對(duì)照研究，結(jié)果顯示，電針組能有效減輕全膝關(guān)節(jié)置術(shù)患者術(shù)后疼痛，對(duì)于緩解患者TKA術(shù)后疼痛起到一定積極的作用。李立文等[36-37]研究提示，針?biāo)幗Y(jié)合的鎮(zhèn)痛效果對(duì)于緩解人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛有明顯的療效。近年來，越來越多的臨床證據(jù)也證實(shí)了上述觀點(diǎn)，針刺鎮(zhèn)痛能在獲得最大鎮(zhèn)痛效果的前提下減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的劑量，并減少呼吸抑制、惡心嘔吐及便秘等副作用，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。寇俊梓[38]選用太沖、申脈、太溪、豐隆穴進(jìn)行針刺，并與術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛方法進(jìn)行比較，結(jié)果顯示針刺組患者在疼痛評(píng)分方面顯著優(yōu)于常規(guī)鎮(zhèn)痛組，說明針刺對(duì)TKA患者術(shù)后的疼痛具有顯著的改善作用。李陽波等[39]實(shí)驗(yàn)研究顯示，治療組應(yīng)用針刺鎮(zhèn)痛的各時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組，且針刺加強(qiáng)了鎮(zhèn)痛療效，減少了鎮(zhèn)痛藥物的用量和次數(shù)。

4 總結(jié)

近年來，越來越多的臨床證據(jù)證實(shí)，針刺鎮(zhèn)痛能在獲得最大鎮(zhèn)痛效果的前提下，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量，從而減小這些藥物引起的呼吸抑制、惡心嘔吐及便秘等副作用，有利于患者的術(shù)后康復(fù)[40]。針刺鎮(zhèn)痛作為一種非藥物輔助鎮(zhèn)痛療法用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛取得了較好的療效，Usichenkot等[30]的研究也證實(shí)了針刺具有較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。采用針刺鎮(zhèn)痛治療TKA術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛能夠有效改善TKA術(shù)后患者的疼痛，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純傳統(tǒng)多模式的鎮(zhèn)痛效果[41]。本研究通過探討針刺鎮(zhèn)痛的機(jī)制及在TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛中等的應(yīng)用情況，提示針刺鎮(zhèn)痛用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛具有較好的作用。隨著針刺鎮(zhèn)痛機(jī)制等基礎(chǔ)理論研究的不斷深入，針刺鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用前景將更加廣闊。

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（收稿日期：2017-02-18 本文編輯：張瑜杰）